白 X X，男，13歲
第一次住院時間：2015-11-16——2015-12-17
主訴：頭暈、咳嗽、氣短6小時

6小時前體育課跑步時突然出現(xiàn)頭暈，伴咳嗽、氣短，急送至解放軍三二三醫(yī)院，入院時可見患兒咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺可聞及大量濕性啰音，拍胸片示考慮“兩肺感染或肺水腫”，考慮“急性左心衰”，立即予心電監(jiān)護、吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，靜推西地蘭0.2mg、呋塞米10mg等治療。仍有端坐呼吸、頭暈不適等癥狀，為求進一步診治，轉我院，急診收住兒科。
病程中無發(fā)熱、無流涕，無腹痛、腹瀉，自發(fā)病以來精神差，食欲一般，大小便正常。

足月順產(chǎn)、按時預防接種、生長發(fā)育正常
無肝炎、結核等傳染病史
無手術、外傷、輸血史
否認食物、藥物過敏史
否認家族性遺傳病史

T:36.2℃，P:128次/分，R:29次/分，Bp：108/72mmHg
身高：170cm，體重：45kg
急性病容，精神差，端坐呼吸。咽紅，扁桃體Ⅱ°腫大。
雙肺呼吸音粗，左肺底可聞及濕啰音。
心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線外1cm處，心濁音界向左下擴大。心率128次/分，心音有力，律齊，胸骨左緣第4肋間可聞及收縮期2/6級雜音。
余（-）。

心電圖（11-16 323醫(yī)院 13:32）

• 
  輔助檢查：心電圖（11-16 17:36）
  
  胸片
  
  輔助檢查：心動超聲（11-17）
  
  床旁超聲提示：

• EF值：45%

• 左室壁運動普遍性減低

• 左室整體收縮功能減低

• 三尖瓣中量返流

• 肺動脈高壓（估測58mmHg）
  

  輔助檢查：心動超聲（11-18）
  
  超聲提示：EF值  42%（M型Teich公式法）；45%（雙平面Simpson’s法）
  心肌酶譜
  
  血常規(guī)
  
  

肝功（11-17）：AST 655 U/L，ALT 86 U/L
肝功（11-19）：AST 103 U/L，ALT 40 U/L
pro-BNP（11-16）：2158 pg/mL
pro-BNP（11-17）：3443 pg/mL
pro-BNP（11-19）：3940 pg/mL

尿、糞常規(guī)、血脂、腎功、電解質、血氣分析、降鈣素原、甲功七項、傳染八項，均未見明顯異常。

呼吸道病毒抗體八項：（-）
柯薩奇病毒-RNA：（-）
風濕三項: (-)
血沉：4mm/h
結締組織全套、蛋白電泳、免疫球蛋白：（-）

1. 重癥暴發(fā)性病毒性心肌炎
      心律失常：非持續(xù)室性心動過速

2. 心功能IV級

3. 上呼吸道感染

入院后病情變化及治療（11-16, 兒科）：
維生素C，輔酶Q10等營養(yǎng)心肌。
抗病毒（更昔洛韋）等治療。
非特異性抗炎癥（烏司他?。?br>甲基強的松龍沖擊、丙種球蛋白等。
黃芪、生脈注射液等中藥治療。
保肝、補液、升壓等營養(yǎng)支持治療。
入院第二天（11-17），患者氣短明顯，血壓進行性下降轉入心內(nèi)CCU病房，治療處理：
無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。
IABP植入。
升壓治療：多巴胺、去甲腎上腺素。
入院第3天，患者氣短，意識模糊，皮膚濕冷，出現(xiàn)心源性休克征象。治療處理：
ECMO（體外膜肺氧合）
CRRT（床旁血濾）
有創(chuàng)呼吸機輔助
入院第4天至第14日，患者患者意識好轉，呼吸、血壓恢復，逐漸停用升壓藥，治療處理：
拔除ECMO （18-21，4天）。
撤離CRRT、呼吸機, 拔出IABP（11-31，2周）。
繼續(xù)給予營養(yǎng)心肌、保肝、保腎、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。
藥物治療方案（2015-12-17）

出院時體征： 心界大，心率75-80bpm

第二次住院（2016-2-25）
隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，間斷感胸悶、氣短，近幾日出現(xiàn)夜間咳嗽、腹脹，再次入院。
入院查體：心界左下大，心率100次/分；肝肋下3cm.出院后給予利尿、擴管、強心、抑制心室重構、營養(yǎng)心肌治療。

輔助檢查：心電圖（2016-2-25 19:35）

pro-BNP


近3月來心臟結構和功能變化：

3月來胸片變化


其他生化檢查（-）：血常規(guī)、肝腎功、電解質、血沉、CRP、蛋白電泳、免疫球蛋白、結締組織、甲功
目前診斷：心肌炎后心肌病  心功能Ⅲ級
目前治療方案

關于此病例，盧群教授還提出了以下幾個問題，歡迎大家在留言中討論！

討論:血流動力學不穩(wěn)定心肌炎

心肌炎由于其臨床表現(xiàn)多樣，確診金標準心內(nèi)膜活檢（EMB）難于普及，心肌炎診斷一直具有挑戰(zhàn)性。

病毒性心肌炎機制：病毒直接侵襲、病毒感染后免疫反應。
治療方案特點：
本例暴發(fā)性心肌炎患者青少年兒童，男性，發(fā)病急，臨床狀況急轉直下，出現(xiàn)急性左心衰竭、室性心動過速，心源性休克。
常規(guī)的藥物治療是基石（抗病毒、營養(yǎng)支持、血管活性藥、保肝）。
暴發(fā)性心肌炎機體全身嚴重炎癥反應，非特異性的抗炎癥治療抑制炎癥反應（甲基強的松龍、丙種球蛋白、烏司他汀？）。
機械輔助治療是關鍵的一個環(huán)節(jié)。
心肌炎的治療
血液動力學不穩(wěn)定的患者：？

心源性休克和嚴重心室功能不全的患者，心室輔助裝置或ECMO作為心臟移植和疾病康復過渡的重要手段。
急性期暫不考慮心臟移植。

IABP與ECMO聯(lián)合救治危重患者
IABP可將ECMO 的非搏動性灌注轉換成搏動性灌注，減少液體和血液的用量，減輕水腫；
同時能減少血栓素，增加前列環(huán)素的水平，降低左室血栓形成的風險。
IABP還可縮短ECMO運行時間，避免ECMO 撤離后血流動力學波動。
IABP可增加冠脈灌注，更有利于心肌的血運重建。

討論：預后

心肌炎發(fā)展成心肌病的原因：
病毒持續(xù)存在
自身免疫
細胞凋亡、心臟重構

討論：結局

慢性心力衰竭：“金三角” 依伐布雷定？
心內(nèi)膜活檢?(抗病毒治療？免疫治療？)
存活心肌的評估?（MRI、超聲聲學造影、ECT）
心臟移植?