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“血管破裂”：主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層
RUSH方案的最后一步是評(píng)估血管，首先檢查動(dòng)脈然后就是靜脈（圖16）。嚴(yán)重的血管疾病，如腹主動(dòng)脈瘤破裂（AAA）和主動(dòng)脈夾層，均可以造成致死性低血壓。此類患者的生存是以秒計(jì)算的，因此如何正確的迅速診斷至關(guān)重要。
圖.16 RUSH第三步：血管評(píng)估.A:胸骨上主動(dòng)脈切面；B:：胸骨旁主動(dòng)脈切面；C:上腹部主動(dòng)脈切面；D:臍上主動(dòng)脈切面；E:股動(dòng)脈切面；F：腘動(dòng)脈切面腹主動(dòng)脈瘤破裂的典型表現(xiàn)是背部疼痛、低血壓和腹部搏動(dòng)性包塊。然而只有不到一半的患者有此三聯(lián)征，有些患者唯一表現(xiàn)就是休克。大的腹主動(dòng)脈瘤或即將破裂的癥狀可能類似于腎結(jié)石，即表現(xiàn)為側(cè)腹疼痛和血尿。幸運(yùn)的是，EPs可以通過超聲快速診斷這兩種疾病。大量研究業(yè)已證實(shí)，急診醫(yī)師通過床旁超聲檢查，可迅速診斷腹主動(dòng)脈瘤，具有很高的敏感性（93%-100%）和特異性（接近100%）。
完整的腹主動(dòng)脈超聲檢查是用相控陣探頭或凸面探頭從上腹部向下掃查髂動(dòng)脈分支處。將探頭置于上腹部朝后方橫切掃查，在椎體前側(cè)、下腔靜脈左側(cè)可探及圓形血管聲影，即為腹主動(dòng)脈。向探頭穩(wěn)定加壓可以消除腸腔氣體干擾，向下滑動(dòng)探頭從劍突下至臍水平，可以看到整條腹主動(dòng)脈。向探頭施加一定壓力以去除腸道氣體影響，并沿劍突下順著中線朝臍方向滑動(dòng)掃查，即可顯示整個(gè)腹主動(dòng)脈。當(dāng)然，還應(yīng)從長(zhǎng)軸切面觀察主動(dòng)脈才算完整的評(píng)估。應(yīng)在短軸切面對(duì)測(cè)量主動(dòng)脈外膜之間的最大徑，血管腔內(nèi)如有血栓也應(yīng)包括在內(nèi)。正常的腹主動(dòng)脈最大直徑不應(yīng)超過3cm，否則被稱為腹主動(dòng)脈瘤（圖17）。較小的腹主動(dòng)脈瘤也可出現(xiàn)癥狀，而直徑超過5cm的動(dòng)脈瘤更容易破裂。有研究證實(shí)EP可以很準(zhǔn)確地測(cè)量腹主動(dòng)脈瘤的大小。
 排除腹主動(dòng)脈瘤，掃查整個(gè)腹主動(dòng)脈是很有必要的，尤其要注意掃查腎動(dòng)脈分支以下部位，因?yàn)榇蠖鄶?shù)腹主動(dòng)脈瘤分布于此。典型的腹主動(dòng)脈瘤破裂后血液可流入腹膜后間隙，不幸的是超聲檢查很難有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，應(yīng)行CT造影檢查明確動(dòng)脈瘤的滲漏。然而，如果低血壓患者在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤，應(yīng)考慮其可能有急性破裂，此時(shí)應(yīng)立即請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診，制定手術(shù)計(jì)劃，轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室。
主動(dòng)脈夾層是“管路”評(píng)估中另一關(guān)鍵部分。經(jīng)胸超聲發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的敏感性很低（有研究報(bào)道大約為65%），與CT、MRI及經(jīng)食道超聲檢查比較存在明顯局限性。盡管如此，急診醫(yī)師的床旁超聲檢查仍然發(fā)現(xiàn)了許多主動(dòng)脈夾層的存在，挽救了許多患者生命。超聲提示存在主動(dòng)脈夾層的征象包括主動(dòng)脈根部擴(kuò)張和主動(dòng)脈內(nèi)膜漂浮物。胸骨旁長(zhǎng)軸切面上可以很好的顯示近端主動(dòng)脈根部，其直徑超過3.8cm即為擴(kuò)張。超聲在擴(kuò)張的主動(dòng)脈根部或胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈任何地方都有可能發(fā)現(xiàn)有回聲的內(nèi)膜漂浮物（圖18）。高度懷疑夾層的患者，應(yīng)使用相控線陣探頭置于胸骨上窩處，探頭方向朝下朝后，即可顯示主動(dòng)脈弓切面（圖19）。彩色血流顯像可進(jìn)一步顯示2個(gè)管腔，從而證實(shí)夾層的診斷。急性近端主動(dòng)脈夾層的患者，超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣反流或心包積液。行腹主動(dòng)脈檢查時(shí)，還可發(fā)現(xiàn)膈下的遠(yuǎn)端胸主動(dòng)脈夾層，經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲檢查者敏感性高達(dá)98%。
 圖18.短軸切面：主動(dòng)脈夾層。False Lumen:假腔；Flap:內(nèi)膜；;Aorta True Lumen.真腔圖19:胸骨上切面：主動(dòng)脈夾層。Flap:內(nèi)膜；Dilated Aorta:擴(kuò)張的主動(dòng)脈如果懷疑休克是由血栓造成的，EP應(yīng)檢查“管路”的靜脈，即床旁超聲檢查深靜脈血栓。因?yàn)榇蠖鄶?shù)肺栓塞的栓子均來自于下肢深靜脈血栓，所以應(yīng)該重點(diǎn)進(jìn)行下肢靜脈的適度加壓檢查。簡(jiǎn)易的加壓超聲，是指用高頻線陣探頭直接對(duì)靜脈加壓，此法對(duì)于檢出下肢深靜脈血栓有很好的敏感性。加壓超聲檢查時(shí)，正常的靜脈受壓后將完全塌陷，而有急性血栓形成的靜脈因管腔內(nèi)有血栓團(tuán)塊不能被完全壓閉（圖20）簡(jiǎn)易加壓超聲檢查二維顯像即可檢查大部分下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓，而更復(fù)雜的多普勒技術(shù)實(shí)用價(jià)值不大。圖20.股靜脈新鮮血栓形成：Lateral:外側(cè)；Medial:內(nèi)側(cè)；Femoral Artery:股動(dòng)脈；Femoral Vein With Clot:股靜脈栓塞因?yàn)槌曪@示小腿靜脈比較困難，所以這些部位的血栓容易漏診。然而，在2個(gè)重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行加壓超聲檢查，即可簡(jiǎn)單而迅速的發(fā)現(xiàn)近端深靜脈血栓。應(yīng)首先檢查腹股溝韌帶下方的近端股靜脈，然后順著股靜脈依次向下掃查，從匯入的大隱靜脈至股深靜脈和股淺靜脈的分叉處。其后檢查的第2個(gè)區(qū)域?yàn)槟N窩。至股總靜脈分為股淺靜脈和股深靜脈處。第二個(gè)區(qū)域就是對(duì)腘窩的評(píng)估。腘靜脈是股淺靜脈的延續(xù)，檢查腘窩靜脈從腘窩上方至腘靜脈分叉為小靜脈處。如果懷疑存在上肢靜脈血栓時(shí)，應(yīng)該沿肱靜脈、腋靜脈和鎖骨下靜脈進(jìn)行同樣的加壓超聲檢查。超聲檢測(cè)近端上肢靜脈血栓的敏感性低于下肢靜脈，這是因?yàn)殒i骨下靜脈位于鎖骨后方，很難加壓。另外，超聲也可以在頸內(nèi)靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子，對(duì)于選擇合適的深靜脈穿刺位置，尤其是在需要非?？煽康撵o脈通路和使用血管加壓藥物的時(shí)候，超聲評(píng)估至關(guān)重要。以往的研究已證實(shí)，培訓(xùn)后的EPs通過加壓超聲檢出下肢靜脈血栓，敏感性高。檢查耗時(shí)短，并可以在最短的時(shí)間內(nèi)融入到整個(gè)RUSH方案中。 當(dāng)臨床醫(yī)生面對(duì)重癥患者時(shí)，床旁超聲是一件強(qiáng)大而簡(jiǎn)便的工具。放射學(xué)家用超聲影像的關(guān)注點(diǎn)是解剖學(xué)和病理學(xué)。而今，臨床醫(yī)生積極地在床旁應(yīng)用超聲，主動(dòng)將這門技術(shù)應(yīng)用到患者床旁，關(guān)注點(diǎn)已轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)生理的關(guān)鍵性評(píng)估。能夠識(shí)別危重患者的異常病理生理，明確休克的不同狀態(tài)，進(jìn)行更為精確的診斷，代表了復(fù)蘇治療的新篇章。而全世界的臨床醫(yī)生，包括急診科醫(yī)師和ICU醫(yī)師，已逐漸認(rèn)識(shí)到床旁超聲的強(qiáng)大作用以及對(duì)危重患者復(fù)蘇的深遠(yuǎn)影響。
超聲導(dǎo)向的休克快速診斷方案其實(shí)早先已經(jīng)出版，此次介紹的新RUSH方案代表了3個(gè)步驟超聲技術(shù)的全新融合。流程將超聲評(píng)估內(nèi)容簡(jiǎn)化為通熟易記的生理知識(shí)“泵，容量池，管路”，有利于臨床醫(yī)師記憶此3項(xiàng)關(guān)鍵的內(nèi)容。盡管3個(gè)步驟是有先后的順序，但臨床醫(yī)師可根據(jù)具體臨床狀況調(diào)整超聲檢查的方案和順序。與之前發(fā)表的休克超聲檢查的研究不同，本文詳敘的RUSH流程描述的是迄今為止最為詳細(xì)的急診休克流程。關(guān)注于這些復(fù)雜休克的患者的解剖和生理，床旁超聲檢查可以改進(jìn)臨床治療方案，改善患者預(yù)后。
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