一、肝腎同源 子母相關

肝屬木腎屬水，腎水可涵養(yǎng)肝水，水充則木榮，水虧則木槁，故有“肝腎同源”之謂。雖然精血皆化生于水谷精微，但肝血必須依賴于腎精的滋養(yǎng)，才能主持藏血和疏泄之職；肝血充盛又促使血化為精，腎精才能充盛，腎之藏精、主水等功能才能維持正常。這種精血之間相互滋生和相互轉(zhuǎn)化的關系稱為“精血同源”。由于肝腎同居下焦，均藏相火，因此肝腎陰陽息息相通，相互制約，協(xié)調(diào)平衡；病理上也常相互影響，兩者同盛衰。臨床上采用的滋水涵木法或柔肝養(yǎng)腎法就是據(jù)此立論。肝腎這種病理生理上的相互影響，決定了臨床治療肝病必當兩者兼顧，使機體陰陽平衡，才能恢復兩臟乃至機體的正常生理活動。

根據(jù)中醫(yī)的“乙癸同源”、“肝腎同治”、“陰陽互根”理論，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學知識的中藥性能特點與藥理研究成果，探索出以補腎法為主治療慢乙肝，總結(jié)一套獨特的用藥思路。葉天士指出“肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和也”，因此，肝病的治療往往采用滋補腎陰，以養(yǎng)肝柔肝。但慢乙肝多是濕熱之邪為患，故滋補不宜厚膩，以防濕邪留滯難化或滋膩生濕，濕熱邪毒久蘊耗陰，肝陰既傷，則溫補又不可過燥，以防助邪傷陰，或熱甚動血。因此，不論腎陰虛或腎陽虛型慢乙肝用藥宜柔宜潤。據(jù)此，一般選用既能溫陽。又能滋陰，具有陰陽雙向調(diào)節(jié)作用的補腎藥物治療慢乙肝。這類藥物特點是藥性雖溫而質(zhì)潤，或藥性雖寒而質(zhì)柔。如肉蓯蓉“厚重下降，直入腎家，溫而能潤，無燥烈之害，能溫養(yǎng)精血而益陽氣”，巴戟天溫而不熱，健脾開胃，既益元陽，復填陰精，“為補腎要劑，能強陰益精，以其體潤故耳”。這兩味藥性溫質(zhì)潤，取其補腎壯陽之效治療腎陽不足證，取其益精生血之功用于精血虧損虛者。枸杞子性平味甘質(zhì)潤，既能補腎益精，滋補肝腎之陰，又能溫腎補虛，治療腎虧虛證。根據(jù)陰陽互濟的原理，組方時常以溫陽與滋陰藥同用，使其“陽得陰助而生化無窮”，“陰得陽升而泉源不竭”。上述三味藥物甘溫柔潤，具有溫補命門而不燥，補益腎精而不峻的特點，為遣方常用之品?？紤]到慢乙肝者尚有濕熱未盡及氣滯血瘀癥狀，因此加用虎杖，丹參等藥物，起到清化活血的效用，如此，主次有別，相輔相成，不僅可改善患者的癥狀的體征，而且對解除慢乙肝的病因也有積極作用。

二、木土互用 疏泄調(diào)和

肝主疏泄調(diào)暢氣機，促進膽汁的分泌和排泄，脾主運化，消化、吸收和轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì)，脾升胃降位于中焦同屬土，其運化升降均依賴于肝木疏泄協(xié)調(diào)，木土疏泄調(diào)和，生化資源充足，氣血調(diào)暢。脾胃健運升降適度則肝有所養(yǎng)，氣有所動，即所謂“木賴土以培之”。病理上肝木有余，常乘脾犯胃，導致脾胃升降失施，因而諸多肝病患者常見腹脹，納差，惡心嘔吐，大便失調(diào)等肝脾失調(diào)或肝胃不和的表現(xiàn)，主張治肝需調(diào)脾胃，尤應治肝勿忘治胃，主要體現(xiàn)幾層意思：其一肝胃不和是慢性肝病最常見之證候，脾胃同屬于土，肝木乘土必先犯胃，然后及脾，故和胃實寓健脾之意。此與古人云“知肝傳脾，當先實脾”相符；其二，任何疾病之治療不論中藥均需吸收代謝后方起作用，故胃乃第一關，人以胃氣為本，若胃氣敗，不但正氣不足，亦難接受湯藥之治，勢必直接影響療效，因此保護脾胃功能是達到治療目的的首要條件；其三前已提及臨床上慢性肝病患者伴有慢性胃炎者為數(shù)甚多，加上累及膽囊，可謂“肝胃膽綜合征”。因之治肝時也不可忽視慢性胃病的治療，先師夏德馨常用陳皮、半夏、雞內(nèi)金、麥芽等味，可供佐證。

三、辨證與辨病結(jié)合 開拓診治新途徑

辨證施治是中醫(yī)臨床的根本，中醫(yī)和中西結(jié)合肝病專業(yè)委員會已經(jīng)對慢性肝炎的辨證分型有了統(tǒng)一的標準，作為臨床的指導原則，臨證也能夠參照運用。但是慢性肝病也存在三種特殊的情況。一是各種證型重疊交雜，很少單純的證型，因此辨證處方首要分清主次；二是有部分患者血清學檢查確診為慢性肝炎但往往缺乏自覺癥狀，甚至舌象、脈象也無顯著的改變，對于這部分病人就存在著無證可辨的情況。然而科學的診斷不能因為沒有癥狀就否認其疾病存在，在這種情況下，當以辨病為基礎，參照慢性肝炎的病因病機病位等特點施治，一般來說，病是證的基礎，證是病的表現(xiàn)，有病才有證，無病當無證，在治療無癥狀的慢性肝病患者時，應該運用有證辨證、無證辨病的原則。例如可以根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學對乙肝的認識或?qū)嶒炇覚z查進行妥善的處理。特別是解決要否治療和如何治療的問題。除此之外，對于慢性肝病療效的判斷也應該參照上面的原則。有充分的根據(jù)作出正確的抉擇，不要因為醫(yī)師的誤導影響疾病的預后。三是慢性肝病的發(fā)生和演變十分復雜，雖存在內(nèi)在規(guī)律，但至今尚未完全明確，因此在辨病辨證的同時要考慮“病”和“期”的動態(tài)變化，按照一般規(guī)律，慢性肝病的早期以祛邪為主，而晚期則以扶正為主，再根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，綜合客觀檢查，合理用藥，以變動的治療來達到使疾病治愈、康復的“不變”目標。

目前中醫(yī)診治慢性乙型肝炎已逐漸趨向于宏觀辯證與微觀辯證相結(jié)合的發(fā)展方向。中醫(yī)辨證分型基本上能反映慢乙肝病程的不同階段、病變輕重和病毒復制狀態(tài)。如肝腎陰虛型慢乙肝患者白蛋白降低明顯，γ－球蛋白異常增高，凝血酶元時間普遍延長，HBV復制活躍，病理損害嚴重，易發(fā)展為肝硬化。慢乙肝的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與免疫功能紊亂密切相關，因此恢復正常的免疫狀態(tài)是治療該病的關鍵之一，治療選用相應的補腎藥，既可收到補益腎虛之效，又可達到調(diào)整免疫功能、抑制HBV復制的目的；而調(diào)節(jié)機體免疫，抑制HBV復制，又有賴于補益肝腎作用的發(fā)揮。所以通過選擇性運用補腎中藥或復方，可能對慢乙肝具有“治本”的意義。

腎虛本質(zhì)的現(xiàn)代研究主要集中在神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫上，是從細胞分子水平上認識“腎虛”，這種腎虛之象是微觀的。微觀的腎虛與宏觀的腎虛理論相結(jié)合，對指導臨床診治將會產(chǎn)生積極的作用。如果微觀狀態(tài)的“腎虛”能及時加以糾正，阻斷其進一步的發(fā)展，就不會出現(xiàn)中醫(yī)所謂的宏觀腎虛。假如系統(tǒng)性、大范圍的腎虛證出現(xiàn)，則反映出慢乙肝逐步發(fā)展的過程，肝炎后肝硬化在所難免，甚至可能導致癌變。應用補腎法調(diào)節(jié)機體免疫功能和內(nèi)分泌激素水平，就能控制腎虛證的出現(xiàn)。所以今后堅持以中醫(yī)理論為指導，結(jié)合應用現(xiàn)代生物醫(yī)學技術，從中西醫(yī)結(jié)合角度對腎虛理論及補腎法在慢乙肝醫(yī)療實踐中的作用機理進行更深入的探索。