男，69 歲，間斷上腹痛 10 余年，2 月來加重伴飽脹，體重下降 7 kg，Hb 90 g/L，最可能的診斷是

A. 慢性胰腺炎

B. 慢性肝炎

C. 胃癌

D. 消化性潰瘍

E. 功能性消化不良

男，65 歲，低熱伴右側(cè)腹痛不適 6 個月．查體：貧血貌，右側(cè)中腹部捫及 5 cmX3 cm 質(zhì)硬腫塊，可推動，壓痛不明顯。首選的檢查方法是

A. 胃鏡

B. 全消化道鋇餐造影

C. 結(jié)腸鏡

D. 靜脈腎盂造影

E. 腹部 CT

女，50 歲，因便血 2 月就診，直腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)距肛門緣 4 cm 直腸前壁有 2 cm × 2 cm 腫塊，取活檢病理檢查為直腸乳頭狀腺癌，最佳手術(shù)方式是：

A. 經(jīng)肛局部切除術(shù)

B. 骶后徑路局部切除術(shù)

C. 腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)

D. 經(jīng)腹直腸癌切除、骶前吻合術(shù)

E. 經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術(shù)

題目解析

例 1 患者年齡偏大，間斷上腹痛多年，近來加重飽脹伴，體重下降明顯，且貧血，首先應考慮胃癌可能，故本題選 C。進展期胃癌最早出現(xiàn)的癥狀多為上腹痛，同時伴有納差、厭食、體重減輕等，老年人還可伴有貧血。

例 2 右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，纖維結(jié)腸鏡檢查不僅可以直接觀察腸腔內(nèi)的腫塊，還可以取病理活檢以確認，故本題應選 C。

例 3 距離肛門緣 7 cm 以內(nèi)的直腸癌最佳手術(shù)方式為經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，即 Miles 手術(shù)，本題選 C。

知識點講解

一、胃癌

1. 病因

地域環(huán)境、飲食生活因素、幽門螺桿菌感染、慢性疾患和癌前病變、遺傳和基因。

（1）胃癌癌前疾病

胃潰瘍：＜ 1% 的胃潰瘍可惡變?yōu)榘?/span>

胃息肉：腺瘤性息肉（惡變率 10%～20%，特別是 ＞ 2 cm 者），炎性息肉、增生性息肉惡變少。

慢性萎縮性胃炎：常伴腸上皮化生或黏膜上皮異型增生，可發(fā)生癌變。

殘胃癌：胃大部切除術(shù)至少 5 年后發(fā)生。

（2）癌前病變

胃黏膜上皮腸上皮化生、萎縮、異型增生。

2. 病理

好發(fā)部位依次為胃竇、賁門、胃體、全胃或大部分胃。

（1）早期胃癌

病變累及黏膜或黏膜下層，無論病灶大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。微小胃癌 ＜ 0.5 cm；小胃癌 0.6～1.0 cm。（I 型：隆起型；II 型：淺表型；III 型：凹陷型）。

（2）進展期胃癌

癌組織浸潤超過黏膜下層。

I 型：息肉型，腫塊型；II 型：潰瘍局限型；III 型：浸潤潰瘍型；IV 型：彌漫浸潤型，皮革胃，惡性程度極高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早。

（3）轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移是最常見的轉(zhuǎn)移途徑，典型表現(xiàn)為 Virchow 淋巴結(jié)（左鎖骨上淋巴結(jié)腫大）；

直接浸潤周圍組織；

血行轉(zhuǎn)移至肝臟最常見；

腹腔種植轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移至卵巢則為 Krukenberg 瘤。

3. 臨床表現(xiàn)

早期無明顯癥狀，進展期最常見疼痛與體重減輕。

4. 輔助檢查

最有效的檢查方法為胃鏡加組織活檢。

4. 治療

（1）手術(shù)治療

根治性手術(shù)（切除距腫瘤肉眼邊緣 5 cm 以上）+ 姑息性手術(shù)（治療胃癌導致的梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥）。

（2）化療、放療、免疫治療、靶向治療、中藥治療等。

二、結(jié)腸癌

1. 病因 

環(huán)境污染（農(nóng)藥），食物（高脂低纖維飲食），結(jié)腸腺瘤（絨毛狀最易惡變），遺傳。

2. 病理及分型

（1）病理

腺癌最常見，預后好，未分化癌預后差。轉(zhuǎn)移途徑主要為直接浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、骨。

（2）分型

腫塊型：多位于右半結(jié)腸，可觸及腹塊，預后好。

潰瘍型：最常見，易感染出血，轉(zhuǎn)移。

浸潤型：多位于左半結(jié)腸，腸腔狹窄梗阻。

膠樣型：有大量粘液。

3. 臨床表現(xiàn)

（1）早期表現(xiàn)為排便習慣及大便性狀改變。腹部隱痛，腹塊，腸梗阻，貧血、消瘦、低熱。

（2）右半結(jié)腸以全身癥狀、腹部腫塊為主。左半結(jié)腸以腸梗阻、便秘腹瀉便血等為主。

4. 診斷

高危人群包括高齡、I 級親屬有結(jié)腸癌史、有腺瘤病史、大便潛血陽性、粘液血便、便秘患者等；輔助檢查包括大便隱血試驗、結(jié)腸氣鋇造影 (結(jié)腸見充盈缺損、腸腔狹窄等)、結(jié)腸鏡、腹部 CT、MRI 等。

5. 治療

以手術(shù)治療為主。

（1）術(shù)前行腸道準備

前 3 天流質(zhì)飲食，12～24 小時瀉劑，前一天服用甲硝唑。

（2）手術(shù)方式

根治性手術(shù)包括右半、左半、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸切除術(shù)等。姑息性造口可作為一般情況差的伴有梗阻的患者的過渡手術(shù)。

三、直腸癌

1. 臨床表現(xiàn)

直腸刺激癥狀（大便頻繁、大便不盡感、肛門墜感）、大便帶血、膿血便、大便變細；侵犯前列腺時可有尿頻、尿急；發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時可有肝大、黃疸、腹水、貧血、消瘦、水腫等惡病質(zhì)狀態(tài)。

2. 診斷

直腸指檢是重要的首選檢查；大便潛血用于初篩早期病變；腸鏡活檢可確診；影像學檢查可區(qū)分浸潤程度及有無轉(zhuǎn)移。

3. 治療

（1）手術(shù)治療

根治性手術(shù)為主要方法。切除應包含腫瘤上下 5 cm 的直腸 (低位直腸癌可放寬到 2 cm) 及其系膜，同時盡量保留排尿功能及性功能。

局部切除：適用于瘤體小于 2 cm，T1，高分化癌。

Miles 手術(shù)：腹會陰聯(lián)合切除加左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。適用于腹膜反折以下 (距肛門 7 cm 以內(nèi)) 的直腸癌。

Dixon 手術(shù)：乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，適用于距肛門齒狀線 5 cm 以上的腫瘤。

Hartmann 手術(shù)：適用于全身情況差，不能耐受 miles 手術(shù)，急性腸梗阻不能行 dixon 手術(shù)者。

（2）其他治療

包括輔助治療或姑息性治療，放療用于局部復發(fā)、根治不全的晚期患者，化療一般用于 III，IV 期病人。5-FU 為常見化療藥物。