冠心病血瘀證診斷標準研究意義重大

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 史大卓
 
制訂符合循證醫(yī)學理念的冠心病血瘀證診斷標準，對進一步深化冠心病血瘀證的研究，提高臨床療效，意義重大。

我們采用病證結合研究模式，通過系統(tǒng)評價方法總結古今文獻，采用德爾菲法完成專家咨詢，按照橫斷面研究設計進行臨床觀察，最終制定出包含癥狀、體征、實驗室指標綜合評定的冠心病血瘀證病證結合的診斷標準（草案）。該標準重視宏觀指標，研究證據多，適合臨床推廣應用。

其中，主要指標包括：胸痛位置固定，舌質色紫或暗，舌有瘀斑瘀點；冠脈CTA或冠脈造影顯示任何一支血管明顯狹窄，超聲顯示心臟或血管內有附壁血栓。

次要指標包括：胸痛夜間加重，口唇或齒齦色暗，舌下脈絡粗脹或曲張，或色青紫、紫紅、絳紫、紫黑，脈澀，造影或血管超聲顯示其他血管狹窄，APTT部分凝血活酶時間或盯凝血酶原時間縮短，纖維蛋白原升高，D-2聚體升高。

輔助指標包括：肌膚甲錯，面色黎黑，四肢末端紫紺，冠脈CTA顯示血管明顯鈣化或彌漫病變，全血黏度、血漿黏度升高。
 

活血化瘀研究應注重創(chuàng)新思維
 
中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 徐浩
 
活血化瘀研究已取得顯著進展，但未來研究應如何深入，值得深思。我們認為：

首先，活血化瘀研究應注重創(chuàng)新思維，只有不斷創(chuàng)新，才會賦予一個學科恒久的生命力。水蛭用于治療急性腦出血就是一個治療觀念的重大轉變。過去都認為腦出血急性期應慎用活血化瘀藥物，西苑醫(yī)院在上世紀70年代即開始把水蛭應用于急性腦出血的治療上，并從實踐中體會到，盡早應用活血化瘀藥物可促進血腫吸收，促使病人康復。我們最近觀察了川芎、赤芍、丹參、三七、桃仁、酒大黃6種活血藥物對ApoE基因缺陷小鼠主動脈動脈粥樣硬化斑塊的影響，結果顯示酒大黃在穩(wěn)定斑塊方面綜合作用最佳，結合酒大黃的作用特點和對動脈粥樣硬化的現代認識，我們提出了“活血解毒一一抗炎——穩(wěn)定斑塊”的新思路，開拓出新的應用前景。

其次，現代醫(yī)學進展所暴露出的新問題，也為活血化瘀研究提供了新的機遇和切入點。如治療性血管新生是近年的研究熱點，一些活血化瘀中藥如降香、當歸、三七、麝香保心丸、通心絡等已發(fā)現有良好的作用，在此基礎上，進一步評估這些中藥對動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響以及對腫瘤生長是否有促進作用實屬必要。干細胞移植為心肌梗死的治療帶來了希望，活血化瘀中藥對干細胞移植后的炎癥反應、局部微循環(huán)血供、細胞移植后的免疫排斥反應有無作用，能否提高移植細胞存活率，都值得深入研究。

此外，活血化瘀藥理研究工作應結合具體病證，研究其作用靶點?；钛鲂滤庨_發(fā)應避免低水平重復，加強其研制過程中的科技含量。
 

血瘀證與活血化瘀的基礎研究
 
中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 殷惠軍
 
中醫(yī)學辨證論治的思維模式決定了證侯研究在中醫(yī)藥現代化研究中的核心地位。血瘀證基礎研究一直是中醫(yī)學和中西醫(yī)結合研究中較為活躍的領域。近50年來，血瘀證基礎研究的內容涉及到血流動力學、微循環(huán)、血小板功能、凝血功能、血管內皮細胞損傷、組織氧供、炎癥等方面，取得了較大進展。血瘀證作為一種復雜的病理生理變化，往往涉及多系統(tǒng)、多器官的改變，企圖將其歸結為某一種物質實體是不符合實際的，因此，我們的研究應從中醫(yī)理論出發(fā)，立足于臨床實際，將整體論與分析論、微觀與宏觀緊密結合，重視多指標相互合參，從多方位、多層次、多系統(tǒng)的變化及相互影響來闡發(fā)血瘀證本質。

我們在冠心病血瘀證基因組學研究的基礎上，采用蛋白質組學技術研究冠心病血瘀證患者活化血小板特異性功能蛋白的差異表達譜，篩選活化血小板差異蛋白，并以前期基因芯片篩選的血瘀證外周血淋巴細胞相關基因為切入點，以血小板活化或血小板活化與白細胞粘附為研究對象，研究目標分子間相互作用的可能通路及其協(xié)同機制，最終探索目標分子在冠心病血瘀證發(fā)生發(fā)展過程中扮演的不同角色。基于中醫(yī)辨證論治特色，以證候實質研究為切入點，遵循因機立法、依法選方原則，選擇具有確切臨床療效的代表性活血化瘀中藥芎芍膠囊進行干預機制研究，為有效活血化瘀藥物篩選和機制研究建立合理評價體系奠定基礎。
 

陳可冀院士活血化瘀成果豐碩
 
中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院 王階
 
血瘀證與活血化瘀是當前最為活躍的研究領域之一。在陳可冀院士帶領下，歷經50余年攻關，形成了富有創(chuàng)新特色的理論體系，在國內外產生了巨大影響?；仡櫻鲎C與活血化瘀研究歷程，將為我們提供深刻借鑒。

從古典中汲取

瘀”首見于《楚辭》。瘀，積血也（《說文》），乃血行失度，血脈不通所致。通過系統(tǒng)學習，將血瘀證成因歸納為慢瘀、熱瘀、急瘀、毒瘀、老瘀、寒瘀、潛瘀等。近年來，提出存在“毒”邪致病或“瘀毒”從化致病的病因病機，進一步拓展血瘀證理論。

從現代中延伸、創(chuàng)新

由于中醫(yī)學對血瘀證的認識缺乏客觀描述和科學界定，結合現代醫(yī)學的病理生理特點，發(fā)現血瘀證與血液循環(huán)和微循環(huán)障礙、血液高黏滯狀態(tài)、血小板活化和粘附聚集、血栓形成、組織和細胞代謝異常、免疫功能障礙等有關。該研究緊扣現代生命科學前沿，其內涵研究從血液流變學到炎癥相關性，再到基因蛋白組學水平，不斷深入。

規(guī)范血瘀證辨證、診斷

從上世紀80年代起，陳院士即開展血瘀證診斷標準及定量診斷研究，影響深遠。其中1986年的診斷標準運用最為廣泛，1989年的血瘀證計量診斷標準首次采用多元線性逐步回歸分析得出，對提高中醫(yī)臨床研究水平具有重要意義。

創(chuàng)新血瘀證治療

病證結合治療血瘀證是陳院士從戰(zhàn)略高度出發(fā)提出的有效應用中醫(yī)藥辨治現代疾病的依據。如今，活血化瘀防治心腦血管病理念深入人心，在此基礎上衍化而成的理氣活血、益氣活血、化痰活血等使活血化瘀方法得到不斷拓展，臨床療效進一步提高。

研制血瘀證新藥

陳院士還對多種活血化瘀中藥有效成分和部位進行深入系統(tǒng)研究，研制治療心腦血管病的新藥30種，自主開發(fā)10種。其中，芎芍膠囊是國內第一個獲得預防冠心病介入治療后再狹窄II期臨床批件的新藥。是從經典方劑中研發(fā)新藥，從復方中提取有效成分的典范。

活血化瘀研究碩果累累，形成了對傳統(tǒng)中醫(yī)理論的全方位現代解讀，推動了中醫(yī)藥現代化進程，成為中醫(yī)、中西醫(yī)結合史上的里程碑。
 

陳可冀活血化瘀臨證運用經驗與案例
 
中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 張京春
 
陳可冀院士擅長運用活血化瘀法治療疾病，現將其活血化瘀法治療冠心病病案分析如下：

1．溫通活血治療冠心病支架術后反復狹窄病案體會：血脈因“寒則凝，溫則通”，常選用溫通活血的方法治療頑固性心痛。包含蓽撥、良姜、檀香、冰片、細辛在內的我院中成藥制劑寬胸丸及寬胸氣霧劑，臨床療效顯著。

2．熄風活血通絡治療冠心病痙攣型心絞痛案體會：西醫(yī)之不穩(wěn)定型心絞痛之因血管痙攣引起者與中醫(yī)之肝風內動似很相關。蟲類通絡藥性善走竄，剔邪搜絡，具有熄風止痙作用，用于治療肝風內動，痙攣抽搐病證甚為合適。

3．益氣養(yǎng)陰養(yǎng)血活血治療老年冠心病案體會：生脈散為治療氣陰兩虛之經典用方。加用桃紅四物湯目的在于養(yǎng)血活血，尤適合于老年病患。陳師平時臨證時亦常加用益母草、丹參、防己、澤瀉以加強養(yǎng)血活血利水之功。從而避免大量應用西藥利尿劑，防止老年人出現電解質紊亂。

4．標本兼治（益氣養(yǎng)陰活血利水）冠心病心衰案體會：陳師強調注重標本緩急，合理使用活血化瘀法治療冠心病。如臨診急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛及多種慢性疾病的發(fā)作期，陳師均主張先通后補，急則治標；而對于平穩(wěn)期，則主張標本兼治或以治本為要。

5．冠脈搭橋術后綜合調理案體會：選用生脈散與五苓散加減益氣養(yǎng)陰，活血利水標本兼治保護心功能，并加用養(yǎng)血安神之品，為陳師臨證時常用冠心病心肌梗死后保護心臟的有效治法。
 

數據研究挖掘活血化瘀的多種關聯(lián)
 
中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 蔣躍絨
 
我們采用關聯(lián)規(guī)則這一數據挖掘方法，對陳師診治的277例辨證含血瘀證的醫(yī)案中，活血化瘀藥物的辨病、辨證、辨癥規(guī)律進行了分析。

西醫(yī)病名與藥物進行關聯(lián)分析發(fā)現，冠心病支架術后血瘀證應用川芎、赤芍的置信度高達０．89， ０．83，二者配伍可視為治療冠心病支架術后的專病專方專藥，其次常用的活血藥依次為紅花、元胡、丹參；高血壓病血瘀證對應的藥物依次為牛膝、赤芍、干地黃、川芎、丹參、紅花；心律失常血瘀證對應的用藥依次為元胡、川芎、干地黃、丹參、當歸。

對中醫(yī)病名與藥物的關聯(lián)分析發(fā)現，眩暈病對應活血藥為牛膝、川芎；胸痹病對應活血藥為川芎、赤芍、元胡、紅花、丹參；心悸病對應活血藥物依次為元胡、丹參、赤芍。喘病對應藥物依次為五味子、麥門冬、  茯苓、  澤瀉、  車前草、  黨參、  黃芪、  桂枝、益母草、  豬苓、  白術，其中活血藥為益母草。頭痛病對應的活血藥依次為川芎、白芍、元胡。分析結果與陳師臨證注意兼顧疾病特點，靈活選用活血化瘀藥和科學配伍的特色基本相符。

對證候與藥物的關聯(lián)分析發(fā)現，氣滯血瘀證對應的活血藥依次為川芎、赤芍、元胡；氣虛血瘀證對應的活血藥依次為紅花、赤芍、丹參；陽虛血瘀證對應的藥物為當歸、桂枝；陰虛陽亢證對應的活血藥為牛膝；痰瘀互結證對應的藥物依次為赤芍、半夏、薤白等。

對藥物與癥狀的關聯(lián)分析顯示，冠心病出現心痛癥狀時，使用藥物置信度最高的是元胡、薤白、丹參。冠心病出現紫暗舌、黃苔時，赤芍的置信度為1；紫暗舌、畏寒，當歸、桂枝的置信度均為1，說明血瘀有熱者，多選用赤芍，陽虛血瘀者，多以當歸、桂枝配伍溫經活血。高血壓病頭痛，使用天麻、鉤藤的置信度為0．83，但頭痛與脈沉弦同時出現時，其置信度上升為1，提示脈沉弦、頭痛可作為應用天麻、鉤藤的辨證要點。

對陳老師使用活血藥的頻次進行分析發(fā)現，最常用的依次為赤芍、元胡、川芎、丹參、紅花，使用率均在23％以上。