張莉，段育忠，孔凡敏，喬見萌，汪喻，解放軍306醫(yī)院，保健科

哮喘就是象一口氣爬了十層樓中間還不帶歇似的那樣上氣不接下氣，但事實(shí)上比那個(gè)還難受得多，喘的時(shí)候胸口會(huì)大起伏，帶有嘶鳴聲。晚上尤其難受，坐也不是躺也不是，會(huì)比白天發(fā)作的還嚴(yán)重。哮喘時(shí)什么都干不了，走一兩步就得停一下，個(gè)中滋味不是平常人所能了解的，只能說犯病時(shí)是生不如死。但是平常不犯病時(shí)和平常人是沒什么兩樣的。

古代朱丹溪《癥因脈治》首創(chuàng)“哮喘”之名。歷代醫(yī)書對(duì)本病的論述和記載很多，《內(nèi)經(jīng)》有 “喘鳴”、“喘喝”之稱；漢代張仲景《金匱要略》又名“上氣”，并有“咳而上氣，喉中水雞聲”的記載；后世醫(yī)家又將哮和喘分而為二，明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》中指出：“喘以氣息言，哮以聲響名?！闭J(rèn)為呼吸急促，張口抬肩為喘證，而喘氣出入，喉間有聲為哮證，哮證必兼喘，而喘證不必兼哮。這樣區(qū)別對(duì)辨證論治有一定意義，但臨床上喘和哮常不易區(qū)別，即使同一病人也可發(fā)作輕時(shí)似喘，而發(fā)作加重時(shí)則成哮。

一. 什么是哮喘？

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是一種氣道慢性炎癥性疾病。慢性炎癥形成后，氣道反應(yīng)性增高，當(dāng)接觸各種危險(xiǎn)因素時(shí)，氣道出現(xiàn)阻塞和氣流受阻（由支氣管收縮、粘液栓形成和炎癥加重引起），而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其是在夜間和清晨。雖然哮喘的發(fā)作或加重是階段性的，但氣道的炎癥是長(zhǎng)期存在的。河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科張巖

二. 哮喘在兒童中的發(fā)病率高嗎？

近年來哮喘患病率在全世界范圍內(nèi)較前有明顯增加。綜合世界各地的哮喘患病率流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兒童哮喘患病率在3．3％～29．O％ ，成人哮喘患病率在1．2％～25．5％，我國(guó)城市0～14歲兒童哮喘患病情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1990年患病率為0．9％，2000年平均累計(jì)患病率達(dá)1．5％，10年問上升了64．8％以上，說明我國(guó)的兒童哮喘患病率有明顯上升趨勢(shì)。因此，哮喘已經(jīng)成為危害我國(guó)兒童健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題之一。

三. 你了解哮喘的自然過程嗎？

哮喘可以在任何年齡發(fā)生，30%病人在1歲時(shí)有癥狀，80%～90%哮喘兒童首次癥狀在4～5歲前，其過程及以后嚴(yán)重程度較難預(yù)測(cè)，多數(shù)為輕中度，少數(shù)嚴(yán)重難治哮喘多為常年發(fā)作。哮喘開始年齡早晚與預(yù)后的關(guān)系并不十分清楚，多數(shù)嚴(yán)重患兒喘息發(fā)生于生后第一年，并有過過敏性疾病及家族哮喘史。輕中度患兒預(yù)后尚可，有長(zhǎng)期研究指出50%此類哮喘患兒在10～20歲時(shí)癥狀緩解，但在成人期還有可能發(fā)作。有嚴(yán)重激素依賴（特別是未經(jīng)正規(guī)治療經(jīng)常口服或靜脈應(yīng)用激素控制發(fā)作）并經(jīng)常住院者95%轉(zhuǎn)為成人哮喘，此時(shí)氣道的高反應(yīng)狀態(tài)何時(shí)消失并不清楚。哮喘的死亡與診斷不及時(shí)，救治不力有關(guān)，國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家近幾年由于推廣吸入激素治療及管理教育，病死率較前明顯下降，我國(guó)目前尚無(wú)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

四. 哮喘的危險(xiǎn)因素有哪些？

（1） 內(nèi)因

1） 過敏性家族史及個(gè)人過敏體質(zhì)因素：過敏性家族史是指家族中有哮喘、過敏性鼻炎、濕疹等疾病病史，個(gè)人過敏史是指曾患過敏性鼻炎和（或）濕疹，或有任何食物、藥物過敏者均視為有個(gè)人過敏史。研究表明一個(gè)孩子如果父母一方有哮喘，有25%可能發(fā)生哮喘；如父母雙方都有哮喘則有50%子女可能有哮喘。過敏體質(zhì)是流行病學(xué)群體研究資料顯示，哮喘患者中50％具備過敏體質(zhì)。家系研究提示，若兩者同時(shí)存在時(shí)，其親屬患哮喘的危險(xiǎn)性明顯增加。

2） 性別：兒童期哮喘男性多于女性，原因可能與男孩氣道較狹窄，氣道高張力有關(guān) ，這些因素增加了男孩對(duì)各種損傷所致的氣流受限。然而，這種性別導(dǎo)致的發(fā)病差異在青春期后逐漸消失。與之相反，由于性激素的作用，女性在月經(jīng)期、妊娠期和絕經(jīng)期哮喘癥狀加重，導(dǎo)致在青春期及青春期以后女性哮喘的患病率增加。

3） 肥胖：近年來，美國(guó)的流行病學(xué)專家注意到美國(guó)20～74歲肥胖癥的患病率從1960年13.4％ 增加到1962年的27.6％，女性肥胖癥患者由1980年15.8％增加到1996年的33.2％，與此同時(shí)，哮喘患病率由1980年至1996年增加了73.9％。一些證據(jù)也顯示，高體重指數(shù)與哮喘高患病率之間存在一定的關(guān)系。

（2） 外因

1） 室內(nèi)變應(yīng)原：室內(nèi)變應(yīng)原包括屋塵、動(dòng)物變應(yīng)原、蟑螂變應(yīng)原和真菌。室內(nèi)陸毯，空調(diào)機(jī)或加濕器都將成為塵螨、蟑螂及其它昆蟲的理想棲息地，亦成為細(xì)菌和霉菌的生長(zhǎng)地。①屋塵是由多種有機(jī)和無(wú)機(jī)化合物組成，包括纖維、霉菌孢子、花粉、昆蟲、昆蟲糞便、哺乳動(dòng)物的頭皮屑、螨蟲和螨蟲糞便。②動(dòng)物變應(yīng)原：家養(yǎng)的動(dòng)物通過其分泌物、排泄物和皮毛釋放變應(yīng)原。③蟑螂變應(yīng)原的致敏性在某些地區(qū)甚至比塵螨過敏更常見，多數(shù)蟑螂適于居住在熱帶環(huán)境；但在空調(diào)房間亦可繁殖。螳螂的軀體、皮屑、糞便和蟲卵均有較強(qiáng)的致敏性。④真菌：真菌生長(zhǎng)在制冷、加熱、濕化系統(tǒng)中，室內(nèi)濕化器促進(jìn)了真菌生長(zhǎng)及增加空氣傳播的危險(xiǎn)性。最常見的室內(nèi)真菌是青霉菌、曲霉菌、支鏈孢屬、支孢子菌屬和念珠菌屬?？赏ㄟ^皮膚過敏原檢測(cè)測(cè)定。

2） 室外過敏原：最常見的是花粉。花粉變應(yīng)原主要來自樹木、青草和野草。一般來說早春以樹木花粉為主，晚春和夏天以禾草花粉為主，夏天和秋天以雜草花粉多見。與哮喘惡化、癥狀、氣道反應(yīng)性和氣道炎癥的增加有關(guān)，可引起季節(jié)性過敏性鼻炎及哮喘發(fā)作?？赏ㄟ^皮膚過敏原檢測(cè)測(cè)定。

3） 飲食結(jié)構(gòu)：小兒的飲食結(jié)構(gòu)在哮喘的發(fā)病上影響越來越大，已有研究表明牛乳喂養(yǎng)或食用大豆蛋白較母乳喂養(yǎng)在兒童時(shí)期更易發(fā)生喘息性疾病。特別是具有西方飲食結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，即高蛋白，高脂肪并增加攝入保質(zhì)期較長(zhǎng)的食品常導(dǎo)致哮喘或變應(yīng)性疾病的患病率增加。近年來隨著嬰兒配方奶粉和食品添加劑的大量使用，更是導(dǎo)致哮喘的發(fā)作。已有研究表明母乳喂養(yǎng)可減少哮喘的發(fā)生，因母乳含有豐富的分泌性免疫球蛋白A，能增加?jì)雰赫衬ど掀た垢腥灸芰Γ兄跍p少病毒引起喘息性下呼吸道疾病的發(fā)生，這是任何配方奶粉所不能匹及。

4） 呼吸道感染感染：流行病學(xué)證據(jù)證實(shí)急性呼吸道病毒感染可以誘發(fā)成年人和兒童哮喘的急性發(fā)作。呼吸道合胞病毒、副流感病毒和鼻病毒是引起嬰幼兒喘息的主要病毒。嬰幼兒期的細(xì)菌感染尤其是肺炎衣原體，對(duì)其成年后哮喘的發(fā)生起著重要的作用。

5） 被動(dòng)吸煙：對(duì)于小兒來說被動(dòng)吸煙會(huì)增加下呼吸道疾病的發(fā)生率，不論是在妊娠期間還是嬰幼兒期或兒童時(shí)期。香煙燃燒飄出的煙霧比吸煙者自己吸入的煙霧更具有毒性，特別易刺激呼吸道黏膜。母親在妊娠期間吸煙或加上家庭成員吸煙，兒童在出生后會(huì)增加其發(fā)生哮喘和喘息癥狀的發(fā)生率。母親在兒童的嬰幼兒時(shí)期吸煙會(huì)使兒童在第1年內(nèi)出現(xiàn)喘息癥狀是普通孩子的4倍。

6） 其它引起哮喘發(fā)作的因素：鼻炎、鼻竇炎等常與哮喘發(fā)作有關(guān)，恰當(dāng)治療其中每一種疾病均可改善哮喘病情。胃食管返流也可引起哮喘發(fā)作，尤其是兒童。當(dāng)返流糾正哮喘也會(huì)得到改善。

五． 哮喘的主要臨床表現(xiàn)是什么？

支氣管哮喘的典型癥狀為咳嗽、胸悶、喘息及呼吸困難，特別是上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)并常于夜間或清晨加重，兒童慢性或反復(fù)咳嗽有時(shí)可能是支氣管哮喘的惟一癥狀，即咳嗽變異性哮喘。

六. 作為家長(zhǎng)如何早期發(fā)現(xiàn)哮喘？

由于哮喘癥狀的非特異性，常導(dǎo)致病人就診時(shí)會(huì)得到的種各樣的診斷。很多患兒因診斷為支氣管炎、喘憋性肺炎采用不恰當(dāng)?shù)囊幌盗锌股睾椭箍人幬镏委?。故要建立哮喘的正確診斷，才能給予適當(dāng)?shù)闹委?。做為家長(zhǎng)如果發(fā)現(xiàn)患兒存在以下任何征象或癥狀，即應(yīng)高度懷疑哮喘：

(1)頻繁的喘息發(fā)作-多于每月一次，

(2)活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息，

(3)咳嗽，尤其在夜間發(fā)生而沒有感染因素，

(4)癥狀在接觸以下物品或在下列情況下出現(xiàn)或加重：毛皮動(dòng)物、化學(xué)氣霧劑、氣溫變化、屋塵螨、藥物（阿司匹林等）、運(yùn)動(dòng)、花粉、呼吸道感染、煙霧、劇烈情緒波動(dòng)。

(5)兒童的感冒反復(fù)地“發(fā)展到肺部”，或持續(xù)10天以上才恢復(fù)，

(6)癥狀在服用哮喘治療藥物后減輕。

七. 疑似哮喘患兒需要做哪些檢查？

（1）變應(yīng)原的測(cè)試：主要通過皮膚過敏原點(diǎn)刺及食物過敏原篩查以了解是否存在過敏原。

（2）肺功能的測(cè)定：可通過肺功能檢查以了解是否有氣流受限。

（3）氣道高反應(yīng)性測(cè)試：主要用于肺功能測(cè)定在正常范圍內(nèi)，通過激發(fā)試驗(yàn)（乙酰甲膽堿、組胺或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）觀察是否存在氣道高反應(yīng)性。

八． 治療哮喘的藥物有那些，哮喘為何要長(zhǎng)期治療？

哮喘的發(fā)作（或加重）是階段性的，但氣道的炎癥是長(zhǎng)期存在的。哮喘急性發(fā)作主要給與支氣管擴(kuò)張劑，口服激素或靜脈應(yīng)用激素及茶堿類藥物，必要時(shí)需住院治療?；謴?fù)期需要長(zhǎng)期用藥控制，哮喘是一個(gè)慢性炎癥性疾病，故應(yīng)引導(dǎo)家長(zhǎng)盡早應(yīng)用抗炎治療，尤其是吸入激素及口服白三烯受體拮抗劑，現(xiàn)已國(guó)際通用即GINA方案。但在我國(guó)吸人激素的治療率仍然很低，可能由于一方面人們普遍認(rèn)為吸人治療花費(fèi)較高，醫(yī)患雙方均認(rèn)為吸人治療負(fù)擔(dān)重。實(shí)際上一些研究顯示，吸人治療并不比非吸人治療花費(fèi)高，甚至還可能省錢。來自發(fā)達(dá)國(guó)家及發(fā)展中國(guó)家的一些研究顯示，吸人皮質(zhì)激素加強(qiáng)了對(duì)哮喘的控制，并因此減少了住院，從而大大降低了醫(yī)療費(fèi)用，嬰幼兒哮喘吸人激素治療后，哮喘發(fā)作次數(shù)、急診次數(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)療花費(fèi)、家長(zhǎng)停工天數(shù)、及使用抗生素的天數(shù)等均明顯低于未吸人激素治療的患兒，說明吸人激素對(duì)治療嬰幼兒哮喘有較好療效，并能明顯降低醫(yī)療費(fèi)用；另一方面由于家長(zhǎng)對(duì)吸入激素并不了解，認(rèn)為長(zhǎng)期吸入激素等同于長(zhǎng)期口服激素會(huì)影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育，因此吸人激素治療哮喘還有待于在我國(guó)兒科進(jìn)一步的宣傳和推廣。

九． 如何做好哮喘的預(yù)防？

1. 最重要的是一定要聽從哮喘專科醫(yī)生的治療方案，定時(shí)定量預(yù)防治療，避免隨便停藥、減量。通常情況下，患兒應(yīng)該在初次就診后1-3月復(fù)診，哮喘控制后每月復(fù)診一次，一旦出現(xiàn)加重，應(yīng)立即就診。

(1)若在執(zhí)行目前治療方案后，哮喘未獲控制，則需要升級(jí)治療，一般情況下在1月內(nèi)應(yīng)看到病情改善。但應(yīng)首先查看用藥技術(shù)、依從性和危險(xiǎn)因素避免情況。

(2)如果哮喘控制了至少3個(gè)月，應(yīng)到醫(yī)院詢問?？漆t(yī)生是否可以降級(jí)治療，不應(yīng)擅自減藥或停藥，這一過程較漫長(zhǎng)，是哮喘防治成功與否的關(guān)鍵。

(3)若患兒有明顯的過敏原，可給與脫敏療法，以徹底擺脫哮喘。

2. 另一方面為改善哮喘控制及減少對(duì)醫(yī)療的需求，患者應(yīng)采取步驟避免引起哮喘癥狀的危險(xiǎn)因素。

(1)屋塵螨：每周用熱水洗滌床單和毛毯，并用烘干器烘干或在太陽(yáng)下曬干，取走地毯，尤其是臥室的地毯，代之以硬直地板。

(2)毛皮動(dòng)物：從家中移走或至少使他們離開臥室區(qū)域。洗浴從寵物。

(3)室內(nèi)霉菌：降低室內(nèi)濕度，經(jīng)常打掃所有潮濕區(qū)域。

(4)室外花粉、塵螨或霉菌：在花粉高峰期，應(yīng)管好門窗呆在室內(nèi)，若無(wú)法避免，可預(yù)先給予花粉阻斷劑涂抹鼻腔或帶口罩。

（5）食物、添加劑或藥物：對(duì)于嬰幼兒盡量母乳喂養(yǎng)，不吃小食品，并避免食用過敏食物，避免高蛋白，高脂肪飲食，改善飲食結(jié)構(gòu)。

哮喘的主要病理環(huán)節(jié)是宿疾內(nèi)伏，亦因感受外邪或其它因素而誘發(fā)，元代朱丹溪《癥因脈治》指出：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷 ，或外有時(shí)令之風(fēng)寒，束其肌表，則哮喘之證作矣”。導(dǎo)致宿疾內(nèi)伏的原因大凡有以下幾種：寒邪傷肺痰飲內(nèi)停氣道；有飲食不當(dāng)，酸甘肥太過，釀痰蒸熱，上干于肺；有脾腎陽(yáng)虛，氣不化津，痰濁壅肺等原因。但造成哮喘發(fā)病必定兼有各種誘因，如風(fēng)寒、飲食、情感、勞倦等引發(fā)其痰，以致痰氣交阻，痰道氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，阻塞氣道，肺管因而狹窄，肺氣升降不利，而致呼吸困難，氣息喘促；同時(shí)氣體的出入，又復(fù)引觸停積之痰，產(chǎn)生哮鳴之聲。清代李用粹在《證治匯補(bǔ)》中指出：“哮為痰喘之久而常發(fā)音，因而內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”扼要地說明了壅塞之氣，非時(shí)之感，膠固之痰為哮喘發(fā)作的三大主要環(huán)節(jié)。

歷代醫(yī)家認(rèn)為，本病病理變化的主要臟器以肺為主，涉及脾、腎，后期累及心臟。因此，哮喘一證，大多病在肺，以邪實(shí)為主，久病及腎，正氣不足。但本病由于反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，臨床上常常出現(xiàn)肺、脾、腎三臟俱虛的現(xiàn)象，病人再感受誘因，新邪引動(dòng)伏飲，痰氣交阻，上壅于肺，以致哮喘發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為邪實(shí)正虛的錯(cuò)雜現(xiàn)象。

最后，相信家長(zhǎng)只要做到這些，哮喘完全可以很好的控制。