白小軍，解放軍306醫(yī)院，神經(jīng)外科

　　品牌質(zhì)量管理辦公室 左天宇 整理

　　老王晚上在家中踩著凳子取東西，一不小心摔了下來(lái)，頭部撞到了茶幾的邊緣，當(dāng)時(shí)就暈了過(guò)去。家人又是呼喊、又是掐人中，幾分鐘后，老王悠悠醒來(lái)。家人打算叫救護(hù)車(chē)到醫(yī)院，老王說(shuō)不用不用，就是感覺(jué)頭痛，休息一會(huì)就好了。家人拗不過(guò)，就扶老人在床上休息。不一陣，在床上翻來(lái)覆去的老王安靜了，家人認(rèn)為是睡著了，就不再打擾他?？墒?，越來(lái)越響的鼾聲終于讓家人感覺(jué)有些不對(duì)勁，趕過(guò)去呼喚時(shí)，怎么也叫不醒了。

　　“他摔了一下，暈一陣，都覺(jué)得沒(méi)事了，睡著了，怎么就睡的叫不醒了呢？”120救護(hù)車(chē)緊急送到醫(yī)院，家人萬(wàn)分焦急。

　　“他不是睡著了，是因?yàn)轱B內(nèi)急性硬膜外血腫的壓迫，已經(jīng)腦疝昏迷了！”醫(yī)生解釋說(shuō)。

　　爭(zhēng)分奪秒的急診手術(shù)救了老王一條命，可躺了近一周才慢慢醒來(lái)，最后還遺留了一些后遺癥。

　　急性硬膜外血腫，如果及時(shí)手術(shù)，效果會(huì)很好且不遺留什么后遺癥。但如果耽誤病情，后果將非常嚴(yán)重。老王就是被急性硬膜外血腫典型的中間清醒期所迷惑而耽誤了病情，但幸運(yùn)的是，盡管有一些殘疾，總歸保住了命。悲哀的是，在醫(yī)院里常常遇到一些沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)的病患者，因此長(zhǎng)睡不醒的變成植物狀態(tài)，甚至丟了性命。

　　硬膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系。

　　發(fā)生機(jī)制

　　多因頭部過(guò)受外力直接打擊，產(chǎn)生費(fèi)力點(diǎn)處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨營(yíng)血腫的增大而使硬膜進(jìn)一步分離。

　　出血來(lái)源

　　1、腦膜血管：是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動(dòng)、靜脈最為常見(jiàn)。腦膜中動(dòng)、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質(zhì)較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動(dòng)脈主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大，短時(shí)間內(nèi)可形成巨大血腫，導(dǎo)致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發(fā)展稍緩。

　　2、靜脈竇：上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的顱骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒(méi)有平滑肌層，破裂后與無(wú)收縮能力有關(guān)，而血腫范圍的擴(kuò)大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。

　　3、顱骨板障靜脈：顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨(dú)形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來(lái)源。

　　病因病理

　　硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%~30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時(shí)并發(fā)其他類(lèi)型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過(guò)腦膜血管和靜脈竇的部位來(lái)判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。

　　血腫開(kāi)始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周?chē)斜尤庋拷M織形成，l個(gè)月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機(jī)化成固體。

　　臨床表現(xiàn)

　　硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長(zhǎng)速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)。

　　1、意識(shí)障礙：病人受傷后的意識(shí)改變有以下5種類(lèi)型。①傷后一直清醒；②傷后一直昏迷；③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即沽醒；⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒朋是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒。繼而因?yàn)橛材ね庋[的形成，腦受壓引起再度昏迷。

　　2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：?jiǎn)渭兊挠材Ｍ庋[，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫惱功能區(qū)時(shí)，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大，引起腦疝時(shí)，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓等典型征象。當(dāng)出現(xiàn)此類(lèi)癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓，挽救生命。

　　3、顱內(nèi)壓增高：隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫(kù)欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。

　　影像學(xué)表現(xiàn)

　　1、CT表現(xiàn)：硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85％）都有典型的 CT特點(diǎn)：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40-100HU；有的血腫內(nèi)可見(jiàn)小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認(rèn)為是外傷時(shí)間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時(shí)溢出的血清混合所致；少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個(gè)別血腫可通過(guò)分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位常可顯示骨折。此外，血腫可見(jiàn)占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變側(cè)腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時(shí)血腫可能溶解，表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū)。少數(shù)病人受傷時(shí)無(wú)癥狀，以后發(fā)生慢性硬膜外血腫，這時(shí)作增強(qiáng)后掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強(qiáng)，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。

　　2、MRI表現(xiàn)：血腫發(fā)生的部位多位于直接接受暴力的位置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內(nèi)板和腦表面之間。血腫的信號(hào)強(qiáng)度改變，與血腫的期齡有關(guān)。急性期，在T1加權(quán)像，血腫信號(hào)與腦實(shí)質(zhì)相仿。在T2加權(quán)像血腫呈現(xiàn)為低信號(hào)。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權(quán)像均呈高信號(hào)。此外，由于血腫占位效應(yīng)，患側(cè)腦皮質(zhì)受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內(nèi)極距離增大，腦表面（皮質(zhì)）血管內(nèi)移等提示腦外占位病變征象，得出較明確診斷。

　　治療

　　外傷性硬膜外血腫的治療包括手術(shù)治療和保守治療(非手術(shù)治療),無(wú)論其施行手術(shù)與否,均須進(jìn)行及時(shí)、合理的非手術(shù)治療。臨床上主要根據(jù)患者的意識(shí)狀況、瞳孔變化、CT掃描及GCS評(píng)分決定其治療方案。

　　非手術(shù)治療：對(duì)于意識(shí)清醒或輕度嗜睡，瞳孔無(wú)變化，血腫量幕上<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，層厚<10ｍｍ，中線結(jié)構(gòu)移位<10ｍｍ，且病情穩(wěn)定者可在嚴(yán)密臨床觀察的前提下予以保守治療，主要措施是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應(yīng)用脫水劑時(shí)在早期不宜大劑量，應(yīng)以能緩解癥狀為宜，以免顱內(nèi)壓下降過(guò)多，導(dǎo)致硬膜外血腫擴(kuò)大。在保守治療期間，應(yīng)密切注意意識(shí)，瞳孔及生命體征的變化，并利用ＣＴ作動(dòng)態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)手術(shù)指征應(yīng)急診施行手術(shù)，清除血腫，以緩解顱內(nèi)高壓。

　　手術(shù)指征：意識(shí)障礙程度逐漸加深；顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)壓力在2.7 kpa以上,并呈進(jìn)行性升高表現(xiàn)；有局灶性腦損害體征；在非手術(shù)治療過(guò)程中病情惡化者；兒童硬膜外血腫幕上＞20ml，幕下＞10ml可考慮手術(shù)；尚無(wú)明顯意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大（幕上＞30ml，幕下＞10ml，顳部＞20ml，或血腫雖不大但中線移位＞1cm），腦室或腦池受壓明顯者；橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù)。

　　手術(shù)禁忌癥：除手術(shù)常規(guī)禁忌外，頻死的和GCS為3分的極度虛弱的，無(wú)反應(yīng)的，瞳孔已散大的，沒(méi)有自主呼吸或血壓不升的病人；國(guó)外觀點(diǎn):大于75歲的GCS5分或以下的病人，也應(yīng)該非手術(shù)治療，因?yàn)椴还茏霾蛔鍪中g(shù)治療，他們的預(yù)后都很差。

　　手術(shù)方式

　　1、骨瓣開(kāi)顱術(shù)：適用于血腫定位準(zhǔn)確的患者，術(shù)畢回置骨瓣。術(shù)前已有腦疝形成特別是雙側(cè)瞳孔散大者可考慮去骨瓣減壓及硬膜擴(kuò)大修補(bǔ)。如顱骨已粉粹，可考慮行骨窗開(kāi)顱術(shù)。

　　2、鉆孔探查術(shù)：在緊急情況下對(duì)病情急劇惡化，來(lái)不及行診斷性檢查時(shí)，就應(yīng)進(jìn)行鉆孔探查術(shù)。所有神經(jīng)外科醫(yī)生都應(yīng)熟悉這種操作。第一個(gè)鉆孔應(yīng)該在顳區(qū)，恰好在顴弓上方，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)體征定位并制定手術(shù)方案：⑴瞳孔散大側(cè)；⑵異常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)側(cè)；⑶顱骨骨折側(cè)。接下來(lái)鉆孔應(yīng)該在枕區(qū)與額區(qū)。探得血腫后按需要延長(zhǎng)切口并擴(kuò)大骨窗。清除血腫，妥善止血。當(dāng)一側(cè)手術(shù)已完成，還應(yīng)在另一側(cè)重復(fù)進(jìn)行。

　　3、鉆孔穿刺抽吸術(shù)：簡(jiǎn)便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，可暫時(shí)部分緩解顱高壓，贏得時(shí)間，常常用于院前或術(shù)前急救。

　　4、鉆孔置管引流術(shù)：也可用于部分急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫，搶救病人。其適應(yīng)癥為病情相對(duì)穩(wěn)定，出血量約20～50ml，經(jīng)CT明確定位，中線移位達(dá)0.5cm以上，無(wú)繼續(xù)出血者。方法：按照CT片所示血腫最厚層面處行錐孔或鉆孔，插入吸引針管或小引流管，排出部分血腫后再反復(fù)多次注入溶栓藥物如尿激酶等并引流，3～6天左右CT復(fù)查血腫消失即可拔除引流管。

　　術(shù)前術(shù)后