摘  要：張士卿教授應(yīng)用取淵湯治療小兒鼻淵，認(rèn)為小兒鼻淵的發(fā)病以膽經(jīng)郁熱較為多見。取淵湯具有清瀉膽熱、清宣肺竅之功，隨癥加減，收效頗豐。附病案二例以資印證。

    鼻淵又稱腦漏，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急慢性鼻竇炎。由于小兒臟腑嬌嫩，行氣未充，其鼻竇開口較大，鼻腔及鼻竇粘膜較嫩弱，御邪功能差，易于感受外邪，一旦傷風(fēng)感冒，極易引發(fā)鼻塞流涕等鼻部疾患。同時(shí)小兒一些常見傳染病如麻疹、白喉、丹痧、百日咳等也易伴發(fā)鼻淵。因此鼻淵在小兒中發(fā)病率較高，癥狀亦常較成人為重。

    小兒鼻淵的發(fā)病機(jī)理主要有外感風(fēng)寒、風(fēng)熱，膽經(jīng)郁熱，肺氣虛寒三個(gè)方面，而膽經(jīng)郁熱所致鼻淵為臨床所常見。又因膽木最惡風(fēng)邪，外感風(fēng)寒、風(fēng)熱，表邪不解，入于膽中，亦會(huì)郁而成熱。故張教授認(rèn)為，無論是膽經(jīng)素有郁熱，還是外感所致熱郁肝膽，皆可應(yīng)用清泄膽熱、宣通鼻竅之法。

    取淵湯出自清代醫(yī)家陳士鐸所著《辨證奇聞》，由辛夷、當(dāng)歸、柴胡、貝母、梔子、玄參六味藥組成。書中曰：“膽屬陽，頭亦陽。膽熱不能久藏，必移熱上走于頭。腦在頭中，頭無藏?zé)嶂?，遇穴即入，尋竅而出，乃順趨于鼻。蓋辛夷最入膽，引當(dāng)歸補(bǔ)腦氣，引玄參泄腦火，加柴、梔舒膽中郁熱，膽不助火，自受補(bǔ)益矣！”張教授認(rèn)為，宣通肺竅是治療鼻淵的關(guān)鍵，故用有辛溫發(fā)散之功的辛夷，因其走氣而入肺，輕清上行，宣通鼻竅，為治鼻淵之圣藥；玄參甘苦而寒，善瀉無根浮游之火；柴胡、梔子清瀉肝膽實(shí)火；貝母入肺，苦瀉甘潤，善清郁結(jié)之火。諸藥之中，當(dāng)歸用法最巧，原方取其補(bǔ)益腦氣之意，且用量較重。張教授在治療小兒鼻淵時(shí)，亦將當(dāng)歸用至20  g?！妒?jì)總錄》謂：“腦為髓海，藏而不瀉，膽移熱于腦，而藏者瀉矣。故腦液下滲于鼻，甚證濁涕下不已，若水之有淵源也。”所以張教授認(rèn)為，鼻淵可致腦液盡出，不大補(bǔ)則腦氣不生，又因腦液直流，髓不化精，精少，不能分布大腸而干燥，故大用當(dāng)歸既有補(bǔ)腦添精之功，又有滋潤腸燥之益，相得益彰。全方清宣補(bǔ)瀉并用，而使膽火消而腦氣盛，濁涕止而鼻竅通。據(jù)此，張教授將本方應(yīng)用于鼻淵臨床可見鼻塞嚴(yán)重，流涕色黃綠，或帶血跡，質(zhì)稠氣味濃重，舌紅苔黃，并伴有煩躁易怒，頭暈口苦者。

    張教授用此方極為靈活，每據(jù)其癥，參以他藥，得心應(yīng)手，桴鼓相應(yīng)。如肝膽濕熱重者，合用龍膽瀉肝湯以清瀉肝膽，利濕開竅；鼻涕黃濁量多加藿香、佩蘭、魚腥草芳香化濁，清熱止涕；鼻塞不通加細(xì)辛、蒼耳子上行腦巔，疏散宣通；前額頭痛或眉棱骨痛加白芷、葛根、川芎芳香上達(dá)，活血止痛；大便干結(jié)加生大黃瀉下通便。

    張教授以取淵湯為基本方治療小兒鼻淵，臨床收效顯著，現(xiàn)舉驗(yàn)案兩例，以見一斑：

    病案1：丁某，女，11歲，2002年10月28日以鼻流濁涕1周為主訴就診。1周前該患兒因感冒引起鼻流清涕，后轉(zhuǎn)為濁涕，曾在某醫(yī)院就診，診斷為“急性鼻竇炎”，給予西藥外用滴鼻未見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)見鼻流濁涕，粘稠而味臭，伴頭暈、頭痛、口苦、舌紅、苔黃。證屬外感風(fēng)邪入里化熱所致。膽經(jīng)郁熱，治以清瀉肝膽，宣透鼻竅，并佐散風(fēng)止痛為法。處方：柴胡15  g、玄參20  g、當(dāng)歸20  g、貝母10  g、梔子10  g、薄荷6  g、辛夷10  g、蒼耳子10  g、荊芥6  g、羌活6  g、黃芩10  g、蔓荊子10  g、川芎10  g、甘草3  g。6劑水煎服，2劑后頭痛頭暈及口苦消失，4劑后涕少臭味輕，5劑后偶有流涕，色白夾黃，6劑后涕消痊愈。

    病案2：李某，男，3歲，2002年11月3日就診。大便干結(jié)、鼻塞、流濁涕數(shù)日，涕中有血絲，煩躁喜哭，鼻粘膜紅赤腫脹，舌紅、苔黃。證屬膽經(jīng)熱盛，上移于腦，肺失清肅，鼻竅不通。治以清肺瀉膽、通竅止涕。處方：柴胡10  g、當(dāng)歸15  g、玄參15  g、貝母10  g、梔子6  g、膽南星6  g、辛夷10  g、蒼耳子10  g、生石膏15  g、黃芩10  g、藿香6  g、薄荷6  g、茜草10  g、炙甘草3  g。6劑水煎服，2劑后涕中無血絲，3劑后涕減，4劑后鼻粘膜紅腫消，6劑后鼻腔通暢涕消痊愈。

    按語：《素問·氣厥論》：“膽移熱于腦，則辛安頁鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也。”此后歷代醫(yī)家均宗此看法，認(rèn)為膽經(jīng)郁熱，郁久化火，上犯于鼻，蒸灼頭腦，遂成鼻淵。兒童生理發(fā)育及鼻腔解剖結(jié)構(gòu)有其特殊之處，使小兒鼻腔較成人更易受外邪侵襲，加之小兒為純陽之體，外感之邪，極易從陽化熱而入里，所以膽經(jīng)郁熱在小兒鼻淵中較為多見。病案1因?yàn)楦忻耙l(fā)，伴有頭暈頭痛，乃系外邪遏阻，經(jīng)脈不通，故于取淵湯方加荊芥、羌活、蔓荊子諸藥散風(fēng)止痛；病案2涕中有血絲，煩躁喜哭，鼻粘膜紅赤腫脹，顯系熱盛上壅，膽肺不清，故加生石膏、黃芩以清肺瀉膽，通竅止涕?？梢?，取淵湯具有清瀉膽熱、清宣肺竅之功，其組方精巧，藥效卓著，隨證加減，每能應(yīng)手。