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第四章 房室肥大心電圖診斷

第一節(jié) 心房肥大

P波是由兩側(cè)心房共同除極形成。心房肥大的病理改變大多數(shù)表現(xiàn)為心房肌的擴(kuò)張，而較少表現(xiàn)為心房肌的肥大。依據(jù)心房肥大的部位不同，可分為左心房肥大、右心房肥大和雙側(cè)心房肥大。

一、左心房肥大

1.病因：主要見(jiàn)于二尖瓣或主動(dòng)脈病變、高血壓、慢性左心衰等。其中以二尖瓣病變最為多見(jiàn)，故又稱(chēng)“二尖瓣型P波”。

2.發(fā)生機(jī)理：當(dāng)左心房肥大時(shí)，由于心房擴(kuò)張，房間束傳導(dǎo)功能減低，造成左心房除極時(shí)間延長(zhǎng)，從而使整個(gè)心房的除極時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)。

3.心電圖特點(diǎn)（圖4-1-1、4-1-2）

（1）PtfV1（V1導(dǎo)聯(lián)P波終末指數(shù),即P波負(fù)相部分電壓與時(shí)間的乘積）<-0.04mm.s。

（2）P波頂部雙峰切跡，切跡可>0.04s，所謂“二尖瓣型P波”。

（3）P波時(shí)限>120ms。

（4）麥?zhǔn)现笖?shù)(P/P-R段) >1.6。

（5）易合并房性心律失常：房性早搏，房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，以心房顫動(dòng)最常見(jiàn)。

圖4-1-1 一例二尖瓣狹窄患者左心房肥大的心電圖 

圖4-1-2 一例二尖瓣狹窄患者左心房肥大的心電圖

4.鑒別診斷：不完全性左心房?jī)?nèi)阻滯：左房?jī)?nèi)Bachman氏束發(fā)生斷裂、變性或纖維化時(shí)可導(dǎo)致左心房?jī)?nèi)不完全性阻滯。心電圖表現(xiàn)類(lèi)似“二尖瓣P(guān)波”。此種情況可見(jiàn)于冠心病、心肌梗死、高血壓、糖尿病等。鑒別主要依靠臨床資料。左房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯可間歇發(fā)生。

二、右心房肥大

1.病因：主要見(jiàn)于肺心病、肺動(dòng)脈瓣病變、房間隔缺損、三尖瓣病變和肺動(dòng)脈高壓等。其中以肺心病最為多見(jiàn)，故又稱(chēng)“肺型P波”。

2.發(fā)生機(jī)理：由于右心房除極較左心房早，且較早除極結(jié)束，故右心房肥大時(shí)，其除極時(shí)間雖有所延長(zhǎng)，但不至于延至左心房除極結(jié)束之后。因此，整個(gè)心房除極時(shí)間不延長(zhǎng)。但由于其除極向量向右前方增大，故P波高聳直立。

3.心電圖特點(diǎn)（圖4-1-3、4-1-4）

（1）II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高聳>0.25mV，且PavL常倒置，P電軸可> 80度。

（2）IPIV1（V1導(dǎo)聯(lián)P波起始指數(shù)，即P波正向部分電壓與時(shí)間的乘積）>0.06mm.s。

（3）P波時(shí)限<100ms。

圖4-1-3 一例慢性肺心病患者右心房肥大的心電圖 

圖4-1-4 一例三尖瓣閉鎖不全患者右心房肥大的心電圖4.鑒別診斷：

(1)右房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯：右房?jī)?nèi)結(jié)間束因缺血、變性或纖維化而傳導(dǎo)延緩時(shí)，右房?jī)?nèi)除級(jí)時(shí)間延長(zhǎng)，可出現(xiàn)肺型P波，經(jīng)臨床及心臟超聲檢查排除右房肥大外，可診斷右房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。

(2)一過(guò)性“肺型P波”：急性右室心肌梗死、急性肺栓塞時(shí)。主要依靠臨床資料（如胸痛、呼吸困難等）。

(3)心動(dòng)過(guò)速、交感神經(jīng)興奮、深呼吸使胸腔壓力增高等也可引起P波電壓一時(shí)性增高。

(4)低血鉀：可出現(xiàn)P波增高變尖，但同時(shí)出現(xiàn)U波增高、T-U融和、T波低平等相應(yīng)低血鉀的心電圖表現(xiàn)。

(5)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。

(6)由于右房肥大常伴有右心室肥大，故診斷右房肥大時(shí)，應(yīng)結(jié)合右心室肥大的心電圖表現(xiàn)。

三、雙側(cè)心房肥大

診斷雙心房肥大不像雙心室肥大那樣困難，因?yàn)橛倚姆亢妥笮姆扛髯杂绊慞波的不同部分。

1.病因：主要見(jiàn)于風(fēng)心病和先天性心臟病。

2.發(fā)生機(jī)理：左、右心房發(fā)生肥大后，各自增大的除極向量均可以顯示出來(lái)，而不致互相抵消。故心電圖可同時(shí)呈現(xiàn)左、右心房肥大的P波。

3.心電圖特點(diǎn)（圖4-1-5）

(1)V1導(dǎo)聯(lián)P波起始指數(shù)(IPI) 和終末指數(shù)(PtfV1)均異常。

(2)P波時(shí)限延長(zhǎng)>120ms。

圖4-1-5 一例擴(kuò)張型心肌病患者雙房肥大的心電圖

4.鑒別診斷：某些先天性心臟病如Ebstein畸形或伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者，可引起右心房顯著肥大，右心房除極時(shí)間延長(zhǎng)至左心房除極之后，心電圖除P波增高外，P波時(shí)限也延長(zhǎng)，酷似雙側(cè)心房肥大。鑒別主要靠超聲心動(dòng)描記術(shù)。

第二節(jié) 心室肥大

心室肥大指心室肌的肥厚和心室體積的擴(kuò)大。兩者常同時(shí)存在，一般統(tǒng)稱(chēng)為心室肥大。心室肥厚多由于心臟收縮期壓力負(fù)荷過(guò)重所致；心室擴(kuò)張多因心臟舒張期的容量負(fù)荷過(guò)重所致。不論是心室肥厚或擴(kuò)張都會(huì)影響到心肌的除極和復(fù)極過(guò)程，主要表現(xiàn)為心室除極面增大，室內(nèi)激動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，繼發(fā)性心室復(fù)極異常。依據(jù)心室肥大的部位不同，可分為左心室肥大、右心室肥大、雙心室肥大。

一、 左心室肥大

1.病因：左心室收縮期負(fù)荷過(guò)重主要見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、冠心病等；左心室舒張期負(fù)荷過(guò)重主要見(jiàn)于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。

2.發(fā)生機(jī)理：當(dāng)左心室肥大時(shí)，心肌纖維增粗，左心室除極面增大，因左心室的解剖位置位于左后，故向左后方向的向量勢(shì)必增大，左心室除極時(shí)間也延長(zhǎng)，在心電圖表現(xiàn)為左室QRS波電壓增高，時(shí)限增寬和電軸左偏。且由于左心室除極未完全結(jié)束時(shí)，右心室已經(jīng)開(kāi)始復(fù)極，致使S-T段向右偏移。

3.心電圖特征（圖4-2-1、4-2-2）

(1) QRS波電壓增高（左心室肥大的必備條件）：可出現(xiàn)RV5、V6>2.5mV或SV1、V2>2.5mV；或RV5 SV1>4.0mV（女性>3.5mV）；或RI>1.5mV；RI SIII>2.5mV；或RaVL>1.2mV或VF>2.0mV；或 RII RIII>4.0mV。

(2) ST-T改變：左室導(dǎo)聯(lián)的S-T段下移>0.05mV；T波低平、負(fù)正雙向或倒置。

(3) 電軸左偏<-30度。

(4)QRS時(shí)限延長(zhǎng)>0.10s,但一般<0.12s。

 圖4-2-1 一例高血壓患者左心室肥大的心電圖

圖4-2-2 一例肥厚性心肌病患者左心室肥大的心電圖

4.鑒別診斷：

(1) 左心室高電壓：某些健康人、特別是胸壁較薄的瘦長(zhǎng)型年輕人。心電圖無(wú)其他異常改變。

(2) WPW(B型)：可出現(xiàn)左心室高電壓及繼發(fā)性S-T、T改變。

二、右心室肥大

1.病因： 右心室收縮期負(fù)荷過(guò)重常見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄、法樂(lè)氏四聯(lián)癥、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、伴有肺動(dòng)脈高壓的房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、二尖瓣狹窄等。 右心室舒張期負(fù)荷過(guò)重主要見(jiàn)于房間隔缺損、室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

2.發(fā)生機(jī)理： 因右心室的解剖位置位于心臟的右前方，且右室壁比左室壁薄約1/3，故右心室發(fā)生肥大時(shí)，雖然向右前的向量增大，由于受到左心室綜合向量的影響，QRS波群的振幅和時(shí)限可無(wú)明顯變化。所以電軸右偏是右心室肥大的必備條件。

3.心電圖特征（圖4-2-3、4-2-4）

(1) 電軸右偏：約有2/3右心室肥大的病例超過(guò) 110度。

(2) QRS波群電壓的改變：RV1>1.0mV；或RV1 SV5>1.2mV；或RaVR>0.5mV；R/Q>1；或SV5>0.7mV；V5、V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1；或SI RIII>2.5mV。

(3) V1導(dǎo)聯(lián)可呈rS、R、Rs、rsR’、qR或V1-V6呈rS。

(4) ST-T改變：STV1-V3可下移>0.05mV；T波可倒置。

 圖4-2-3 一例風(fēng)濕性心臟病患者右心室肥大的心電圖

圖4-2-4 一例先天性心臟病，法洛氏四聯(lián)癥患者右心室肥大的心電圖

4.鑒別診斷：

(1) 左后分支傳導(dǎo)阻滯：電軸右偏> 120度；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR；I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS；V1導(dǎo)聯(lián)無(wú)改變。

(2) 右心室高電壓：少數(shù)年輕人可出現(xiàn)。

(3) 正后壁心肌梗死：V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高；V7-V9導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。

(4) WPW(A型)：V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高，并出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變。

(5) 前間壁心肌梗死：V1-V4導(dǎo)聯(lián)均可出現(xiàn)q波。

三、雙心室肥大

　　左右心室均發(fā)生肥大時(shí)，來(lái)自左、右心室的激動(dòng)電位可互相抵消一部分，故在心電圖上常不易顯示雙心室肥大的圖形，反而呈正常圖形，或只顯示一側(cè)心室肥大的圖形，一般多顯示左心室肥大；只有約1/4病例兼有雙室肥大的特征（圖4-2-5、4-2-6）。故心電圖常常容易漏診。

 圖4-2-5 一例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患者雙心室肥大的心電圖

圖4-2-6 一例肥厚型心肌病患者雙心室肥大的心電圖