25——慢性膽囊炎多年 

診斷現(xiàn)場 

女患，56歲，1990年3月18日初診。

患者從北方遷居四川不久，即感肩背酸痛，納差體倦，自忖為“水土不服”而就醫(yī)。醫(yī)曰“蜀多雨濕，挾風(fēng)寒而成痹，所以肩背酸痛；納差體倦者，脾為濕困也”。

初用羌活勝濕湯、五積散等，肩背酸痛如故。繼投以加減正氣散、五苓散、推氣散、小陷胸湯加郁金、降香等，納差體倦依然。

近2年間繼服藥百余劑而乏效，已失去治療信心。

刻診：面色青黃帶晦暗(山根之下兩側(cè)尤顯)，神倦乏力，短氣懶言；肩背酸痛，右側(cè)為甚；右脅隱痛，胃脘滿悶，小腹膜脹，納差，厭油膩，口干苦，大便微溏。舌質(zhì)稍紅，苔薄黃微膩，脈弦濡。

辨證論治

[學(xué)生甲]本例慢性膽囊炎、膽囊萎縮、膽囊息肉患者，因其自覺癥狀較多，難分主次，不容易抓住主癥，從而給診斷、治療帶來很大困難。

前醫(yī)先以肩背酸痛為主癥，診為風(fēng)寒濕痹，用疏風(fēng)散寒除濕之方；復(fù)以納差體倦為主癥，診為“脾為濕困”，投醒脾利濕，行氣化痰之劑，間斷服藥近2年，均乏效驗。

[老師] 患者面色青黃帶晦暗這一顯著體征便隱含著“木土失和”的基本病機。再參酌其右脅隱痛、小腹膜脹、厭油膩、口干苦等肝郁膽熱之征，以及神倦乏力、短氣懶言、納差、胃脘滿悶、大便微溏等脾虛胃寒，氣滯濕阻之象，便不難從整體上診斷出 “肝郁膽熱，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻”。 

[學(xué)生乙]肩背酸痛又如何解釋呢?

[老師]本病乘土，土虛則聚液成痰，痰濕流竄肩背經(jīng)絡(luò)，障礙氣機、氣化，不通則痛。

[學(xué)生乙]看來老師之所以能準確地抓住本例的基本病機，乃是得力于不厭其詳?shù)胤磸?fù)詢問患者的自覺癥狀，全面地加以歸納匯總，條分縷析。由此可見，四診資料越全面越好，尤其是問診要仔細。只有這樣才能避免“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的片面性。

[老師]但全面性并不等于整體性?，F(xiàn)代西醫(yī)亦很講求全面性，而不贊成簡單地“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。中醫(yī)當(dāng)然重視全面性，但中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢卻是整體性，即整體觀念。《內(nèi)經(jīng)》上多處強調(diào)“知其要者，一言而終；不知其要，流散無窮”，深刻地揭示了“一”與“多”的辨證關(guān)系，其精神實質(zhì)就是強調(diào)要從整體上高屋建瓴地掌握病機。

如本例之自覺癥狀看似雜亂無章，卻有“木土失和”這樣一根主線貫穿其間。而從宏觀整體的高度緊緊抓住這根主線，就容易理清頭緒，就不會陷入“流散無窮”的窘境。

[學(xué)生甲]聽說老師研究慢性膽囊炎有年，能披露—下證治心得嗎?

[老師]我早年工作的地區(qū)，慢性膽囊炎發(fā)病率頗高。因初涉醫(yī)林，缺乏臨床經(jīng)驗，又無法與書本上的知識“對號入座”，只能在實踐中慢慢摸索，教訓(xùn)倒是積累得不少。

所幸臨證既久，亦漸有會悟：慢性膽囊炎患者，無論是否存在結(jié)石，其自覺癥狀均不少。有的患者就診時不擅表述，聽之既多且亂，茫無頭緒。醫(yī)者如不善于歸納概括，便不得其要領(lǐng)，抓不住主要矛盾，見癥治癥，方藥漫投，收效甚微。

據(jù)臨床體察，此病所涉及的臟腑，主要是肝膽脾胃。其肝膽癥狀，多為右上腹反復(fù)疼痛，或放射至肩背，長期口苦，屬于肝郁膽熱，疏泄失職；脾胃癥狀，多為胃脘滿悶，納呆食少，噯氣，嘈雜，短氣乏力，屬于脾胃虛弱，升降失調(diào)，此外，患者憂思惱怒，或啖油膩及生冷食物之后，以上癥狀往往加重。其舌邊多偏紅，苔薄白或微黃薄膩，脈多弦弱帶滑。

冶宜疏肝清膽，健脾和胃，升清降濁。我常用簡裕光老中醫(yī)“柴膽牡蠣湯”合張錫純“培脾舒肝湯”取效。

藥用：柴胡10g，生牡蠣30g，膽草3—6g，白術(shù)10g，黃芪10g，陳皮10g，厚樸

6g，生麥芽10g，炒谷芽10g，雞內(nèi)金6g，白芍12g，生姜6g，生甘草5g。

方中柴胡，生麥芽疏肝達郁；膽草，生牡蠣，白芍清斂膽火；黃芪，白術(shù)，甘草健脾升清；陳皮，厚樸，炒谷芽，生姜和胃降濁。

加減法：口苦甚者，膽草加至10g；胸膈滿悶甚者，去白術(shù)、白芍， 加薤白10g；大便長期偏稀者，加黃連3g，山藥15g，仙鶴草30g；肩背板滯掣痛者，加姜黃10g。

如1972年曾治某女，32歲，患慢性膽囊炎8年(無結(jié)石)，經(jīng)常納呆，口苦，右脅隱痛，肩背酸痛，胃脘滿悶，大便微溏，舌苔白膩，脈濡滑。

我先用柴膽牡蠣湯合三仁湯加藿香、佩蘭、桔梗、仙鶴草，連服10劑，口苦消失；右脅隱痛、胃脘滿悶減輕，大便成形。

繼用柴膽牡蠣湯合培脾舒肝湯16劑，諸癥基本消失。

爾后偶有復(fù)發(fā)，輒以本方化裁，連服3—4劑，便可安然。

近年來轉(zhuǎn)向試用經(jīng)方，如本案之柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯化裁，療效亦較滿意。

本例病癥考慮為肝郁膽熱，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻。

治宜疏肝清膽，健脾溫胃，行氣化濕。

予柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯化裁：

柴胡15g，黃芩6g，法夏10g，黨參12g，甘草3g，生姜5g，桂枝10g，白芍12g，干姜5g，生牡蠣30g，天花粉12g，姜黃10g。2劑。

囑其戒除憂思惱怒，勿食油膩、生冷食物；并告曰：以西醫(yī)辨病論之，其病灶可能在膽囊，建議做膽囊造影以確診。

二診：服藥后右脅隱痛、胃脘滿悶、小腹膜脹、納差等癥稍有減輕。

旋即做膽囊造影。診斷為：慢性膽囊炎，膽囊萎縮，膽囊息肉。因嘆服診斷正確，治療信心陡增。

續(xù)上方加烏梅20g，威靈仙10g，僵蠶6g，地龍6g(后2味烘熟軋細吞服)。

三診：服藥6劑，右脅隱痛、胃腔滿悶、小腹臏脹基本消失，肩背酸痛顯著減輕，納開，大便成形，舌象正常，脈弦緩。

上方去桂枝、干姜、生牡蠣、天花粉，加黃芪30g，陳皮10g。

效果：服三診方45劑，一切癥狀消失，面色較紅潤，若無病之象。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué)生甲]本例患者到底痊愈沒有?我指的是膽囊的炎癥、息肉均消失，膽囊形態(tài)恢復(fù)正常。

[老師]從西醫(yī)角度說不知道。因患者不愿復(fù)查，我們不能勉為其難。不過，患者——切臨床癥征消失，面色較紅潤，若無病之象，且隨訪1年未復(fù)發(fā)，從中醫(yī)角度看，似可算“臨床治愈”吧?

[學(xué)生丙]依老師辨證的思路，其治法應(yīng)為從整體上調(diào)理肝膽脾胃。但選用的卻是《傷寒論?太陽病篇》的柴胡桂枝湯合柴胡桂枝干姜湯，前者為太陽、少陽表里雙解之輕劑，后者則為和解少陽、溫化寒飲之方，似乎均與脾胃無明顯關(guān)涉，不意竟獲良效，是何道理?

[老師]說柴胡桂枝湯是“太陽、少陽表里雙解之輕劑”，源于《傷寒論》146條“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”，苦泥于條文，而拘守機械的“方證對應(yīng)”，則淺之乎視柴胡桂枝湯矣。

大家知道，本方是小柴胡湯與桂枝湯之合方。

若以六經(jīng)辨證及治法觀之，小柴胡湯可以從少陽之樞，運太陽之氣，而領(lǐng)邪夕卜出，故可通治“血弱氣盡，腠理開，邪氣因人，與正氣相搏”的諸般病證；

而以臟腑辨證及治法觀之，則小柴胡湯以柴胡、黃芩疏肝清膽，人參、甘草、半夏、生姜、大棗健脾和胃，實為從整體上調(diào)理肝膽脾胃之妙方。

再說桂枝湯，前賢有”外證得之解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽”之美譽。

我認為所謂“化氣”，就是化生水谷之精氣，亦即恢復(fù)或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不絕地化生氣血，以灌注、灑陳于五臟六腑、四肢百骸。其與脾胃之關(guān)涉，可謂大矣。

至于柴胡桂枝干姜湯，則源于《傷寒論》47條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之”。

此為少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)，故用本方和解少陽，逐飲散結(jié)。而本例借用之者，則是取方中之柴胡、黃芩疏肝清膽，桂枝、干姜、甘草溫化脾胃之寒飲，生牡蠣、天花粉逐飲散結(jié)。可見本方亦屬于肝膽脾胃同治之方?！c柴胡桂枝湯合用，則更能充分地發(fā)揮其疏肝清膽、健脾和胃、行氣化濕之綜合功效。

[學(xué)生丙]患者經(jīng)膽囊造影確診之后，老師即在二診方中加用了烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍，用意何在?

[老師]希冀消除膽囊息肉。大家知道，中醫(yī)視息肉為痰凝瘀積之贅生物，但近人治息肉卻首選烏梅，值得玩味。

我想，這可能是從《濟生方》—書所載之“烏梅丸”(烏梅、醋)悟出。近年來時賢用本方加穿山甲、三七、僵蠶等化瘀通絡(luò)、磨堅散結(jié)之品治療直腸息肉、十二指腸息肉、聲帶息肉、宮頸息肉等，屢獲效驗。

前年我曾治一媼，年5旬，患頸椎骨質(zhì)增生。在治療期間，其人舌下靜脈處長一息肉如玉米大，西醫(yī)動員其手術(shù)切除，其人懼，要求中藥治療。我即在原方中加入烏梅20g，僵蠶6g(軋細吞服)，連服8劑，息肉消無芥蒂。

近年來我治療膽囊息肉，則必用烏梅、威靈仙、僵蠶、地龍4味藥。經(jīng)曰“木曲直作

酸”，烏梅極酸而得木氣極厚，故于酸飲之中，大具疏通之力；威靈仙辛香走竄，專以攻削消伐為能事。且據(jù)藥理研究，烏梅、威靈仙均有較強的利膽作用；而僵蠶、地龍則長于化痰通絡(luò)，磨堅散結(jié)?？上灠覆欢?，還望大家進一步開展臨床驗證。

[學(xué)生丙]據(jù)臨床所見，本病很容易復(fù)發(fā)，頗難根治，老師以為然否?

[老師]我治慢性膽囊炎有年，亦頗為此病之易反易復(fù)，纏綿難愈所困惑。極而言之，縱然理法方藥“絲絲入扣”，“除根”亦難!

但若臨證時注意三個關(guān)鍵，則頗有助于較快地減輕癥狀并改善體質(zhì)。

一是疏清要適度。此病患者體質(zhì)較差，病程較長，虛實夾雜——虛在脾胃，實在肝膽。肝郁膽熱，應(yīng)予疏清；但若惟事疏清，或疏清過度，往往戕賊脾胃元氣，患者必更廉于飲食，短氣乏力益甚。所以疏清要適度，尤其要將疏肝清膽與健脾和胃有機地結(jié)合起來，并貫徹始終。

二是慎用苦寒藥。此病患者脾胃素弱，納與運均差，一般受不得苦寒藥。然因其存在膽熱，又非用苦寒藥不可。這實在是兩難之事。

我反復(fù)體驗，探知清降膽火之藥，有利于膽腑，而不利于脾胃，故用量宜輕，“少少益善”。若大便偏稀者，尤當(dāng)慎用。惟膽草、黃連2味，少少用之(1．5～3g)，既善清膽熱，又能厚腸胃，大便偏稀者亦可用之(若長期便溏，只宜用黃連)。

三是為配合藥物治療，亟宜勸導(dǎo)患者陶冶情操，樂觀開朗，并節(jié)制油膩、生冷食物。不少患者服藥效差，或易反易復(fù)，多因有忽于此，值得引起重視。

高效專方一用就靈 26

——崩漏重證

診斷現(xiàn)場

例1 羅X X，42歲，1985年7月26日初診。

患者陰道反復(fù)不規(guī)則出血半年，屢用激素及中藥治療乏效。經(jīng)診斷性刮宮，病理診斷為：黃體功能退化不全。婦科建議切除子宮，患者懼，仍寄望于中醫(yī)藥。

刻診：經(jīng)血淋漓不斷，每隔幾天大出血1次，挾血塊；顏面虛浮皓白，氣短乏力，舌淡白，脈弦細澀。

例2 游X，15歲，1988年5月20日初診。

患者13歲月經(jīng)初潮，不久即患“心肌炎”，常用西藥，失于調(diào)攝，體質(zhì)虛弱。半年來陰道出血淋漓不斷，不時大出血，西醫(yī)診為“功能性子宮出血”。曾輸血搶救3次，屢用止血、消炎藥和激素，仍出血不止；

又配服中藥30余劑清熱涼血，活血化瘀，補氣攝血，填精止?jié)剿幰约皢畏健Ⅱ灧?，遍嘗之矣，仍無顯效。

其母系西醫(yī)婦科主治醫(yī)師，于束手無策、焦慮萬分之際，乃決意護送其女來樂山求治于江爾遜老中醫(yī)?；颊呦萝嚭髽O度虛弱，行走困難，被背負而來。

江老診：患者全身浮腫，面色蒼白，聲低氣短，動則呼吸迫促，唇舌淡白、六脈重按皆無，輕按若隱若現(xiàn)。

辨證論治

[老師]為了治療重證崩漏，我曾驗證過不少方藥，其療效都不夠理想。

有一次在重溫張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》時，茅塞為之一開。張氏認為，崩漏的病因病機雖繁，卻總是沖脈損傷，氣化不固；亟宜養(yǎng)護沖脈，固攝氣化。張氏為此創(chuàng)制了“安沖湯”治漏下，“固沖湯”治血崩。

但我多次驗證，發(fā)現(xiàn)安沖湯治漏下輕證尚可，而治漏下重證——經(jīng)血量雖不多，但淋漓不絕，遷延1個月以上者，療效較差。至于固沖湯，其治漏下重癥療效較佳；而治血崩重證，其初患者固可收速效，但對反復(fù)大出血者，收效仍嫌緩慢。

悵惘之余，復(fù)檢張氏之書，竟對固沖湯方后所列的一首附方發(fā)生了興趣：“傅青主女科，有治老婦血崩方，試之甚效。其方用生黃芪1兩，當(dāng)歸1兩(酒洗)，桑葉14片，三七末3錢(藥汁送服)，水煎服，2劑血止，4劑不再發(fā)。若覺熱者，服此方宜加生地兩許”。又說“此方治少年婦女此病亦效”。

當(dāng)時我想，傅青主之方，藥僅4味，平淡無奇，怎么能產(chǎn)生卓效呢?但又轉(zhuǎn)思張錫純是具有革新與獨創(chuàng)精神的一代名醫(yī)，畢生注重實踐，講求療效。他2次推薦本書，實不尋常，如加減當(dāng)歸補血湯與固沖湯的療效差不多，他又何必反復(fù)推薦呢?

于是轉(zhuǎn)而試用本方治療重證崩漏，發(fā)現(xiàn)凡不屬氣滯血瘀者，均可收速效——一般服2～4劑，出血全止。但必須徑用原方原劑量(原方桑葉14片，若無鮮品，則用干桑葉30g)；亦無論有無熱象，均加生地30g，使全方藥性歸于平和，可以放膽用之，絕不配用其他藥物。

[學(xué)生乙]老師多年前就在使用本方，且證實其療效不同凡響，為什么一直不發(fā)表臨床報道呢?

[老師]本方是否完全經(jīng)得起重復(fù)，多年前尚無把握。我是在70年代初期開始使用本方的，那時我在山區(qū)工作。大家知道，山區(qū)婦女大多從事重體力勞動，氣血易虧，而此方大補氣血，療效當(dāng)然好。但是否適用于平原地區(qū)及城市的婦女，尚不得而知。

后來我到魚米之鄉(xiāng)的平原地區(qū)工作時，曾遇到婆媳二人同患血崩，反復(fù)大出血半個月，經(jīng)用西藥乏效；投以本方，各服2劑，出血均止。不久又治愈幾例。同事嘆其異，亦欲試之。

恰有周X X，38歲，素體陰虧挾濕，患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多年，長期使用激素，停經(jīng)3個月(排除妊娠)，忽然陰道大出血，挾大血塊。因天黑路遠，護送不便，其夫匆匆來院要求出診。便授以本方，服1劑血止，連服3劑。據(jù)說至今未復(fù)發(fā)。

近年來我用本方迅速治愈城市婦女血崩重證的案例就更多了?，F(xiàn)在可以確有把握地說：本方完全經(jīng)得起重復(fù)。

[例一]

予以傅青主“加減當(dāng)歸補血湯”加生地：

黃芪30g，當(dāng)歸30g(酒洗)，桑葉30g，生地30g，三七末9g(藥汁送服)。

服1劑，經(jīng)血明顯減少，續(xù)服1劑，出血全止。

繼用烏雞白風(fēng)丸、歸脾丸調(diào)補2個月。

爾后4年間月經(jīng)正常，身體胖壯。

1989年9月中旬，因勞累過度，崩漏復(fù)作，經(jīng)血量驟增，日甚一日，7日不止。

仍用上方，服2劑血止。

經(jīng)B超探查，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，于同年11月切除子宮。

[例二]

江老已疏大劑補中益氣湯合溫經(jīng)湯，并令其預(yù)備紅參30g，一旦大出血時即濃煎頻服。恰筆者在場，江老遂主動建議先用筆者習(xí)用的高效專方一試。

筆者遵囑疏2方：①傅青主“加減當(dāng)歸補血湯”加生地(藥味、劑量、服法同例1)；②張錫純“固沖湯”：炒白術(shù)30g，生黃芪18g，煅龍骨24g，煅牡蠣24g，山萸肉24g，白藥12g，烏賊骨12g，茜草9g，棕邊炭6g，五倍子1．5g(軋細藥汁送服)。

醫(yī)囑：①先服加減當(dāng)歸補血湯l劑，如出血減少，可連服3劑，出血必止；爾后若有少許出血，可服固沖湯4劑以善后。②如服加減當(dāng)歸補血湯1劑無效，則改服江老之方。

效果：10天后患者之父復(fù)來，欣喜而告曰“果然服1劑出血減少，連服3劑出血全止；2日后又出血少許，服固沖湯l劑出血即止。今已服完4劑”。

乃囑其交替服歸脾丸、補中益氣丸1個月以調(diào)補之。

此女現(xiàn)在樂山衛(wèi)校讀書，詢知愈后2年來月經(jīng)完全正常，身體漸漸康復(fù)。

思辨解惑

[老師]這2例崩漏病情都不輕，尤其是例2，患者年僅15歲，由于多次大出血，屢用諸般方藥收效甚微，已瀕臨危境。但改用傅青主“加減當(dāng)歸補血湯”原方加生地之后，均能迅速止血。

因相似治驗已經(jīng)積累不少，所以近年來我已將本方作治療重證崩漏的專方。臨床實踐反復(fù)證明：凡重證崩漏之不屬于氣滯血瘀者，用之均可收速效。

[學(xué)生甲]據(jù)教科書上說，崩漏的病因病機，有血熱、血瘀、脾虛、腎虛等不同類型，應(yīng)當(dāng)辨證論治，怎么能使用一首專方來治療呢?

[老師]崩漏的病因病機雖繁，但可以概括為虛與實兩端。臨床上要辨明虛與實，治療時就可以簡捷化，且可為使用專方提供思路。

傅青主的“加減當(dāng)歸補血湯”，我是把它作為治療虛性崩漏重證的專方來使用的。

[學(xué)生乙]虛性崩漏重證的主要癥侯特點是什么呢?

[老師]出血時間長，出血量多得可怕，或挾有大血塊，但腹不痛，或僅微痛而已。

[學(xué)生丙]就說虛性崩漏吧，也有氣虛、血虛、腎虛等證型，也應(yīng)分而治之。

[老師]理論上說是這樣，但臨床所見者往往是諸虛雜呈，紛至沓來，很難截然劃分，或

很難強為之劃分。俗話說“熟讀王叔和，不如臨證多”，就是這個意思。

不過我提倡使用專方，還出于這樣一種考慮：重證崩漏患者，因失血過多，元氣大傷，往往惶惶不安，求治心切。這就要求醫(yī)者在辨明虛與實的前提下，果斷地使用功專效宏的方藥。

而所謂功專效宏，系指止血迅速而不留瘀，且能培補元氣的專方。

[學(xué)生甲]有一家刊物上曾發(fā)表過“崩漏證治”的專題筆談，那是薈萃了當(dāng)代醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗的，其他刊物上發(fā)表的治驗更令人目不暇接，但竟然沒有見到使用加減當(dāng)歸補血湯原方加生地治療重證崩漏的報道。本方功專效宏的機理是什么呢?

[老師]本方藥味平淡無奇，如果就方論方，泛泛解釋其作用機理，很難令人信服。

如傅青主本人解釋說，“補血湯乃氣血兩補之神劑，三七根乃止血之圣藥，加入桑葉者，所以滋腎之陰，又有收斂之妙耳”。這樣解釋，縱能自圓其說，但很難回答一個常識性的問題：古今符合補氣血、滋腎陰、收斂止血法度的方藥不勝枚舉，是否都具有本方的高效呢?

所以我歷來認為，無論經(jīng)方或時方之屬高效者，其間藥味及劑量的排列組合、化合協(xié)同之妙處，尚屬于必然王國，現(xiàn)在還難以徹底窺見其奧秘。

不過，作為一個臨床醫(yī)生，若能在辨證準確、治法恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，留心驗證并篩選出高效專方，一旦確有把握便公諸醫(yī)界，讓人一用就靈，而為進一步地深入研究多積累一些翔實的臨床資料，不也是一件很有意義的事嗎!

[學(xué)生丙]我注意到例1用本方止血之后，4年未復(fù)發(fā)。但后來確診為子宮肌瘤，不得已切除了子宮，看來本方只適用于“功血”。

[老師]我也曾用本方治過多例子宮肌瘤引起的大出血，雖能速收止血之效，但易復(fù)發(fā)，大約是“病根”即肌瘤作怪吧。

不過，前賢治療子宮肌瘤，有“經(jīng)期治崩，經(jīng)后治瘤”的秘訣。本方不能治瘤，但可以暫止其崩，以緩解治瘤的后顧之憂，還是不無小補。

追本溯源究“實質(zhì)”27

——乳癖

診斷現(xiàn)場

例1 女患，30歲，1986年3月21日初診。

2年來雙側(cè)乳房脹痛，痛處可捫及串珠狀小結(jié)節(jié)，質(zhì)韌不硬，腫瘤科診斷為“乳腺小葉增生”。予服“乳塊消”合劑10瓶(每瓶500m1)，脹痛明顯緩解。但不久因事怫逆，又臨月經(jīng)期，脹痛復(fù)作。此后間斷服過逍遙散合二陳湯、柴胡疏肝散加味等40余劑，亦是服藥期間乳房脹痛明顯減輕或消失，但臨近月經(jīng)期又復(fù)發(fā)。

刻診：癥如上述，平時胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，舌質(zhì)偏淡稍暗，苔白厚膩，脈弦滑。

例2 女患，42歲，1987年4月10日初診。

8個月來雙側(cè)乳房脹痛，腫瘤科醫(yī)生捫診發(fā)現(xiàn)乳房周圍皮下存在泛發(fā)性扁平狀小結(jié)節(jié)，推之可移動，診斷為“乳腺小葉增生”。曾連續(xù)服“乳塊消”2個月無效，反增納差，體倦，短氣。又間斷服過丹梔逍遙散，血府逐瘀湯加減20余劑，乳房脹痛如故。

刻診：面色皓白，神疲體倦，腰骶酸痛，心煩易怒，月經(jīng)先后無定期，量少色淡；經(jīng)前期乳房脹痛加重，舌質(zhì)稍淡、苔薄白，脈弦弱。

辨證論治

[學(xué)生甲]乳腺小葉增生，中醫(yī)稱為“乳癖”，其主要臨床表現(xiàn)為乳房脹痛和乳房內(nèi)生長腫塊。誠如明代陳實功《瘍醫(yī)大全》所說，“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消失……”。

中醫(yī)辨證屬于肝氣郁結(jié)，或兼痰閼凝絡(luò)者居多，故主用逍遙散合二陳湯加味，以疏肝理氣，化痰祛瘀。

若能守法守方，配合情志療法，效果較好。今老師所治2例乳癖，其基本病機亦未出肝氣郁結(jié)，痰瘀凝絡(luò)的范圍，而常規(guī)治療效果不佳者，可能與個體差異有關(guān)吧?

[老師]也許首先是病機有所差異吧!如例1，平時即感胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，苔白厚膩，脈弦滑等，如此一派肝郁胃壅，痰凝氣滯的典型癥征，就有別于常見的肝氣郁結(jié)，更毋論乎例2接近更年期的腎虛肝郁了。

所以例1首先使用張景岳解肝煎化裁(解肝煎原方為《金匱要略》半夏厚樸湯合時方二陳湯加砂仁、白芍)以解肝郁，決胃壅，化痰降逆。待其全身及局部癥征顯著好轉(zhuǎn)之后，再參入活血通絡(luò)、軟堅散結(jié)之品，并配用大量黃芪匡扶正氣，俾痰瘀消散而正氣無傷。

例1

考慮為肝郁胃壅，痰凝胃絡(luò)之證。

治宜疏肝和胃，化痰通絡(luò)。

予張景岳解肝煎化裁：

法夏15g，厚樸20g，蘇梗15g，茯苓20g，生姜10g，砂仁6g，陳皮15g，海藻30g，昆布30g，生甘草12g。6劑。

二診：乳房脹痛，胸悶腹脹等癥均顯著減輕，但行經(jīng)期間乳房脹痛有加，經(jīng)色黑褐，夾血塊。

①上方加甲珠10g，澤蘭15g，川牛膝15g，黃芪30g，三棱15g，莪術(shù)15g。6劑。②小金片，每服4片，日3次，連服2個月。

效果：上方服6劑后，乳房脹痛消失；又于經(jīng)前期加服3劑，經(jīng)水暢，色正無血塊。但小金片服至3個月，乳房結(jié)節(jié)才消無芥蒂。隨訪2年未復(fù)發(fā)。

例2

考慮為腎虛肝郁，痰凝胃絡(luò)之證。

先宜補腎疏肝，以顧其根本。

予二仙湯合定經(jīng)湯化裁：

仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，熟地30g，菟絲子15g，柴胡10g，荊芥6g，山藥15g，茯苓30g，當(dāng)歸12g，白芍12g。10劑。

二診：精神、氣色轉(zhuǎn)佳，腰骶酸痛、心煩易怒減輕，乳房脹痛稍緩。

上方加入化痰軟堅通絡(luò)之品。

調(diào)整處方為：仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，柴胡10g，白芍12g，當(dāng)歸12g，玄參15g，浙貝20g，生牡蠣30g，甲珠10g，僵蠶10g，露蜂房10g。

效果：上方服至15劑，乳塊脹痛及腫塊均消失，月經(jīng)基本正常。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué)生乙]例2為中年婦女，月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)前期乳房脹痛加重，伴腰骶酸痛，心煩易怒，顯然屬于沖任失調(diào)。所以前醫(yī)泛泛使用疏肝理氣、活血化瘀方藥而效差。觀老師接診后立即改弦更張，經(jīng)用二仙湯合定經(jīng)湯加減，顯然是以調(diào)理沖任為主，宜其緩緩見效而維持較久。但老師辨證的結(jié)論卻是“腎虛肝郁”，絕口不提沖任失調(diào)，是何道理?

[老師]如果抽象地歸結(jié)為“沖任失調(diào)”，治療就落不到實處。

[學(xué)生乙]為什么呢?

[老師]沖脈與任脈屬于奇經(jīng)八脈，內(nèi)經(jīng)云“任脈通，太沖脈盛，月事以時下”。后世有云“沖為血海，任主胞胎”o故爾凡屬月經(jīng)失調(diào)或妊人雜病伴有月經(jīng)失調(diào)者，便歸結(jié)為“沖任失調(diào)”，不無道理。問題的實質(zhì)在于這樣的病機概括無法指導(dǎo)選方遣藥。

大家知道，經(jīng)絡(luò)因其“外絡(luò)于肢節(jié)，內(nèi)屬于臟腑”，其功能活動是以臟腑作為基礎(chǔ)的；離開了臟腑，經(jīng)絡(luò)將不復(fù)存在。何況沖脈與任脈屬于奇經(jīng)八脈，不是十二正經(jīng)，無法與臟腑直接相通。換言之，臟腑的精微物質(zhì)只有通過十二正經(jīng)，才能間接到達沖脈與任脈，臟腑的病變亦然。所以“沖任失調(diào)”只不過是病變之標，臟腑功能失調(diào)才是病變之本，此其一。

其二，從臨床上看，試問哪一種或哪一類藥物可以直接治療沖任失調(diào)?這個問題恐怕很難回答吧?即使從理論上來回答亦不大容易，因為藥物歸經(jīng)學(xué)說上似乎沒有歸入沖脈或任脈的藥物。

近代名醫(yī)張錫純治療月經(jīng)失調(diào)，獨倚重于沖脈，創(chuàng)制了理沖湯、安沖湯、固沖湯等名

方。但細觀其方中之藥物，如黃芪、白術(shù)、白芍、山萸肉、續(xù)斷、龍骨、牡蠣、烏賊骨、茜草、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金、水蛭等等，不外乎健脾益氣、滋補肝腎、固攝腎氣、活血化瘀，實質(zhì)上是在調(diào)理脾、肝、腎等有關(guān)臟腑。因為只有如此，治療才能落到實處。

而縱觀古今治療乳癖，其津津樂道于“調(diào)理沖任”者，又何獨不然哉!由此可見，對于流行于醫(yī)界的一些“口頭禪”，要結(jié)合臨床來追本溯源，弄通其實質(zhì)性含義。

[學(xué)生乙]腎虛肝郁這一證型的乳癖，臨床上是否比較多見?

[老師]更年期婦女中較為多見而已。從總體上看，臨床最常見的還是肝氣郁結(jié)這一證型。不過，我們討論乳癖證治時之所以要列舉肝郁胃壅和腎虛肝郁這兩種并不常見的證型，是由于臨床上長期存在著一種傾向：一見乳癖，便一概歸結(jié)為肝氣郁結(jié)，而盲目使用中成藥。

[學(xué)生乙]這2例乳癖服乳塊消合劑無效或療效不持久，說明治療本病仍須辨證論治，不能僅僅依靠現(xiàn)成的中成藥。不過，據(jù)說乳塊消合劑治療本病的有效率較高，不知是由哪些藥物組成的?

[老師]據(jù)我所知，“正宗”乳塊消處方是北京中醫(yī)學(xué)院東直門醫(yī)院研制的。其處方組成為：丹參、橘核各15g，王不留行、川楝子、土鱉蟲、皂角刺各10g。

據(jù)我體驗，若連服數(shù)劑療效不好者，可改用朱良春氏介紹的“消核湯”：炙僵蠶12g，蜂房、當(dāng)歸、赤芍、香附、橘核各9g，陳皮6g，甘草3g。若能配合情志療法，效果更好。

[學(xué)生甲]中藥“十八反”中，海藻反甘草。例1方中海藻與甘草同用，豈不是闖了配伍禁忌的紅燈嗎?

[老師]翻閱古代醫(yī)籍，敢闖“十八反”紅燈者，早已有之。如甘遂反甘草，但醫(yī)圣張仲景《金匱要略》治療留飲的甘遂半夏湯中，就有甘遂配甘草。金代名醫(yī)李東垣方中，亦有甘遂與甘草同用者。又如烏頭反半夏，但《金匱要略》治療寒氣厥逆的“赤丸”，方中烏頭與半夏同用。

可見古代本草學(xué)中的“十八反”，連古代名醫(yī)都束縛不住，就更別論今朝矣!

今人使用甘遂配甘草，烏頭配半夏，以及海藻配甘草治療諸多疑難雜證而獲良效的臨床

報道，堪稱屢見不鮮。至于中藥“十九畏”，亦屬于配伍禁忌，其中有“丁香莫與郁金見”，但今人偏將丁香與郁金同用，而發(fā)現(xiàn)其消除胸膈滯氣之效相當(dāng)快捷。又如“人參最畏五靈脂”，實則二味同用，饒有補氣化瘀之力，頗宜于氣虛血瘀的諸多病證。

值得重視的是，今人不僅通過大量的臨床驗證，而且通過現(xiàn)代藥理研究證實，中藥“十八反”、“十九畏”中的部分內(nèi)容是缺乏科學(xué)依據(jù)的。古詩云“勸君莫奏前朝曲，聽唱新翻楊柳枝”。我們作為現(xiàn)代中醫(yī)，要勇于面對現(xiàn)實，要善于吸收經(jīng)得起檢驗的新觀念、新見解。

言歸正傳，我治療乳癖喜用海藻，乃因《神農(nóng)本草經(jīng)》謂海藻“主癭瘤結(jié)氣，頸下核，破結(jié)散氣，癰腫，癥瘕堅氣……”。又借鑒今人之思路，將海藻與甘草合用，奏效快捷，且

無任何毒副作用，大概是“相反相成”吧?

推而廣之，我近年來治療甲狀腺瘤、子宮肌瘤等病證，凡屬于或兼挾頑痰凝結(jié)者，恒

于當(dāng)用方中，加入海藻與甘草，治驗不少，從未僨事。

收效甚微為什么？ 28

——慢性咽炎

診斷現(xiàn)場

女患，38歲，1992年5月23日初診。

3年多來咽部干澀，微痛，灼熱，有異物感，吞不下、吐不出，有時干咳，聲嘶；上午較輕，下午、晚上較重。西醫(yī)診斷為慢性咽炎，用抗生素?zé)o效，加用激素，癥狀曾一度緩解，但停藥不久又復(fù)發(fā)，且有加重趨勢，遂不敢再用。又曾施以冷凍療法2次，亦有所緩解，但一患感冒又復(fù)發(fā)。

中醫(yī)曾診斷為虛火喉痹，按肺腎陰虧、虛火上炎治之，選用百合固金湯、知柏地黃湯、養(yǎng)陰清肺湯等30余劑，諸癥似有所減輕，但又增納差，脘腹發(fā)涼。

更醫(yī)按梅核氣治之，用半夏厚樸湯合丹梔逍遙散3劑，咽干灼熱加重。遷延3年，失去治療信心。

刻診：癥如上述，口淡微干，納欠佳，大便較干燥；月經(jīng)色偏淡，量較多。望診：咽粘膜淡紅欠潤，咽后壁淋巴濾泡呈團狀增生，舌淡紅少津，苔薄白，脈緩弱。

辨證論治

[學(xué)生甲]中醫(yī)院校教材上說慢性咽炎相似于虛火喉痹，其診斷要點為：咽部不適、微痛、異物感，常有吭喀動作；檢查咽部微紅，喉底顆粒增生。這些都與本例的癥征大體符合，是不是按這種辨證進行治療呢？

[老師] 其一，本例并無肺腎陰虛，虛火上炎的其他癥征可資參驗。

其二，咽粘膜呈淡紅色，而不是微暗紅色；咽后壁淋巴濾泡呈團狀增生，而不是呈顆粒狀增生；舌質(zhì)淡紅少津，脈緩弱而不數(shù)，亦非虛火上炎之象。

其三，再參合口淡微干，納欠佳，大便較干燥，月經(jīng)色偏淡量較多等，可以考慮為

脾陰虧損兼脾氣不足之證。

至于已經(jīng)服過數(shù)十劑滋陰降火方藥而療效不佳，反有副作用，就更不應(yīng)重蹈復(fù)轍了。

大家知道，脾胃屬土，病在七臟宜甘緩；而滋養(yǎng)脾陰，尤宜以甘淡平和，或甘涼濡潤之

藥為主，輔以甘溫補益之品以健脾益氣。

我臨床習(xí)用明代《慎柔五書》滋養(yǎng)脾陰的六和湯加減，或參苓白術(shù)散減辛燥之藥，加甘涼濡潤之品而緩緩圖之。

考慮為脾陰虧損，咽失濡養(yǎng)之證。

治宜滋養(yǎng)脾陰，兼益脾氣，俾脾之氣陰充盈而源源上達咽嗌。

一方：六和湯加減。

藥用：太子參15g，麥冬15g，茯苓12g，生炙甘草各5g，生扁豆15g，生山藥20g，百合30g，黃芪20g，桔梗10g，木蝴蝶10g。6劑。

二方：張錫純經(jīng)驗方。

藥用：桑葉6g，薄荷6g，滑石30g，生甘草6g，蟬衣6g，胖大海3枚，麥冬15g。6劑。用開水浸泡，代茶隨意飲之。

二診：咽部干澀及種種不適之感有所減輕，納開，口已不干，大便通暢。

改用六和湯合參苓白術(shù)散加減：

太子參50g，白術(shù)30g，茯苓30g，生炙甘草各15g，生扁豆30g，生山藥50g，百合100g，黃芪60g，桔梗15g，木蝴蝶30g，石斛50g，蓮米50g（去心)，露蜂房20g，郁金30g，合歡花30g，浙貝母50g。諸藥用微火烘脆，軋細，煉蜜為丸，每丸約重10g，每服1丸，日3次，連服1個月。

效果：服完1粒，咽干澀、微痛、灼熱、異物感等顯著減輕，有時毫無不適之感。患者照方炮制又服1粒，諸癥消失，聲爽。望之，咽粘膜紅潤，咽后壁光滑，無淋巴濾泡增生。爾后2年間曾患感冒3次，均未明顯誘發(fā)咽炎。

平時咽部偶有不適，輒服六味湯(荊芥、防風(fēng)、桔梗、甘草、僵蠶、薄荷)一二劑，便

可安然無恙。

思辨解惑

[老師]過去我室曾經(jīng)討論過虛寒性咽炎和由慢性咽炎引起的喉源性咳嗽，今天要討論的則是由脾陰虧損所引起的慢性咽炎的證治。這一證型在臨床上相當(dāng)常見，本例即屬之。值得引起注意的是，不少醫(yī)者往往按肺腎陰虛，虛火上炎論治，收效甚微。

[學(xué)生乙]老師很注重從脾胃方面來論治慢性咽炎，雖非另有所本，也是別有會心吧?

[老師]咽的解剖位置在喉的后方，下連食道，直通于胃。《內(nèi)經(jīng)》說“咽喉者，水谷之道也……”，又說“咽主地氣”?？梢娧蔬@——器官是屬于脾胃管轄的，其病變與脾胃的關(guān)系相當(dāng)密切，就不難理解了。

再觀照臨床，慢性咽炎屬于脾陰虧損或脾失健運者十分常見，而中青年女性尤多。但近代醫(yī)書多將慢性咽炎納入虛火喉痹范疇，而按肺腎陰虛，虛火上炎論治，倡用六味地黃湯、知柏地黃湯等，多乏效驗，有時反而加重病情，這是值得反思的。

前已述及，屬于脾胃病變的慢性咽炎患者，多無虛火上炎的咽部體征、全身癥征及舌脈。這類患者大多咽干而口不干，舌質(zhì)正?；蚱}弱或濡卻不數(shù)，不少患者還伴有胃腸道疾病(如慢性淺表性胃炎、消化性潰瘍、胃腸功能紊亂等)，故其涉及的主要臟腑是脾胃，而不是肺腎。

明乎此理，何須窮究博考，確知咽者脾胃之門戶，思過半矣!

[學(xué)生丙]但臨床確實有肺腎陰虛，虛火上炎的慢性咽炎。

[老師]是的，而且多見于耽嗜煙酒的男性。治療此等證型，如臨床習(xí)用的知柏地黃湯、養(yǎng)陰清肺湯等療效欠佳，可以試用三才封髓丹[天冬、生地、人參(北沙參代)、砂仁、黃柏、甘草]，隨癥加味，或可提高療效。

[學(xué)生丙]治療慢性咽炎，減輕癥狀并不難，難的是消除咽后壁淋巴濾泡增生。

[老師]短期難以消除。方書倡加桔梗、香附、郁金、合歡花等行氣活血，解郁散結(jié)。我臨床習(xí)用浙貝母、露蜂房、生牡蠣、郁金等，療效稍高。

[學(xué)生甲]慢性咽炎屬于脾失健運者如何治療?

[老師]慢性咽炎屬于脾失健運者，除了咽炎常癥之外，尚有痰涎較多，晨起刷牙易惡心，或伴脘痞腹脹，腸鳴便稀等。治宜健運脾氣，可用香砂六君子湯加桔梗、木蝴蝶、柿蒂等。 

若合并肝郁，伴有情緒波動，胸脅不適者，可加柴胡、白蒺藜；腸鳴泄瀉者，加炮姜、仙鶴草；頭眩者，加澤瀉；腹脹甚加厚樸。若脾虛氣陷，伴短氣乏力者，可先用補中益氣湯加法夏、茯苓、澤瀉、桔梗數(shù)劑，再用本方；若脾虛及心，伴驚悸，少寐者，可先用歸脾湯加法夏、夏枯草數(shù)劑，再用本方。若氣損及陽，癥見咽喉分泌物清稀量多，大便溏，怯寒者，當(dāng)屬虛寒性咽炎，宜改用溫補脾腎方藥，過去我室曾經(jīng)討論過，在此不贅。

[學(xué)生乙]近代有人將慢性咽炎納入梅核氣范疇論治，老師以為然否?

[老師]梅核氣應(yīng)包括部分慢性咽炎。古代醫(yī)書論治梅核氣，著意于咽喉部的異常感覺或幻覺(如咽中似有物阻，吐之不出，吞之不下)。近代醫(yī)書有承襲之者，言凡咽部檢查無異常發(fā)現(xiàn)者，屬于咽神經(jīng)官能癥或癔球。證諸臨床，部分咽炎患者，其咽部檢查雖有輕度異常(如慢性充血、咽后壁淋巴濾泡增生等)，但其主癥，乃是咽部異物感或緊束感，且多與情志變化有關(guān)。故我認為這類慢性咽炎可以納入梅核氣范疇論治。

[學(xué)生甲]老師的意思是，這類慢性咽炎可以使用半夏厚樸湯?

[老師]《金匱要略》半夏厚樸湯治療梅核氣之屬痰氣阻滯者，療效確切。但若不屬于痰氣阻滯，或雖屬之，但伴有陰傷之象者，則不宜使用。

如1984年曾治某女，35歲，大齡未婚愁腸百結(jié)，納谷不香，夜夢紛紜，月經(jīng)先后無定期，近3個月來漸感咽部不適，如有物阻，吐不出吞不下。經(jīng)五官科檢查，惟見咽后壁有少許淋巴濾泡增生。舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦細。

予半夏厚樸湯加棗仁、桔梗、旋復(fù)花、甘草。服1劑，即感咽干鼻燥；續(xù)服1劑，更增胃脘灼熱，心煩不安，咽部異物感益甚。

反思投方之誤，在于未嘗慮及肝郁日久可能化火傷陰這一潛在病機，亦無顧于舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦細等，已露化火傷陰之端倪。

于是改用滋水清肝飲合二至丸，服2劑稍安；隨癥加減連服36劑，咽中異物感完全消失。由此想到，清代名醫(yī)吳鞠通說投方取效，全憑認證無差，現(xiàn)代名醫(yī)蒲輔周要求做到“一人一方”，注重個體差異，反對襲用成方套藥，皆是閱歷豐厚之見。

舉棋難定的“試探法”29

——咽痛半年

診斷現(xiàn)場

男患，10歲，1990年4月15日初診。

半年前卒感外邪，致咽喉腫痛，伴高熱、咳嗽、咯吐黃稠痰。經(jīng)住院治療1周，諸癥均愈，咽喉腫痛顯著減輕，僅遺留微痛而已。但爾后反復(fù)發(fā)作，薄受外感，咽痛輒加重，伴咳嗽不爽，聲音漸漸嘶啞。

因疊用西藥抗菌消炎、輸液及六神丸、板藍根沖劑等中成藥無效，改服中藥。某醫(yī)診斷為“上焦余熱未清”，投以疏風(fēng)清熱、解毒散結(jié)之方，如翹荷湯、銀翹馬勃散、清咽利膈湯等20余劑，不惟咽痛不減，反增納差便稀。

更醫(yī)診斷為“火不歸原”，用知柏地黃湯加肉桂、牛膝引火歸原，服10余劑，亦乏效。

又更一醫(yī)，認為“上焦余熱未清”之診斷及用藥無誤，惟病屬慢性，宜用散劑。遂綜合翹荷湯、銀翹馬勃散、清咽利膈湯為一方，微火烘脆，軋細吞服。連服月余，咽痛如故。

患兒之母束手無策，特來商治。

現(xiàn)癥：咽癢微痛，咳嗽，咯白色粘痰，聲音嘶啞，納差，便稀。望診：面色少華；咽部有淡白色之團狀顆粒增生；右側(cè)乳蛾上有兩處黃白相兼之凹陷性膿點如黃豆大；舌淡紅，苔薄白，脈緩弱。

辨證論治

[學(xué)生甲]俗言“咽喉病皆屬于火”，實火或虛火。但本例慢性咽炎、慢性扁桃體炎所引起的咽喉微痛，選用西藥抗菌消炎、輸液無效之后，中醫(yī)曾予疏風(fēng)清熱、解毒利咽以及滋陰降火、引火歸原之劑，亦乏效，遷延半年之久，說明既非實火，亦非虛火。

[老師]我早年治慢性咽炎，亦曾恪守“咽喉病皆屬于火”這一概念，而使用辛涼散風(fēng)、苦寒清熱及甘寒滋陰方藥，有效有不效。其不效者，亦不大敢使用溫?zé)崴帯?/p>

后來在成都工作期間，見一老中醫(yī)治慢性咽炎，常用桂枝湯加干姜；另一老中醫(yī)則常用麻黃附子細辛湯。雖則病者懼而醫(yī)者譏，但兩位老中醫(yī)仍然“我行我素”，樂此不疲。而從病者反饋之信息看，僨事者固然有之，但效彰者亦不少。益信治療本病，原不可盡廢溫?zé)崴幬铩?/p>

而細心揣摩日久，亦漸有會悟，慢性咽炎多因虛火為患，然若常用寒涼藥物，遷延纏綿，亦可漸漸陰損及陽，轉(zhuǎn)化為虛寒之證。更有素體陽虛，反復(fù)感受風(fēng)寒而致者。

經(jīng)反復(fù)觀察，虛寒性咽炎，其咽喉部癥狀——如顆粒增生、微痛、異物感等，雖與虛火性咽炎無大異，但往往伴見一些虛寒癥狀——如咽喉分泌物清稀量多，微帶腥味，咽干而口不干；小便清長，大便偏稀，怯寒，易感冒；舌質(zhì)淡或淡紫，苔白潤或白膩，或微黃多津，或黑潤，脈緩弱或沉弱等。此類患者皆疊用抗生素及寒涼藥物，而復(fù)用之乏效，甚至加重。

臨床上仔細詢問，注意四診合參，并不難辨識。

其病機為脾虛肺寒、痰滯咽喉，或脾肺腎陽虛，陰寒凝滯咽喉。前者之治法及方藥，可參考本案。后者治宜溫陽降逆，祛寒利咽。

我曾綜合幾首古方，命名為“虛寒喉痹湯”：法夏10g，桂枝10g，炙甘草10g，桔梗10g，黨參15g，白術(shù)12g，炮姜6g，熟附片6g，茯苓15g。

此方內(nèi)寓半夏散及湯、甘草干姜湯、附子理中湯，頗合溫陽降逆，祛寒利咽之旨。經(jīng)治數(shù)十例，療效尚滿意。

但初用本方時，曾遇到兩個障礙：一是有的患者虛寒癥狀不甚明顯，我舉棋不定，惟恐藥誤；二是有的患者本屬虛寒無疑，但其人顧慮重重，畏服熱藥。于是使用試探法：先予半夏散及湯小其制(法夏、桂枝、甘草各3g)，冷水浸泡15分鐘，文火煮沸15分鐘，約得藥液100ml。囑患者少量含咽，盡可能讓藥液在咽喉部多停留一點時間，半日許服完。

若非虛寒者，服后咽部之不適感稍有加重，這時改弦易轍不遲；若確系虛寒性咽炎，服

后咽部必感舒適，而無任何副作用。這時投以虛寒喉痹湯，我才放心大膽，病者亦信而不疑。此等治驗漸多，則感觸益深，慢性咽炎固然纏綿難愈，但更難的是沖破“咽喉病皆屬于火”這一根深蒂固的思維定勢。

[進修生丁]早就聽說老師治慢性咽炎喜歡用姜、桂、附等溫?zé)崴?，老師是怎樣悟出來?能傳授一點“訣竅”嗎?

[老師]不是“喜歡”用，而是虛寒性咽炎才用。至于怎樣悟出來的，剛才都已經(jīng)講得清清楚楚了。

考慮為脾虛肺寒，痰滯咽喉之證。

治宜運脾溫肺，化痰利咽。

主用香砂六君子湯合苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯：

黨參12g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草5g，法夏12g， 陳皮10g，砂仁5g

(后下)，廣木香10g，干姜6g，生姜6g，大棗10g，桂枝10g，桔梗10g。

患兒之母略知醫(yī)，見方中多為溫性藥物，面有疑慮之色。余曰，若懼此方之溫，可先貼麝香虎骨膏一試。乃取1張緊貼患兒頸部。次日咽痛稍減，才放膽服用上方。

效果：服藥3劑，咽痛止，咽癢大減，咳嗽亦稀，納開，大便成形。望之，乳蛾上之膿點已消失。

仍用上方，去砂仁、廣木香、生姜、大棗，加浙貝母10g，木蝴蝶15g，僵蠶5g，露蜂房6g，又服6劑，咽癢、咳嗽均止，聲音清爽。望之，咽部之團狀顆粒增生已消無芥蒂。

思辨解惑

[學(xué)生乙]依老師之見，本例咽痛歸屬于虛寒證的依據(jù)是：①病程長達半年；②久用西藥抗菌消炎，中藥清熱及滋陰均無效。是這樣的嗎?

[老師]還要“觀其脈證”，這是執(zhí)牛耳之著?；純貉拾W微痛，但不紅不腫，乃無熱之象；咽部顆粒增生呈團狀，色淡白，乃脾虛之征；乳蛾上雖有黃白相兼之膿點，但呈凹陷狀，乃氣虛之兆。再參合面色少華，納差便稀，舌淡紅，苔薄白，脈緩弱等，更可徹底排除火熱或陰虛為患。

[學(xué)生丙]咽喉屬肺系，即使證屬虛寒，亦當(dāng)以治肺為主，老師何以要主用運脾化痰的香砂六君子湯呢?

[老師]“咽喉屬肺系”之說不確切。古人雖未嚴格區(qū)分咽與喉的解剖位置，但也清楚地認識到，“咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也……”(《靈樞?憂恚無言篇》)。而五版教材《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》則明確地指出“喉在前，連于氣道，通于肺臟，為肺之系。咽在后，接于食道，直貫胃腑，為胃之系”。

既然如此，本例咽痛之主用香砂六君子湯便很好理解了。本方內(nèi)寓四君子湯健脾益氣， “加陳皮以利肺金之逆氣，半夏以疏脾土之濕氣，而淡飲可除也；加木香以行三焦之滯氣，縮砂以通脾腎之元氣，而臏郁可開也” (《醫(yī)宗金鑒?刪補名醫(yī)方論》) ?？梢姳痉綄崬槠⒎瓮危芭嗤辽稹敝?。再合苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯溫陽化飲，則更加契合脾虛肺寒、痰滯咽喉之病機。

[學(xué)生乙]老師有鑒前失，毅然改弦易轍，主用香砂六君子湯合苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯運脾化痰、溫肺化飲，療效較為滿意，則說明咽喉病確有屬于虛寒者。雖系例外，亦有借鑒價值。

[老師]我不大贊同“例外”之說。因為例外就意味著稀少或罕見，但臨床事實并非如此。從文獻上看，《傷寒論》上就有少陰客寒咽痛之用半夏散及湯(半夏、桂枝、甘草)的記載，而歷代醫(yī)家運用溫經(jīng)散寒、溫中健脾或溫陽補腎等方藥治療虛寒性咽喉病的驗案，更不勝枚舉。

[學(xué)生乙]但“咽喉病皆屬于火”畢竟來源于《內(nèi)經(jīng)》“一陰一陽結(jié)謂之喉痹”一語，皇皇經(jīng)文，又當(dāng)作何解釋呢?

[老師]我認為，“一陰一陽結(jié)謂之喉痹”一語，揭示了咽喉病中屬于厥陰風(fēng)木(一陰)與少陽相火(一陽)交相搏擊，而致咽喉閉塞不通者的主要病機，反映了大多數(shù)但絕不是全部的臨床事實，所以不能反推“逆定理”。

其他如“二陽結(jié)謂之消，三陽結(jié)謂之膈，三陰結(jié)謂之水”等，皆宜做如是觀。

[學(xué)生甲]咽喉病何以會出現(xiàn)虛寒之證呢?

[老師]一因體質(zhì)使然，一因藥誤而變。所謂體質(zhì)使然者，是指同一外邪侵襲人體之后，其發(fā)病與轉(zhuǎn)歸主要由體質(zhì)決定。

不特指咽喉之病如此，百病皆然。對此，《醫(yī)宗金鑒?傷寒心法要訣》曾有論述，“六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然。推其形臟原非一，因從類化故多端。明諸水火相勝義，化寒變熱理何難”。此論傷寒傳經(jīng)從陽化熱、從陰化寒之原委，深曉“體質(zhì)病因”之真趣，臨證者自可舉一反三，觸類旁通。

所謂藥誤而變者，是指本屬火熱之咽喉病，但因恣用寒涼藥物，而冰伏其火熱，且克伐生陽之氣，久之則陽虛寒凝，而轉(zhuǎn)變成虛寒之證。

目前臨床上一見咽喉之病，便有不辨寒熱虛實久暫，而濫用銀花、連翹、射干、山豆根、大青葉、板藍根等苦寒清熱藥物的傾向，值得引起注意。

不恥下問而茅塞頓開 30

——視物變形半年

診斷現(xiàn)場

男患，44歲，1993年6月23日初診。

患者半年右眼出現(xiàn)視力障礙，視物變形(如將直線視為曲線，圓形視為橢圓形，方形視為棱形等)。西醫(yī)眼科檢查：右眼外觀正常，視力0，5；眼底鏡示：視網(wǎng)膜黃斑部呈彌漫性水腫，出現(xiàn)圓形滲出斑。診斷為：中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。予以地巴唑、復(fù)方丹參片、維生素類、10％碘化鉀溶液等內(nèi)服月余，病情依然。

乃配服中藥，曾先后用過駐景丸加減方、丹梔逍遙散、三仁湯、歸脾湯等60余劑，自覺癥狀仍無明顯改善。遂聊以杞菊地黃丸、石斛夜光丸、障眼明等中成藥維持治療，遷延至

今，失去治療信心。

刻診：右眼視物模糊、變形，伴神倦、頭昏、納差、大便微溏，舌淡紅，苔薄白膩，脈緩弱。詢知其長期伏案工作，嗜煙酒，喜冷飲。

辨證論治

[學(xué)生甲] 本例內(nèi)障眼病，眼睛外觀正常，而以視物模糊、變形為特征。西醫(yī)根據(jù)眼底檢查，診斷為“中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎”(可簡稱“中漿”)，疊用中西藥物半年乏效，屬于難治之疾。

老師診治本例“中漿”眼病時是怎樣用整體觀念的呢?

[老師]首先是確定病位。大家知道，四川省已故當(dāng)代中醫(yī)眼科名醫(yī)陳達夫先生在研究博考古代醫(yī)籍，又借助西醫(yī)眼科先進設(shè)備觀察眼底的基礎(chǔ)上，經(jīng)過多年的潛心探索與大量實踐，創(chuàng)立了“眼內(nèi)組織與六經(jīng)相屬”學(xué)說。

他明確地指出“西醫(yī)學(xué)視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)的脾臟精華”。(《陳達夫中醫(yī)科臨床經(jīng)驗》四川科技出版社的1985年版，下同)。故黃斑區(qū)之病變，皆應(yīng)從脾論治，這就確定了本例眼病的病位。

其次是確定病性。陳氏認為，“中漿”患者“常因勞瞻竭視，熬夜、勞倦等而致真陰暗耗，肝腎虧虛，精血不能上榮于目；脾失健運，清陽不升，濁陰不降，水濕上泛，積滯目絡(luò)，而致發(fā)病，臨床表現(xiàn)多虛中夾實”。

而本例右眼局部的病變?yōu)辄S斑區(qū)呈彌漫性水腫，出現(xiàn)圓形滲出斑，顯系濕濁上泛；再參合其全身癥征及舌脈，便不難將其歸屬于脾胃升降失調(diào)，陰火挾濕濁上泛的虛中夾實之證。 

這樣，微觀檢查與宏觀思辨相結(jié)合以確定病位，局部辨證與整體辨證相結(jié)合的確定病性，整體觀念就落到實處了。

[學(xué)生甲]這就是說，要是沒有陳達夫先生的創(chuàng)見，老師還得在暗中摸索，是這樣的嗎?

[老師]不會在暗中摸索，而是遵循中醫(yī)眼科傳統(tǒng)，按內(nèi)障眼病中的“視譫昏渺”來論治。大家知道，內(nèi)障眼病是“外不見證，從內(nèi)而蔽”的眼底病變，其病機為臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，精氣不能上榮于目；其主要臨床表現(xiàn)為眼部外觀正常，卻有視力減退或視覺異常，“視瞻昏渺”即屬之。

這樣的病名診斷確立之后，結(jié)合其全身癥征及舌脈，雖然亦可初步判斷其病變中心在脾，但心中總不很踏實。為什么不很踏實呢?因為傳統(tǒng)中醫(yī)眼科治療內(nèi)障眼病，恒注重于肝腎，臨證時很難徹底擺脫這樣的思維定勢，故在遣方選藥時難免不受其影響。

今有陳達夫先生“眼內(nèi)組織與六經(jīng)相屬”學(xué)說指點迷津，何如暗室一燈!誰說當(dāng)代中醫(yī)缺乏超越前賢的創(chuàng)見呢?這就是一個!

考慮為脾胃升降失調(diào)，陰火夾濕濁上泛之證。

治宜補脾升清，和胃降濁，瀉斂陰火。

予李東垣升陽益胃湯：

黃芪30g，黨參15g，白術(shù)15g，黃連3g，法夏10g，甘草5g，陳皮10g，茯苓15g，澤瀉30g，防風(fēng)10g，羌活5g，獨活5g，柴胡5g， 白芍10g，大棗10g，生姜10g。6劑， 

囑其暫停案牘工作，戒煙酒、冷飲。

二診：頭昏減輕，納開，大便稍稀，舌上薄膩苔已退；右眼視物仍然模糊、變形。

上方去大棗、生姜，加泡干姜6g，6劑。

三診：右眼視覺稍清晰，視物變形已不甚明顯，大便正常，精神轉(zhuǎn)佳。

上方加葛根20g，蔓荊子10g，囑其多服。

效果：三診方服至18劑，右眼視覺清晰，視物已不變形。

眼科復(fù)查：右眼視力1．0，視網(wǎng)膜黃斑部水腫及滲出斑完全消失。

囑其服補中益氣丸合香砂六君子丸1個月以鞏固之。隨訪3年未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué)生甲]老師接診后，根據(jù)患者伴有神倦、頭昏、納差、大便微溏，苔薄膩，脈緩弱等癥征，診斷為脾胃升降失調(diào)、陰火夾濕濁上泛之證，投以補脾升清、和胃降濁、瀉斂陰火的升陽益胃湯，守方達30劑，終獲痊愈。這說明：診治局部器質(zhì)性疾病時一定要具有整體觀念，而且要守法守方。

[學(xué)生乙]我認為不是有無整體觀念的問題，而是如何具體運用的問題。如前醫(yī)曾從滋養(yǎng)肝腎、補益氣血、疏肝扶脾、清熱利濕等方面遣方選藥，并未局限于眼科的套方套藥，不也具有整體觀念嗎?

[老師]前醫(yī)確實具有整體觀念，而且每一種治法都可以找到理論依據(jù)。這是由于，中醫(yī)學(xué)的每一個臟腑都自成系統(tǒng)，而眼與諸臟腑均有密切的關(guān)系。

如眼與心：“目者心之使也” (《靈樞．大惑論》) 。眼與肝：“肝開竅于目” (《素問?金匱真言化》) ；“肝受血而能視” (《素問?五臟生成篇》) ；“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣” (《靈樞?脈度》) 。眼與肺：“氣脫者，目不明” (《靈樞?決氣》) 。眼與腎：“髓海不足……目無所見” (《靈樞?海論》) 。眼與脾：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目。脾者諸陰之首也。目者血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸于目矣” (《蘭室秘藏》) ?！鹅`樞?大惑論》則總括之曰“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”。

毋庸諱言，由于歷史條件和科學(xué)技術(shù)水平的限制，古代的這些論述容易使人產(chǎn)生“此亦一是非，彼亦一是非”之感；若醫(yī)者無堅實的臨床功底，是難以把整體觀念落到實處的。

[學(xué)生乙]陳達夫先生治療“中漿”眼病習(xí)用駐景丸加減方取效，本例用之卻乏效，是何道理?

[老師]駐景丸加減方由楮實子、菟絲子、茺蔚子、木瓜、苡仁、三七粉、雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽、枸杞、山藥等組成，方中滋腎養(yǎng)肝與醒脾利濕之藥幾乎平分秋色，主治“中漿”眼病中屬于肝腎虧損、脾虛夾濕之常證。

若患者未用過此方，我接診后必先用之。所幸有鑒前失，而詳察其癥征，突破傳統(tǒng)思維定勢，且恪守“黃斑屬脾”之明訓(xùn)，專理中焦，改投李東垣升陽益胃湯。

方中重用黃芪、黨參、白術(shù)補脾升清，配以法夏、茯苓、陳皮和胃降濁，輔以柴胡、防風(fēng)、羌活、獨活升陽散風(fēng)以勝濕，佐以黃連、澤瀉、白芍清瀉、斂陰火。

擬方之后，心中實無多大把握，乃語患者曰，視物模糊、變形一時難愈，請先服6劑，待全身癥征改善后再議。

服后果如斯言。因思辨證無誤，理應(yīng)守法守方。三診時右眼視覺稍清晰，視物變形已不明顯，則進一步增加了守法守方的信心。

[學(xué)生丙]老師診治眼病強調(diào)整體觀念，其握要之圖是綜合參驗患者的全身癥征。但臨床上有的眼病患者因病情較輕，其全身癥征不明顯，甚至缺如，遇到這種情形時怎么辦呢?

[老師]僅舉1例，以期一隅三反。10余年前我曾治一中年男性，高度近視。其眼鏡左側(cè)鼻托損壞脫落，因離城較遠而未及時更換鏡架，致右側(cè)承受壓力過重，半月后感覺右眼眶酸脹。遂更換鏡架，且熱敷右眼眶數(shù)日，酸脹感稍有減輕。但從此不敢長時間讀寫，一旦讀寫超過半小時，右眼眶酸重感便明顯加重。

經(jīng)西醫(yī)眼科檢查，右眼外觀端好，玻璃體混濁，而眼底除高度近視征之外，并無異常發(fā)現(xiàn)。因缺乏治療措施，僅予以維生素、谷維素等，囑其減少讀寫，注意休息。

患者只好寄望于中醫(yī)藥。綜合四診資料，僅有右眼眶酸脹這一局部癥狀，而無全身癥征及舌脈之異?？晒﹨Ⅱ?，實難辨癥。

但考慮到高度近視這一體質(zhì)因素，只得從補益肝腎著手。乃予以《銀海精微》加減駐景丸改湯，服10余劑乏效。改服杞菊地黃丸、明目地黃丸、逍遙丸等月余，亦無絲毫轉(zhuǎn)機。 

患者又聞言此乃視網(wǎng)膜脫落之先兆，惶惶不安；我亦心中慚然，怏快不樂。適逢外出參加學(xué)術(shù)會議，乃向一同道請教。同道莞爾一笑曰，“此《證治準繩》益氣聰明湯證也，有

何難哉”!我乃恍然大悟，連聲嘆曰“踏破鐵鞋無覓處，得來全不費工夫”!

返回后本欲用此方，但患者苦于常服湯藥，要求服丸藥。因思益氣聰明湯補脾升清，瀉斂陰火，與李東垣制方大法原是一脈相承，便予以補中益氣丸。服完1盒(10粒)，右眼酸

脹感便有所減輕，患者喜，連服10盒，康復(fù)如初。

[學(xué)生乙]我還是不明白，補中益氣丸的功能是調(diào)補脾胃，升陽益氣，何以能治愈眼眶酸脹?

[老師]當(dāng)時同道——說到益氣聰明湯，我便豁然開朗，眼眶屬脾，因受外力擠壓而傷及氣血，眼眶部之氣血虧損運行不暢，此酸脹感之所由來也。用補中益氣丸升補脾氣上達于目，脾氣足血亦足，氣行血亦行矣。

《孫子兵法》曰“運用之妙，存乎一心”。而此次運用之妙，實得之于同道之妙言解惑?；貞浳移缴鲞^不少疑難病證，常于殫精竭慮，一籌莫展之際，卻因求師訪友，不恥下問而茅塞頓開。益信學(xué)問之道，貴乎不恥下問。

速效增強患者信心31

——鼻塞、嗅覺遲鈍3年

診斷現(xiàn)場

李X X，男，36歲，1985年11月25日初診。

患者三五年前曾反復(fù)感冒2個月，感冒愈后遺留鼻塞，未曾重視，僅用麻黃素、滴鼻凈等滴鼻。初滴時鼻塞尚可暫通，久滴則漸漸乏效，且嗅覺有所減退。

近2年來曾長期服用鼻炎丸，間斷服用蒼耳子散、溫肺止流丹、通竅活血湯等湯劑。每更換一方，初服幾劑時，似有小效，但久久服之，卻無顯效，幾乎失去治療信心。

刻診：天暖時鼻塞較輕而呈交替性(左通右塞，或右通左塞；夜臥則臥側(cè)鼻塞)，天寒時鼻塞加重而呈持續(xù)性；經(jīng)常感冒，感冒則鼻流大量白色或淺黃色粘涕；嗅覺遲鈍，難辨香臭。納可，大小便正常，舌脈亦無明顯異常。

五官科檢查：鼻粘膜腫脹，雙下鼻甲腫大，鼻腔存留有較多淺黃色粘涕。西醫(yī)診斷：慢性單純性鼻炎；

辨證論治

[學(xué)生甲]慢性單純性鼻炎，中醫(yī)稱為“鼻窒”，雖然是慢性鼻炎中病情最輕的一種，但也纏綿難愈，且易發(fā)展為肥厚性或萎縮性鼻炎，治療更為棘手。不少慢性鼻炎患者單用內(nèi)服藥不易見效，更難收到遠期療效，因而十分苦惱。

[老師]大家知道，鼻窒的基本病機不外兩條，一是本虛，即脾肺腎虛，清陽不升；二是標實，即濁邪凝滯鼻竅。

運用內(nèi)治法治療本病，無論選用何方，均須以開竅通塞藥為向?qū)?，方能直達病所而奏效。所以開竅通塞藥的恰當(dāng)運用，實為一大關(guān)鍵。

實踐證明，通鼻塞的藥物中，辛夷花最負盛名。但如入煎劑，其有效成分破壞較多；入丸劑，其有效成分又不易發(fā)揮作用。惟在散劑中有效成分保存最多，且易發(fā)揮藥效。

我過去曾試驗：取辛夷花1000g，微火烘脆，軋為細末，先后分予10位慢性鼻炎患者，囑其每次用溫開水吞服6g，日3次，并停用其他藥物(包括滴鼻藥)。后隨訪，10人均在3

日內(nèi)見效。最快者僅服1次，鼻腔即感通暢，但不久均反復(fù)?！芍_竅通塞之藥，難以治其病本。

那么，對于鼻窒如何治本呢？

李東垣《脾胃論》一書中專列有一節(jié)，叫做“脾胃虛則九竅不通論”，其中引用《素問?玉

機真臟論》說，“脾不及，則令人九竅不通”；又引用《素問?通評虛實論》說，“……九竅不通利，腸胃之所生也”。李氏還即此闡發(fā)說： “脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利……”。

鼻為九竅之一，長期鼻塞，嗅覺遲鈍，追究其病之本，當(dāng)然要首責(zé)脾胃虛弱，而致清陽不升，濁陰不降了。

中醫(yī)診斷：鼻窒。處方：辛夷花54g，微火烘脆，軋為細末，每次用溫開水吞服6g，日3次，連服3日，停用其他藥物。

二診(12月5日)：服藥2次，鼻腔稍感通暢，服完后已基本通暢，且能辨香臭。

但停藥才3天，鼻腔又感堵塞，難辨香臭矣。

處方：補中益氣湯合玉屏風(fēng)散、干金葦莖湯加廣木香、辛夷花。

黃芪30g，黨參15g，白術(shù)12g，炙甘草5g，升麻6g，柴胡6g，陳皮10g，廣木香30g，防風(fēng)10g，辛夷花10g(烘脆軋細吞服)，桃仁10g，冬瓜仁30g，苡仁30g，葦莖30g，大棗12g，生姜6g。

連服20劑，感冒照服不誤。

三診(1986年3月12日)：上方服6劑后鼻腔漸漸通暢，服完20劑后則完全通暢，嗅覺較為靈敏。

服藥期間正值隆冬，竟未罹感冒。近來氣候乍暖還寒，最難將息，偶有輕微鼻塞。

處方：黃芪100g，當(dāng)歸50g，丹參50g，菟絲子100g，廣巴戟100g，辛夷花50g，麝香5g。諸藥除麝香外，均以微火烘脆，軋為細末，再入麝香，充分攪勻，貯瓶密閉，每次用溫開水吞服10g，日3次，感冒停藥。

服畢鼻腔通暢，嗅覺靈敏如常人。經(jīng)五官科復(fù)查，鼻腔內(nèi)未見異常。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué)生乙]治鼻塞必用通竅藥物，目前常用的鼻炎丸、蒼耳子散等就含有通竅藥。本例既已用之乏效，但老師首診時還獨用辛夷花通竅，當(dāng)時我就想過可能要重蹈覆轍，事實果真如此!

[老師]首診時獨用辛夷花散劑的目的，只不過是為了取得暫通鼻竅的速效而已，豈敢奢望其拔除病根!

我治療慢性鼻炎，首診時仍喜用辛夷花散劑，取其速效，增強患者繼續(xù)服用標本同治方藥的信心。如果首診時就標本同治，服數(shù)劑鼻塞依舊，有的患者便不愿堅持長期服藥了。

[學(xué)生乙]二診時確實是標本同治，但是治本用補中益氣湯仍有點令人費解。因為患者并無短氣乏力、食少懶言等中氣虛弱的癥狀。

[老師]這個問題提得好，涉及到補中益氣湯的運用范圍，所以我首先要反問一句，難道患者必須具備短氣乏力、食少懶言等全身性癥狀才可以使用補中益氣湯嗎?

我們還可以回憶一下導(dǎo)師江爾遜老中醫(yī)運用補中益氣湯化裁治療前陰、后陰二竅的許多病證，如長期遺尿、尿血、尿蛋白經(jīng)久不消失、淋證、崩漏、便血、便秘、泄瀉、痔瘡等等，療效頗佳，其中不少患者并不具備或不完全具備短氣乏力、食少懶言等全身性癥狀。

我過去也不大理解，便請教他說，“你選用補中益氣湯的依據(jù)是什么”?他不假思索地回答，“玩味《靈樞》‘中氣不足，溲便為之變’一語，思過半矣”!——我那時頓覺耳目一新，不禁自言自語道“經(jīng)言‘知其要者，—言而終，不知其要，流散無窮’，真不我欺也”!

[學(xué)生甲] 本例鼻塞、嗅覺遲鈍3年之久，服過不少套方套藥乏效，老師主用補中益氣湯溫補脾肺，終用補氣活血、溫腎通竅方藥取得了遠期療效。方藥平淡無奇，而療效確切，值得進一步驗證和推廣。

二診方在補中益氣湯的基礎(chǔ)上，還合用了治療肺癰的干金葦莖湯，這也不大好理解。

[老師]鼻為肺竅，肺系中的痰濁上壅鼻竅，久之阻塞經(jīng)脈。千金葦莖湯中的冬瓜仁、苡仁祛痰降濁，葦莖清宜肺氣，桃仁活血通絡(luò)，故可借用。此方合入補中益氣湯，便是攻補兼施，標本同治了。

[學(xué)生乙]我還注意到方中廣木香的用量，這是一味常用的行氣藥，常用10g以下，為什么方中重用到30g呢?

[老師]廣木香輕用可以行氣，重用則可以補氣。當(dāng)然，這是一個有爭議的問題。

本例重用廣木香，一是取其補氣作用，以增強補中益氣湯的補益之力；二是取其通竅作用(本品辛溫芳香且質(zhì)潤多脂，其通竅作用較為綿長)，以助千金葦莖湯、辛夷花通暢鼻竅。 

需要申明的是，我重用廣木香補氣，不僅有臨床經(jīng)驗可資佐證，而且有文獻依據(jù)。如《本草綱目》引用王好古論廣木香的功效說，“本草云：主氣劣，氣不足，補也；通壅氣，導(dǎo)一切氣，破也。安胎，健脾胃，補也；除痃癖瘤塊，破也”。又引用汪機論廣木香的功效說， “與補藥為佐則補，與泄藥為君則泄也”。我在臨床中初步觀察到，使用補中益氣湯時重加廣木香一味，其療效比單用原方好，希望大家進一步驗證和探索。