中醫(yī)診斷學

緒論

1.中醫(yī)診斷學的基本原則：審查內外、辯證求因、四診合參

2.中醫(yī)診斷學的基本原理、內容：司外揣內、見微知著、知常達變的概念

3.中醫(yī)診斷學的發(fā)展簡史：第一部舌診專著《敖氏傷寒金鏡錄》、第一部脈診專著《脈經》

問診

1、 問診的一般內容

A． 一般情況：姓名、年齡、性別、婚否等。

B． 生活史（習慣）：生活經歷、飲食嗜好、勞逸起居等。

C． 家族史：傳染病、遺傳病。

D． 既往史：既往健康情況和曾患過的主要疾病。如素體肝陽上亢者，易中風；患有癲狂病者，常因精神刺激而復發(fā)。（問小兒：預防接種、傳染病及傳染病接觸史。）

E． 起病

《 十 問 歌》（明 · 張景岳）

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。

五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨。

九問舊病十問因，再兼服藥參機變。

婦女尤必問經期，遲速閉崩皆可見。

再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。：從起病到此次就診時疾病發(fā)生、發(fā)展及治療的全過程（病變過程、診治過程、現(xiàn)在癥狀）。

2、 現(xiàn)在癥狀（9）：寒熱、汗、疼痛、頭身脘腹、耳目、飲食口味、睡眠、二便、婦女。

問寒熱

①惡寒：病人有寒冷的感覺，雖覆被加衣近火取暖仍不能解其寒。

②發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常，全身或局部有發(fā)熱的感覺。

③但寒不熱：病人但感畏寒而無發(fā)熱。特點：病人常自覺怕冷，但加衣近火可緩。

④但熱不寒：病人但感發(fā)熱而無怕冷感覺。見于里熱證。

注：午后夜間發(fā)熱，亦可見瘀血積久郁化熱

問汗：陽氣蒸化津液，從玄府出于體表者。

表證辨汗：風寒表實、風寒表虛、外感熱邪

里證有汗——陽氣虛，陰虛，里實熱，亡陰、亡陽；

里證無汗——陽虛或津血虧虛?！酒甙妗?/p>

問疼痛

問頭身

（1） 頭部：頭為諸陽之會，精明之府，腦為髓海；腎主骨生髓，髓聚而為腦。

【頭痛】

a． 部位

①前額部連眉棱骨痛——陽明經頭痛（面、額）；

②側頭部，痛在兩側太陽穴附近為甚——少陽經頭痛；

③后頭部連項痛——太陽經頭痛（頭頂、后頭、面頰）；

④巔頂痛——厥陰經頭痛；

⑤頭痛連齒——（足）少陰經頭痛；*

⑥頭痛暈沉，腹瀉自汗——太陰脾經頭痛。*

b． 性質

I、 實證：發(fā)病急、病程短、頭痛較劇、痛無休止——外感。

①風寒頭痛：頭痛連項，遇風加重（與中內聯(lián)系記憶）；

②風熱頭痛：頭痛怕熱、面紅目赤；

③風濕頭痛：頭痛如裹、肢體困重（羌活）。

II、 虛證：發(fā)病慢、病程長、頭痛較緩、時痛時止——內傷。

①氣虛頭痛：頭痛綿綿、過勞則甚；

②血虛頭痛：頭痛眩暈、面色蒼白；

③腎虛頭痛：頭腦空痛、腰膝酸軟。

【頭暈】病人自覺頭部眩暈，輕者閉目自止，重者視物旋轉、不能站立。

①病人頭暈脹痛，兼見面赤耳鳴，口苦咽干——肝陽上亢；

②頭暈昏沉，兼胸悶嘔惡痰——痰濕內阻；

③頭暈眼花，過勞或突然起立則甚，兼面白舌淡、心悸失眠——氣血兩虧；

④頭暈耳鳴、遺精健忘、腰膝酸軟——腎精虧虛。

⑤外傷后頭暈刺痛：瘀血阻絡

（2） 周身：周身、四肢為十二經脈循行之處，臟腑氣血所榮；又脾主肌肉、四肢，腰為腎之府。

【身痛】多見于外感風寒、風濕之邪的表證。*

①若外感暑濕疫毒，面赤發(fā)斑，身痛如被杖打——陽毒，濕熱疫毒阻滯氣血；

②若久病臥床不起而周身疼痛——營血不足、氣血不和。

【身重】頭身困重，兼見脘悶苔膩、納呆便溏——濕邪。

若身重嗜臥、少氣懶言、倦怠乏力——脾氣虧虛。

【四肢痛】四肢關節(jié)疼痛，多見痹癥——外感風寒濕邪。

①行痹：關節(jié)游走竄痛——風邪；

②痛痹：疼痛劇烈——寒邪；

③著痹：痛處沉重不移——濕邪；

④熱痹：四肢關節(jié)紅腫疼痛，或小腿部兼見結節(jié)紅斑。

【腰痛】（3個）

①腎虛腰痛：綿綿作痛，痠軟無力——腎精虧損；

②寒濕腰痛：腰部冷痛沉重，陰雨天加?。?/p>

③瘀血腰痛：腰部痛如針刺，痛處固定不移、拒按，不能轉側俯仰。

問胸脅脘腹

（1） 問胸部

【胸痛】

【胸悶】

①胸悶咳喘，痰多量多——痰濕犯肺，因脾虛聚濕生痰；

②胸悶心悸氣短——心氣虛，或心陽不足；

③胸悶壯熱，鼻翼煽動——熱邪，或痰熱壅肺；

④胸悶氣喘，畏寒肢冷——寒邪客肺。

⑤胸悶心痛，面唇青紫——心血瘀阻

⑥胸悶、肺脹、善太息——肝郁氣結

【脅痛】

①脅脹痛，太息易怒——肝氣郁結，情志不暢；

②脅肋灼痛、面紅目赤——肝火郁滯，火灼脅部脈絡；

③脅肋脹痛、身目發(fā)黃——肝膽濕熱蘊結，黃疸?。?/p>

④脅部刺痛、固定不移——跌撲坐閃，瘀血阻滯，經絡不暢；

⑤脅痛，患側脅間飽滿，咳唾引痛：懸飲（飲邪停留于胸脅）；

⑥傷寒胸脅苦滿，往來寒熱——少陽證。

【心悸】驚悸，怔忡。

心悸：經常自覺心中動悸不安，甚至不能自主的癥狀。有驚悸與怔忡之分?！獮樾纳袷Р鼗蛐呐K病變的反應。

虛：心氣血陰陽不足，心失所養(yǎng)，心動異常。

實：痰火、水氣凌心、瘀血阻心

問胃脘部

【胃痛】（氣、血、陰、陽、寒、熱）

①寒邪犯胃：胃脘冷痛劇烈、得熱痛減；

②胃火熾盛：胃脘灼熱疼痛、消谷善饑、口臭便秘；

③胃腑氣滯：胃脘脹痛、噯氣、郁怒則痛甚——氣郁不舒、肝氣犯胃；

④胃腑血瘀：胃脘刺痛、痛有定處——瘀血內停，胃腑脈絡阻滯；

⑤胃陽虛：胃脘隱痛、喜暖喜按、嘔吐清水；

⑥胃陰虛：胃脘灼痛嘈雜、饑不欲食、舌紅少苔——陰虛津虧，虛火內擾。

【脘痞】病人自覺胃脘脹悶不舒。

①食積胃脘：噯腐、吞酸；

②濕邪困脾：納呆、嘔惡、苔膩；

③飲停于胃：胃脘有振水聲；

④脾胃氣虛：食少、便溏；

⑤胃陰虧虛：干嘔、饑不欲食。

問腹部

麻木：病人肌膚感覺下降，甚至消失（不仁）。

①氣血虧虛； ②風寒入絡； ③肝風內動； ④風痰阻絡；

⑤痰濕，或瘀血阻絡——筋脈拘攣。

身重：①濕邪 ②溫熱傷氣陰

乏力：①氣血虧虛 ②陽氣虛衰 ③水濕內盛

問耳目：了解肝、膽、三焦、腎和其他臟腑病變。

（1） 問耳（內科耳鳴、耳聾：腎氣不足，脾胃虛弱，情志失調，脾胃濕熱，風熱外感——風熱、痰火、肝熱、肝腎虧虛。）

耳鳴：耳中有響聲如潮水或蟬鳴，妨礙聽覺。

虛證：鳴聲漸小，以手按之可減輕——腎虛精虧，髓海不充，耳失所養(yǎng)。

實證：暴鳴聲大，以手按之更甚——肝膽三焦之火循經上擾；或脾濕過盛，清陽不升，清竅失養(yǎng)。

耳聾

重聽：聽聲音不夠清楚——風邪，或肝經有熱；或下元已虧，上盛下虛。

問目

目痛

*青（或綠、或黃）風內障：目劇痛，連及頭痛，惡心嘔吐，瞳孔散大，如云霧狀，色青（或綠、或黃）。

目眩

①兼頭暈頭脹、面赤耳鳴、腰膝酸軟——腎陰虧虛、肝陽上亢；

②兼頭暈胸悶、體倦肢麻、惡心苔膩——痰濕內蘊、清陽不升。

目昏：兩眼昏花、干澀、視物不清，多見久病、虛證、老年人——氣虛，肝血不足、腎精虧耗、目失所養(yǎng)。

雀目：到黃昏視力明顯減退——肝虛（肝腎虧虛，精血不足）。

問飲食口味

口渴與飲水

口不渴：津液未傷，寒證（濕證），亦見于雖非寒證而體內無明顯熱邪的病人。

口渴多飲：津液大傷。

①實熱證：口大渴喜冷飲，兼面赤壯熱，煩躁多汗，脈洪大——里熱亢盛，津液大傷，飲水自救；

②消渴證：大渴引飲，小便量多，兼能食消瘦——腎陰虧虛；

③汗、吐、下、利后，耗傷津液

渴不多飲：輕度傷津液，或津液輸布阻礙。

①陰虛：口干但不欲飲， 兼潮熱、盜汗、顴紅；

②濕熱：口渴飲水不多，兼頭身困重，身熱不揚，脘悶苔膩；

③痰飲內停：渴喜熱飲，飲量不多，或水入即吐，兼頭暈目眩，胃腸有振水聲；

④瘀血：口干，但欲嗽水而不欲咽，兼舌質隱青或有青紫瘀斑，脈澀。

食欲與食量：詢問病人食欲食量，可了解疾病轉歸、輕重及預后。

“除中”：久病、重病本不能食，突然暴食——脾胃之氣將絕，病危。

食欲減退：納呆、納少。（5種）

①脾胃氣虛：食少納呆，兼消瘦乏力，腹脹便溏，舌淡脈虛——見于久病虛證，素體氣虛；

②濕邪困脾：脘悶納呆，兼頭身困重，便溏苔膩——長夏感受暑濕之邪

③肝膽濕熱：納少厭油食，兼黃疸脅痛，身熱不揚；

④食滯內停：厭食，兼噯氣酸腐，脘腹脹痛，舌苔厚腐——暴飲暴食損傷脾胃。

⑤妊娠惡阻：婦女停經，厭食嘔吐，脈滑數(shù)沖和。

多食易饑：進食量多，身體反見消瘦。

①胃火亢盛：多食易饑，兼口渴心煩、舌紅苔黃、口臭便秘；

②胃強脾弱：多食易饑，兼大便溏瀉。

饑不欲食：饑不欲食，胃中有嘈雜、灼熱感，舌紅少苔，脈細數(shù)——胃陰不足，虛火內擾。

偏嗜食物：嗜食某種食物或異物。

①蟲積：小兒嗜食生米、泥土，兼消瘦、腹脹腹痛，臍周有包塊按之可移；

②妊娠：婦女嗜酸，停經、惡心、脈滑數(shù)沖和。

口味

肝病嗜酸、心病嗜苦、脾病嗜甜、肺病嗜辛、腎病嗜咸。

①口淡乏味——脾胃氣虛；

②口甜——脾胃濕熱；粘膩——脾胃濕熱，或痰熱，濕熱，寒濕；

③口中泛酸——肝胃蘊熱；

④口中酸餿——傷食（暴飲暴食）；

⑤口苦——熱證，（心）火邪為病，肝膽熱證；

⑥口咸——腎病及寒證；

⑦口澀——燥熱傷津，或臟腑熱盛，氣火上逆。

問睡眠：陰陽失調，陽不入陰則失眠，陽不出表則嗜睡。

（1） 不寐（失眠）：以不易入睡、睡后易醒、或徹夜不眠為主證，常伴多夢——陽盛陰虛、陽不入陰、神不守舍、心神不安。

①心腎不交：不易入睡，兼心煩多夢、潮熱盜汗、腰膝酸軟——腎陰虧虛，或心火亢盛，心腎水火不能既濟；

②心脾兩虛：睡后易醒，兼心悸、納少乏力、舌淡脈；

③膽郁痰擾：失眠而時時驚醒，兼眩暈胸悶、膽怯心煩、口苦惡心；

④食滯內停：失眠而夜臥不安，兼脘悶噯氣、腹脹不舒、舌苔厚膩——飲食不節(jié)，損傷脾胃，胃失和降，濁氣上犯，“胃不和則臥不安”。

（2） 嗜睡（多眠）：以神疲困倦、睡意很濃，經常不自主地入睡為主證——機體陽虛陰盛，或濕困脾陽，亦可見溫病邪入心包。

①痰濕困脾：困倦易睡，兼頭目昏沉、身重脘悶、苔膩脈濡——外感暑濕之邪；

②脾氣虛弱：飯后神疲困倦易睡，兼形體衰弱、食少納呆、少氣乏力；

③心腎陽衰：極度衰憊，神識矇眬，困倦易睡，肢冷脈微——傷寒后期重癥；

④溫?。夯杷d語，身熱夜甚，或發(fā)斑疹，舌絳脈數(shù)——溫病熱入營血，邪陷心包，蒙蔽心神，熱盛神昏。

問二便：大便的排泄，雖直接由腸道所主，但與脾胃的腐熟運化、肝的疏泄和命門的溫煦有密切關系；小便的排泄，雖直接由膀胱所司，但與腎的氣化、脾肺的轉輸肅降和三焦的通調關系密切。

問大便

便次異常

【便秘】腸道津虧，大腸傳導失司。

①實熱證：高熱便秘、腹?jié)M脹痛、舌紅苔黃燥——熱盛傷津、大腸燥化太過；

②冷秘：面色蒼白、喜熱飲、大便秘結、脈沉遲——陰寒內結；

③陰虛：便干，舌紅少苔，脈細數(shù)——陰液虧虛，腸道失潤；

④氣液兩虧：久病、老年或產后——氣虛無力排便、津虧、腸道失潤。

【泄瀉】脾失健運、水停腸道、大腸傳導失常。

①脾虛：納少腹脹、大腹隱痛、大便溏泄——脾失健運，小腸清濁不分

②腎陽虛：黎明前腹痛作泄，泄后則安，腰膝痠冷；

③傷食：脘悶噯腐，腹痛獻血，瀉后痛減——暴飲暴食或食物不潔；

④肝郁乘脾：情志抑郁，腹痛作瀉，瀉后痛減——肝氣郁結，橫克脾土。

便質異常

①完谷不化：大便中含有較多未消化食物——脾虛泄瀉，或腎虛泄瀉；

②溏結不調：大便時干時稀——肝郁乘脾；大便先干后溏——脾虛；

③痢疾：下利膿血；

遠血：便黑如油；近血：便血鮮紅

排便感異常

①肛門灼熱：排便時肛門有灼熱感——大腸濕熱，見于暑瀉；

②排便不爽：腹痛而排便不暢——肝郁乘脾，腸道氣滯；便溏如黃糜，瀉下不爽——濕熱蘊結大腸；

③里急后重：腹痛窘迫、時時欲瀉、肛門重墜、便出不爽——痢疾，濕熱內阻；

④滑瀉失禁：久瀉不愈，大便不能控制、滑出不禁——脾腎陽虛，肛門失約；

⑤肛門氣墜：肛門有下墜感，甚則脫肛——脾虛中氣下陷。

【另】脾虛——泄瀉、完谷不化、肛門氣墜、大便先干后溏；

肝郁乘脾——泄瀉、大便時干時稀、排便不爽；

腎虛——黎明腹痛作泄、完谷不化、滑瀉；

便溏——脾氣虛、脾氣下陷、脾胃濕熱；

濕熱痢——里急后重、肛門灼熱、下利膿血。

問小便

尿量異常

【尿量增多】

①虛寒證：小便清長量多、畏寒喜暖；

②消渴?。嚎诳?，多飲，多尿，消瘦——腎陰虧虛，開多合少。

【尿量減少】

①實熱證（或汗吐下后傷津）：小便短赤量少——熱盛傷津，尿液化源不足；

②水腫?。耗蛏俑∧[——肺脾腎三臟功能失常，氣化不利，水濕內停。

尿次異常

【小便頻數(shù)】

①淋證：小便短赤，頻數(shù)急迫——濕熱蘊結下焦，膀胱氣化不利；

②腎氣不固：小便澄清，頻數(shù)失禁；

③腎病后期：夜尿增多，小便清長——腎陽虧虛，開合失度，膀胱不約。

【癃閉】“癃”：小便不暢，點滴而出；“閉”：小便不通，點滴不出。

①實證：濕熱蘊結，或瘀血、結石阻塞；

②虛證：老年氣虛、腎陽不足、膀胱氣化不利。

排尿感異常

①小便澀痛：排尿不暢，且伴有急迫、疼痛、灼熱感——淋證，濕熱蘊結膀胱，氣化不利；

②余瀝不盡：排尿后小便點滴不禁——腎氣不固，見于老年人；

③小便失禁：腎氣清醒時，小便不能隨意控制而自遺——腎氣不固，膀胱失約；若病人神志昏迷而小便自遺——危重證。

④遺尿：睡時不自主排尿——腎氣不足、膀胱虛衰。

【另】腎氣不固、膀胱失約：余瀝不盡、尿失禁、遺尿、小便澄清頻

問婦女

㈠ 問月經

a． 月經不調：月經周期和量、色、質異常改變。

【月經先期】周期提前8~9天以上。

①血熱：先期而經色深紅、質稠、量多——邪熱迫血妄行；

②氣虛：先期而經色淡紅、質稀、量多——氣虛不能攝血。

【月經后期】周期錯后8~9天以上。

①血虛：后期而經色淡紅、質稀、量少——血少，經血不能按時滿溢；

②寒凝：后期而經色紫暗，有塊、量少——感寒經血凝滯，不能按時而下。

【月經衍期】前后不定，差錯在8~9天以上。

①氣郁：衍期而經色紫紅、有塊、量少、兼見乳房脹痛；

②脾腎虛損：衍期而經色淡紅、質稀、量多少不定——脾虛失攝則先期量多，腎虛血虧則后期量少。

b． 行經腹痛（痛經）

①實證：經前小腹脹痛、行經后痛減——氣滯血瘀，“不通則痛”；

②虛證：經后小腹隱痛、兼腰部痠痛——氣氣血不足或腎虛；

③寒證：行經小腹冷痛、待熱痛減。

c． 經閉：月經應來不來，或曾來而中斷，閉止三月以上——多由血瘀、肝氣郁結、虛勞等病引起?！咀ⅰ繂栐\時應與妊娠期、哺乳期、絕經期及暗經相鑒別。

d． 崩漏：月經忽然大下不止——“經崩”，長期淋漓不斷——“經漏”，“漏者崩之漸，崩者漏之甚。”

①崩漏經色深紅有塊——熱證；

②經色淡紅無塊——沖任損傷，或中氣下陷、脾虛不能統(tǒng)血。

㈡ 問帶下：正常情況下，婦女可有少量白帶分泌，若帶下量多、淋漓不斷，或色質改變，或有臭味，即為帶下病。

①白帶：帶下色白、量多、質清稀、無臭味——寒濕，脾虛不運、寒濕下注；

②黃帶：帶下色黃、量多、質粘稠、味臭穢——濕熱，濕郁化熱、濕熱下注；

③赤帶：帶下色紅粘稠，或赤白相間、微有臭味——情志不舒、肝郁化熱；

④絕經期后仍見赤帶淋漓不斷，可由癌癥引起。

㈢ 問妊娠

①妊娠惡阻：妊娠婦女厭食、惡心、嘔吐，甚則反復嘔吐不能進食；

②胃氣素虛，胃失和降：神疲倦怠、口淡腹脹；

③肝郁化火、肝火犯胃：抑郁易怒、口苦吐酸；

④痰濁上逆，胃失和降：脘悶納呆、嘔吐痰涎；

⑤胎動不安：小腹部下墜疼痛，腰部痠痛，或兼見漏紅——墮胎或小產先兆；

⑥腎虛：小腹部下墜疼痛，腰部痠痛，兼見面色暗滯，頭暈耳鳴、尿頻；

⑦氣虛虧虛：小腹部下墜疼痛，腰部痠痛，兼見面白無華、神疲倦??；

⑧外傷：跌撲閃挫而后出現(xiàn)腹痛漏紅。

㈣ 問產后

【產后惡露不絕】產后血性惡露淋漓不斷，持續(xù)二十天以上。

①氣虛下陷：惡露量多色淡質稀，兼見面色萎黃、神疲乏力；

②血熱妄行：惡露量多色深紅質稠，兼見面赤口渴，便秘尿赤；

③瘀血內停：惡露紫暗有塊，兼見小腹刺痛拒按，舌隱青或有瘀斑。

【產后發(fā)熱】產后發(fā)熱持續(xù)不退，甚則壯熱。

①外邪：發(fā)熱惡寒、頭身痛等表證；

②火邪內盛：高熱煩躁、口渴飲冷、便秘尿赤；

③血虛化燥生熱：產后低熱，腹痛綿綿、頭暈面白、大便干結。