一、房顫導(dǎo)管消融的發(fā)展簡(jiǎn)史
    房顫是最常見(jiàn)的心律失常疾病之一。近年來(lái)，受人口老齡化、慢性心臟病及其它因素影響，全球范圍內(nèi)房顫的發(fā)病率劇增，而我國(guó)更是房顫卒中的重災(zāi)區(qū)，臨床治療的問(wèn)題重重。由于房顫起病隱匿、無(wú)明顯癥狀等特點(diǎn)，我國(guó)房顫的診斷率較低，臨床醫(yī)生在抗凝治療中往往低估抗凝獲益而高估出血風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療認(rèn)知不足，有效抗凝治療比例低，而且患者抗凝治療依從性較差。另外，房顫發(fā)生的機(jī)制至今仍然是一個(gè)謎，相關(guān)學(xué)說(shuō)雖然很多，但是沒(méi)有一種假說(shuō)能夠完全解釋房顫發(fā)生的機(jī)制。
    直到1998年，來(lái)自法國(guó)的一位杰出醫(yī)學(xué)家Haissaguerre提出了突破性的觀點(diǎn)：陣發(fā)性房顫起源于肺靜脈。后來(lái)很多專(zhuān)家針對(duì)這個(gè)方向進(jìn)行了很多相關(guān)研究，研究結(jié)果顯示：95％的陣發(fā)性房顫起源于肺靜脈或左心房。正是在1998年，Haissaguerre第一次記錄到了肺靜脈電位，他通過(guò)對(duì)肺靜脈電位引發(fā)的房顫進(jìn)行了消融后，發(fā)現(xiàn)肺靜脈電位消失了，而有些肺靜脈電位盡管沒(méi)有消失，但是其與心房電位發(fā)生了分離。這個(gè)發(fā)現(xiàn)在房顫領(lǐng)域得到了非常高的評(píng)價(jià)。此后，對(duì)于肺靜脈引發(fā)房顫的說(shuō)法就開(kāi)始規(guī)范化。另外，Haissaguerre在房顫消融領(lǐng)域還做了很多相關(guān)研究，打開(kāi)了治愈心房顫動(dòng)的大門(mén)。2004年，Nademaneee提出了射頻電位（CFAEs）的問(wèn)題，且發(fā)現(xiàn)這種CFAEs分布區(qū)域代表了房顫的電生理機(jī)制。2006年，有專(zhuān)家還提出觀點(diǎn)，醫(yī)師不僅要看到肺靜脈電位，還要看到存在于心房其它基質(zhì)的電位也可引發(fā)和維持房顫。因此研究者指出：心房基質(zhì)在持續(xù)性房顫維持中發(fā)揮重要作用。研究還發(fā)現(xiàn)，肺靜脈和心房基質(zhì)在持續(xù)性房顫維持中發(fā)揮重要作用。此外，自主神經(jīng)系統(tǒng)可能在房顫發(fā)生中也發(fā)揮著一定作用。后來(lái)一些相應(yīng)的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)活動(dòng)在房顫的維持中也起著重要作用。研究也證實(shí)了肺靜脈電隔離聯(lián)合Rotor消融顯著提高了AF消融成功。因此可以認(rèn)為，Rotor也是房顫形成的機(jī)制之一。但是肺靜脈消融仍為基石，在這個(gè)基礎(chǔ)上聯(lián)合Rotor消融或其他消融術(shù)式。2012年有相關(guān)報(bào)道顯示，難治性高血壓伴發(fā)房顫的患者，肺靜脈加上腎動(dòng)脈的交感神經(jīng)隔離比單純的肺靜脈隔離效果更好，有專(zhuān)家甚至提出對(duì)于房顫的消融我們是否找錯(cuò)了靶點(diǎn)。
    歸根結(jié)底，在房顫發(fā)生發(fā)展的認(rèn)知方面基本上有了共識(shí)，那就是陣發(fā)性房顫主要是肺靜脈發(fā)揮主要作用；非陣發(fā)性房顫主要是肺靜脈外的因素發(fā)揮重要作用。
二、技術(shù)突破
    Haissaguerre創(chuàng)立的節(jié)段性肺靜脈電隔離（SPVI）和Pappone創(chuàng)立的環(huán)肺靜脈消融（CAPV）在房顫導(dǎo)管消融的歷史上具有重要意義。兩種術(shù)式都取得了較大的成功，成為目前最主要的兩種術(shù)式。但其面臨的問(wèn)題也是很突出的，兩種術(shù)式對(duì)陣發(fā)性房顫有較好的治療效果，但對(duì)持續(xù)性房顫，尤其是合并器質(zhì)性心臟疾病的長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，效果不盡如人意。而這些類(lèi)型的房顫恰恰占了房顫的大部分比例。要通過(guò)導(dǎo)管消融解決這些類(lèi)型房顫的治療問(wèn)題，主要的對(duì)策是對(duì)現(xiàn)有術(shù)式進(jìn)行完善或者創(chuàng)造新的術(shù)式，近期這方面的進(jìn)展包括各種CAPV擴(kuò)展術(shù)式、CFAEs消融和逐級(jí)消融等。
    從CAPV擴(kuò)展術(shù)式到單純的肺靜脈隔離，我們開(kāi)始認(rèn)識(shí)到肺靜脈觸發(fā)房顫?rùn)C(jī)制的重要性，傳統(tǒng)的房顫消融術(shù)后出現(xiàn)了磁導(dǎo)航消融術(shù)以及機(jī)器人房顫消融術(shù)。臨床研究表明，磁導(dǎo)航消融的療效與傳統(tǒng)手工操作無(wú)明顯差異；機(jī)器人房顫消融減少了透視時(shí)間，療效不劣于傳統(tǒng)射頻消融。由此可見(jiàn)，機(jī)器人房顫消融術(shù)與傳統(tǒng)消融術(shù)相比具有一定優(yōu)勢(shì)。冷凍球囊導(dǎo)管，激光導(dǎo)管，壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管均已應(yīng)用到臨床，各有其優(yōu)點(diǎn)，但遠(yuǎn)期療效尚待驗(yàn)證。
三、實(shí)踐進(jìn)步
    除了在房顫?rùn)C(jī)制研究上的進(jìn)步和技術(shù)上的突破外，房顫治療在實(shí)踐上也有很大進(jìn)步。自15年前射頻消融成功應(yīng)用于臨床之后，有人將房顫導(dǎo)管消融治療稱(chēng)之為心臟電生理發(fā)展的第二個(gè)春天。在我國(guó)，面對(duì)這一新領(lǐng)域發(fā)展，人們一方面心存疑慮，一方面在收獲信心，房顫導(dǎo)管消融在爭(zhēng)論、探索中逐漸發(fā)展。過(guò)去，接受導(dǎo)管消融治療的房顫患者幾乎都是經(jīng)過(guò)藥物治療，失敗的患者，導(dǎo)管消融治療往往只是這些患者的最后選擇。但是導(dǎo)管消融治療所獲得成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純藥物治療所獲得的成功率。因此臨床上選擇房顫治療的患者在逐年增加。
    2002年一項(xiàng)研究表明，房顫的節(jié)律控制與室率控制間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這對(duì)我們的臨床醫(yī)師是一個(gè)極大的誤導(dǎo)。當(dāng)時(shí)，我個(gè)人對(duì)這個(gè)研究就存在懷疑，結(jié)果證實(shí)了我的猜想。因?yàn)楹笃谠谠黾与S訪時(shí)間后，也就是隨訪四年后，節(jié)律控制的優(yōu)勢(shì)明顯高于室率控制。
    很多研究證實(shí)導(dǎo)管消融明顯優(yōu)于AADs，這一點(diǎn)不存在任何爭(zhēng)議。經(jīng)導(dǎo)管消融房顫后死亡、卒中、癡呆發(fā)生率類(lèi)似于無(wú)房顫患者，這點(diǎn)也進(jìn)一步說(shuō)明了導(dǎo)管消融在房顫治療中的重要性。另外有研究顯示，對(duì)于房顫患者的消融治療，多次消融成功率可達(dá)80％，明顯優(yōu)于單次消融效果。全球房顫導(dǎo)管消融調(diào)查顯示，2005年的數(shù)據(jù)與2010年數(shù)據(jù)相比，導(dǎo)管消融成功率由52％上升到了70％；而其并發(fā)癥發(fā)生率由6％下降到了4.5％。中國(guó)在這一領(lǐng)域的實(shí)踐從2001年開(kāi)始，也同樣呈現(xiàn)出不斷進(jìn)步的趨勢(shì)。由此可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生對(duì)于房顫導(dǎo)管消融的技術(shù)越來(lái)越嫻熟，在很多方面能夠更好的注意其技巧與方式，這為我們國(guó)家的房顫患者帶來(lái)了福音。
    中國(guó)導(dǎo)管消融治療房顫多中心研究顯示，陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫的復(fù)合術(shù)式療效優(yōu)于單一術(shù)式。研究表明，嚴(yán)格手術(shù)終點(diǎn)可明顯增加遠(yuǎn)期成功率。其致死性并發(fā)癥發(fā)生率僅1‰，這個(gè)數(shù)值十分值得我們欣慰。
四、指南更新
    從指南更新也能看出房顫消融治療的明顯進(jìn)展。2006年的AHA指南指出：房顫導(dǎo)管消融作為Ⅱa適應(yīng)證，推薦左房基本正常的癥狀性房顫患者的藥物替代治療，其證據(jù)級(jí)別為C。2011年以Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證推薦可用于左房基本正常的癥狀性陣發(fā)性房顫，其證據(jù)級(jí)別為A。而到2011年新推薦癥狀性持續(xù)性房顫（Ⅱa）、左室功能降低或左房擴(kuò)大的癥狀性陣發(fā)性房顫（Ⅱb），其證據(jù)級(jí)別為A。
    從HRS指南來(lái)看，2007年將房顫導(dǎo)管消融推薦適應(yīng)于藥物治療無(wú)效的癥狀性房顫；2012年明確提出導(dǎo)管消融可作為房顫患者的一線治療。
    2010年ESC指南指出，房顫導(dǎo)管消融在藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫為Ⅱa推薦，到2012年修改為Ⅰa類(lèi)推薦，并且作為一線治療推薦。
    2006年CSPE指南指出，對(duì)于年齡＜75歲、無(wú)或輕度器質(zhì)性心臟病、左心房?jī)?nèi)徑＜50 mm的反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者，在有經(jīng)驗(yàn)的電生理中心，可以考慮作為一線治療手段；對(duì)藥物治療無(wú)效的伴或不伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性或永久性房顫患者，應(yīng)積極開(kāi)展導(dǎo)管消融治療的臨床研究，以進(jìn)一步探討其方法學(xué)和療效。2008年指南進(jìn)行了修訂，對(duì)于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療；對(duì)于病史較短、藥物治療無(wú)效、無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為首選治療；對(duì)于病史較長(zhǎng)，伴有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的措施之一。2012年指南進(jìn)一步提出：建議對(duì)于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療；對(duì)于病史較短、藥物治療無(wú)效、無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融在選擇性患者中可以作為一線治療。對(duì)于存在心力衰竭和／或LVEF減少的癥狀性房顫患者，導(dǎo)管消融在選擇性患者中也可以作為一線治療，但其主要癥狀和／或心率衰竭應(yīng)與房顫相關(guān)。對(duì)于病史較長(zhǎng)、不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的可選治療方案之一。
    這些指南的變更說(shuō)明了隨著對(duì)房顫消融的不斷實(shí)踐探索，越來(lái)越清楚地證實(shí)了導(dǎo)管消融在房顫領(lǐng)域治療策略選擇中的臨床地位。
五、導(dǎo)管消融的挑戰(zhàn)
    雖然房顫導(dǎo)管消融的發(fā)展日新月異，但是其前進(jìn)的過(guò)程中必然存在一些有待我們進(jìn)一步研究的問(wèn)題。首先，針對(duì)陣發(fā)性房顫，房顫導(dǎo)管消融即便是成功了，但還是存在房顫復(fù)發(fā)的可能，所以說(shuō)并沒(méi)有完全達(dá)到肺靜脈的永久電隔離。在這方面，我們還有很長(zhǎng)的路要走。針對(duì)持續(xù)性房顫電生理機(jī)制（CFAEs機(jī)制與標(biāo)準(zhǔn)、線性消融的雙向阻滯、Rotor機(jī)制與作用）的認(rèn)識(shí)過(guò)于寬泛，也是我們臨床研究存在的問(wèn)題。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，如何提高遠(yuǎn)期成功率、降低死亡率必將是我們研究和實(shí)踐的重要關(guān)注點(diǎn)。而嚴(yán)格手術(shù)終點(diǎn)可明顯增加手術(shù)遠(yuǎn)期成功率。因此，我們作為臨床一線的醫(yī)師，嚴(yán)格的即刻成功判斷非常重要。
六、結(jié) 語(yǔ)
    隨著研究的不斷深入，房顫消融遇到的挑戰(zhàn)也越來(lái)越多，面臨的問(wèn)題也越來(lái)越復(fù)雜。著名學(xué)者湯因比曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，一個(gè)文明能否進(jìn)步，取決于其面臨的挑戰(zhàn)及采取的對(duì)策。Haissaguerre指出房顫消融治療也是如此，就如房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）一樣，盡管AVNRT其折返環(huán)機(jī)制尚未完全明確，但我們確能有效根治；與之類(lèi)似，盡管我們對(duì)房顫的機(jī)制尚未完全闡明，但我們也將能有效根治之。我們也相信每一個(gè)醫(yī)師都期望著這一天的早日到來(lái)。