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上海市第六人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 趙金忠
一、正常的肱二頭肌 肱二頭肌是一塊強(qiáng)壯的肌肉，它位于上臂前方，收縮時(shí)可使肘部彎曲（圖1）。肱二頭肌的主要作用是使肘部屈曲，當(dāng)你進(jìn)行彎屈練習(xí)，或者你隨便提起什么時(shí)，只要是朝著臉的方向提，肱二頭肌的屈肘作用便體現(xiàn)了出來（圖2）。 圖1. 肱二頭肌的位置 圖2. 肱二頭肌的收縮 肱二頭肌十分特別：它一端跨過肘部連接橈骨，另一端通過它的兩個(gè)頭與肱骨和肩胛骨相連（圖3）。肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱開始時(shí)行走于肱骨上端的骨溝中，它在肱骨頭上方繞過近90度后連接于肩胛盂上端（圖4）。它通過由軟骨組成的錨定點(diǎn)——盂唇與肩胛盂相連（圖5）。盂唇就像碼頭上的樁子，而肱二頭肌長(zhǎng)頭腱則像繞在上面的繩子（圖6）。 圖3. 肱二頭肌與肩胛骨的連接 圖4. 肱二頭肌長(zhǎng)頭與肩胛骨的連接 圖5. 連接肱二頭肌與肩胛骨的上盂唇（關(guān)節(jié)鏡下觀） 圖6. 碼頭的樁與繩 當(dāng)肘部屈曲肩部活動(dòng)時(shí)，位于肩關(guān)節(jié)前方骨溝（肱骨結(jié)節(jié)間溝）中的肱二頭肌腱上下滑動(dòng)，滑動(dòng)距離最大可達(dá)6厘米（圖7）。抬臂上舉之類日常的過頭頂動(dòng)作會(huì)使肱二頭肌承擔(dān)相當(dāng)大的應(yīng)力，而投擲類的運(yùn)動(dòng)則會(huì)同時(shí)給肱二頭肌腱以及它在上盂唇的連接處施加很大應(yīng)力?？焖贁S球時(shí)，手臂活動(dòng)的角速度超過6000度/秒，這個(gè)速度在投擲結(jié)束時(shí)突然減小，手臂隨即恢復(fù)靜止。手臂減速所需的力一部分由肩袖承擔(dān)，另一部分則作用在了二頭肌的肌腱及肌肉上（圖8）。 圖7. 肱二頭肌腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的滑動(dòng) 圖8. 投擲運(yùn)動(dòng)時(shí)肱二頭肌與上盂唇受力非常大 二、肱二頭肌腱的損傷 肱二頭肌腱發(fā)生病變，要么是由重復(fù)性de手舉過頭頂?shù)膭谧髟斐?，要么是急性損傷（伴或不伴與之毗鄰的肩胛下肌腱撕裂）。其中由慢性炎癥引起的病損稱為肱二頭肌腱炎，這起因于肌腱與包裹在它周圍的滑膜層發(fā)生摩擦，并引起炎癥。就像繩子在滑輪上不斷上下滑動(dòng)會(huì)發(fā)生磨損那樣，肌腱在持續(xù)性的損傷后也會(huì)發(fā)生磨損或撕裂。 正常的肱二頭肌腱白而平滑。下圖圖像顯示出了滑膜炎的關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)：豐富的小血管覆蓋肌腱，提示炎癥浸潤(rùn)（圖9）。 圖9. 有炎癥的肱二頭肌腱 關(guān)節(jié)鏡下，正常的二頭肌腱（Bi.）平滑發(fā)亮，肌腱從肱骨頭（H.H.）上方進(jìn)入關(guān)節(jié)（圖10）。它的位置通過一條韌帶（盂肱上韌帶，SGHL）和肩胛下肌腱（Sub.）維持。慢性磨損會(huì)造成二頭肌腱撕裂（圖11）。 圖10. 正常的肱二頭肌腱
圖11. 有磨損的肱二頭肌腱 在一些病例中，肱二頭肌腱突然斷裂引起患者疼痛，并在體表形成明顯的二頭肌隆起（圖12），這是由于肌腱收縮（回拉），肌肉變得寬而短。臨床上所說的“Popeye征”指的就是這個(gè)，因?yàn)殡哦^肌隆起的形狀與同名卡通人物相似（圖13）。
圖12. 肱二頭肌腱斷裂造成的肌肉隆起
圖13. 著名卡通人物 對(duì)于大多數(shù)患者來說，肱二頭肌腱的斷裂是不需要修補(bǔ)的，這是因?yàn)榧‰鞌嗔押笾鸩浇到猓辉僭诩珀P(guān)節(jié)前方上下滑動(dòng)，疼痛便自行緩解。偶有患者仍感覺疼痛或痙攣，或是不喜歡上臂隆起的畸形，這時(shí)醫(yī)生便應(yīng)考慮進(jìn)行肱二頭肌腱固定術(shù)（后述）。 一些病例中當(dāng)肩胛下肌腱因損傷而破裂時(shí)，肱二頭肌腱可出現(xiàn)脫位，也就是說肱二頭肌腱從它正常的位置——位于肩關(guān)節(jié)前方的骨溝中脫出（圖14，圖15）。肱二頭肌腱脫位在核磁共振上能夠明確診斷（圖16），在關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)也能發(fā)現(xiàn)（17）。但是，一些隱匿性的肱二頭肌腱不穩(wěn)，亦即在靜息狀態(tài)下處于在位狀態(tài)，而在做某些活動(dòng)時(shí)脫出，則較難通過核磁共振診斷，關(guān)節(jié)鏡下用探溝探查肌腱的穩(wěn)定性時(shí)最可靠的方法。
圖14. 肱二頭肌腱從結(jié)節(jié)腱溝脫出
圖15. 合并肩胛下肌肌腱撕裂的肱二頭肌腱脫位
圖16. 核磁共振上反映出肱二頭肌腱脫位（箭頭）
圖17. 關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)的肱二頭肌腱脫位（箭頭） 肱二頭肌腱炎患者可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前方疼痛——在這個(gè)區(qū)域按壓肱二頭肌或是抬臂舉過頭頂都會(huì)引起疼痛（圖18）。
圖18. 肱二頭肌腱炎的壓痛區(qū) 三、肱二頭肌腱炎的治療 理療及改變運(yùn)動(dòng)方式可以緩解疼痛。超聲或離子電滲療法可減輕炎癥（超聲使用類固醇激素乳劑）。避免反復(fù)性的抬臂前伸及上舉可以控制肌腱炎的進(jìn)展。使用抗炎藥物同樣有助于緩解疼痛。疼痛明顯并伴有活動(dòng)受限的難治性病例可考慮手術(shù)治療。醫(yī)生可選擇在肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，或是開放手術(shù)，或是兩種方式結(jié)合，來進(jìn)行肱二頭肌腱固定術(shù)。術(shù)中將肌腱在與肩胛盂連接處切斷，而后固定于結(jié)節(jié)間溝中或者溝外的肱骨骨質(zhì)上(圖19)，這樣一來肌腱便不再跨肩關(guān)節(jié)移動(dòng)。一般情況下，這一術(shù)式可有效緩解疼痛，同時(shí)不影響肩關(guān)節(jié)功能。
圖19. 肱二頭肌腱固定術(shù)（圖片來源Dr. Gilles Walch） 四、肱二頭肌病損相關(guān)的問題： 問-如果我的二頭肌腱破裂，上臂出現(xiàn)隆起，我是不是就會(huì)覺得疼并且力氣變??？ 答-通常情況下，破裂不會(huì)引起疼痛，而隆起也僅僅是外形上的小事。然而對(duì)于50歲以下，需要做大量手臂上舉或者重體力勞作的患者（比方說木匠、電工、建筑工）來說，采用肱二頭肌腱固定術(shù)修補(bǔ)肌腱乃可行之策，這樣可以避免肱二頭肌痙攣。
問-做完肱二頭肌腱固定術(shù)以后肩膀上的傷口和外形是什么樣的？ 答-有許多方式進(jìn)行肌腱固定術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下固定是通過肩關(guān)節(jié)周圍幾個(gè)小戳口完成的。小切口的位置和數(shù)量取決于是否還要同時(shí)進(jìn)行其它關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)。也可以通過腋下小切口完成：這樣便可以在胸肌下方找到肌腱并直接把它固定到肱骨上；一般聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行；當(dāng)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)我們則先要在關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱止點(diǎn)處將它切斷，隨后通過腋下切口進(jìn)行。傷口僅僅位于上臂下方，因此不妨礙美觀（圖20）。
圖20. 通過腋下小切口固定肱二頭肌腱后傷口外觀 問-肱二頭肌腱炎做肌腱固定術(shù)效果如何？ 答-一項(xiàng)85例病例的研究中，98%行肌腱固定術(shù)的患者肩前部的疼痛得到緩解。
問-術(shù)后康復(fù)該怎么做？什么時(shí)候我才可以重新使用手臂？ 答-在國(guó)外是一個(gè)門診手術(shù)。在國(guó)內(nèi)，在大多數(shù)情況下，你在手術(shù)完成第二天就可以回家。術(shù)后你需要使用肩帶懸吊3周，使肌腱在肱骨上固定的位置愈合。術(shù)后1周內(nèi)傷口應(yīng)保持干燥，之后方可淋浴?；贾捎糜趯懽只虼蜃?，但應(yīng)避免主動(dòng)上舉。理療一般在術(shù)后1周開始，3周后即可進(jìn)行日?；顒?dòng)。但若是想要鍛煉肌肉或是進(jìn)行一些涉及手臂的運(yùn)動(dòng)則大約需要3個(gè)月時(shí)間。 五、SLAP（盂唇上部自前向后）損傷 如上所述，肱二頭肌通過盂唇錨釘在肩胛盂上緣。盂唇像碼頭上的樁子，而肱二頭肌腱就像繞連在樁子上的繩。 肱二頭肌猛烈的拉扯（比如摔倒時(shí)），上舉重物，或是肩部創(chuàng)傷同時(shí)伴肩關(guān)節(jié)脫位，都可以通過肱二頭肌腱強(qiáng)大的拉力使盂唇上方分離（圖21）。這被稱為SLAP（superior labrum anterior posterior）損傷，意思是上盂唇前方及后方肱二頭肌腱止點(diǎn)處的損傷。
圖21. 肱二頭肌腱長(zhǎng)頭附著部損傷（SLAP損傷） SLAP損傷的癥狀：當(dāng)你在身體前方使用手臂時(shí)可能感到疼痛，或是聽到關(guān)節(jié)內(nèi)彈響。如果合并有關(guān)節(jié)不穩(wěn)——可能盂唇的撕裂位于肩關(guān)節(jié)前部——你還會(huì)感到肩關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)。 診斷：這種損傷無法通過常規(guī)X線檢測(cè)出，通常需要行MRI關(guān)節(jié)攝片檢查（圖22）。當(dāng)然要結(jié)合癥狀和特殊體檢方法。
圖22. 核磁共振上顯示的SLAP損傷 關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)SLAP損傷時(shí)需要在撕裂盂唇的下方骨質(zhì)放置錨釘，并將錨釘所帶的縫線從盂唇后方拉回并打結(jié)，使損傷的盂唇壓在肩胛盂邊緣骨質(zhì)上，從而在位愈合（圖23）。
圖23. SLAP損傷修補(bǔ) 術(shù)后康復(fù)：這是一個(gè)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，患者在手術(shù)完成第二天便可回家（在北美是門診手術(shù)，手術(shù)當(dāng)天回家）。術(shù)后肩帶懸掛6周使損傷的盂唇在骨上愈合。術(shù)后1周開始理療可以避免瘢痕形成和關(guān)節(jié)僵硬，這對(duì)患者來說十分重要（在理療師幫助下，被動(dòng)活動(dòng)患者手臂）。術(shù)后最初的6周可用患肢做簡(jiǎn)單的辦公室工作，但應(yīng)當(dāng)避免拎重物和大幅度抬臂避免以免修補(bǔ)處受到牽拉。6周以后撤去肩帶，患者可進(jìn)行日?；顒?dòng)。12周后開始應(yīng)用彈力帶練習(xí)肩袖力量，并逐漸進(jìn)行各種運(yùn)動(dòng)。 六、SLAP損傷相關(guān)問題
問-所有SLAP損傷都可以修復(fù)嗎？應(yīng)該修復(fù)嗎？ 答- SLAP損傷若發(fā)生在年輕運(yùn)動(dòng)員身上往往可以修復(fù)，但是這類損傷比我們以往所認(rèn)為的更為少見。在北美和日韓，投擲運(yùn)動(dòng)比較普及，SLAP損傷發(fā)生率很高。在中國(guó)，SLAP損傷發(fā)生率較低，可修復(fù)的SLAP損傷較少。盂唇損傷也可與肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)一起出現(xiàn)。有時(shí)上盂唇的撕裂相當(dāng)復(fù)雜，有時(shí)損傷可延伸至二頭肌腱，這些情況下?lián)p傷便不能被修復(fù)。此外，大于45歲的患者，我們通常不建議修補(bǔ)盂唇而應(yīng)采用肱二頭肌腱固定術(shù)，因?yàn)閷?duì)于年長(zhǎng)患者，這樣處理疼痛較輕，手臂也能較早恢復(fù)使用。
問-什么時(shí)候應(yīng)該做肱二頭肌腱固定術(shù)？ 答-肱二頭肌腱主要作用于肘部，而且只有在做快速擲球動(dòng)作時(shí)才對(duì)穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)起到較大作用。正因如此，大多數(shù)行肌腱固定術(shù)的患者肩關(guān)節(jié)的功能不會(huì)受到影響。事實(shí)上，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，肱二頭肌腱炎比單純SLAP損傷常見的多，因此臨床上肱二頭肌腱固定術(shù)比肩關(guān)節(jié)鏡下SLAP損傷修復(fù)術(shù)做得更多，同時(shí)也做得更好。 掃描下方二維碼關(guān)注我們的公眾號(hào)，可進(jìn)入下方的微網(wǎng)站查詢了解更多肩關(guān)節(jié)疾病的知識(shí)和診斷。謝謝！ |
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