作者：鐘文昭 楊學(xué)寧 吳一龍

第三節(jié)  臨床和實(shí)踐啟示 

一、 肺實(shí)質(zhì)切除范圍個(gè)體化 

自 1960 年代開(kāi)始，無(wú)論腫瘤大小，解剖性肺葉切除術(shù)成為可切除非小細(xì)胞 肺癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)。但肺癌多發(fā)的中老年人肺功能往往受限，如何減少創(chuàng)傷， 縮小切除范圍，保留更多的肺功能一直是胸外科的主旋律。胸外科學(xué)者在早期的 肺癌外科治療探索后逐漸考慮縮小手術(shù)范圍，以圖實(shí)現(xiàn)腫瘤切除和保留肺功能兩 者最大化。http://www./Textbook/Content.aspx?aid=6663664

1970 年代至 1980 年代，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，有多位作者報(bào)告較更局限的 肺切除術(shù)在早期非小細(xì)胞肺癌（T1N0）可達(dá)到與肺葉切除術(shù)相似的療效。這類(lèi) 術(shù)式我們稱(chēng)為局限性切除術(shù)（limited resection），局限性切除定義是少于一個(gè)肺 葉的切除術(shù)，如周?chē)?a target="_blank">肺癌的楔形切除術(shù)（wedge resection）或解剖性的肺段切 除術(shù)（segment resection）。

局限性切除術(shù)在理論上可更多地保留肺功能，減少?lài)?術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，而缺點(diǎn)是可能因切除范圍的不足和不能完全 清掃 N1 淋巴結(jié)而增加復(fù)發(fā)率。局限性切除術(shù)理論上的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)都非常明顯。 顯然，要解答這一重要的問(wèn)題需要一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。由此，肺外科界影響 深遠(yuǎn)的一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)拉開(kāi)帷幕！

北美肺癌研究組（Lung Cancer Study Group，LCSG）LCSG821 研究有 43 個(gè)中心參與進(jìn)行 了一 項(xiàng)外科 前 瞻性隨 機(jī)對(duì) 照臨床 試 驗(yàn)以明確局限性切除術(shù)治療早期 NSCLC（周?chē)?、T1 N0）能否取代肺葉切除術(shù)。試驗(yàn)自 1982 年起耗時(shí) 6 年入組，研究十余年至 1995 年發(fā)表初步的結(jié)果。

我們復(fù)習(xí)一下研究的入組和操作標(biāo)準(zhǔn)：入組患者術(shù)前臨床分期為 T1N0 的周圍型肺癌（在后前位胸片上，腫瘤的最長(zhǎng)徑≤3cm），經(jīng)纖維支氣管鏡檢查未能見(jiàn)到腫瘤。肺段切除術(shù)要求切除兩個(gè)以上相鄰的肺段。肺楔形切除術(shù)要求切除距腫瘤至少 2cm 的正常肺組織。術(shù)者在開(kāi)胸后確定腫瘤大小。

術(shù)中冰凍切片檢查 包括肺段、肺葉、肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)以明確是否為 N0（如術(shù)前未獲得病理診斷 者，需術(shù)中冰凍切片確診）。淋巴結(jié)活檢每組至少取一個(gè)淋巴結(jié)送冰凍切片。術(shù) 者同時(shí)在術(shù)中評(píng)估是否能行局限性切除。完成切除肺葉或肺段并對(duì)所有淋巴結(jié)組 進(jìn)行采樣后，術(shù)者應(yīng)通過(guò)冰凍切片明確腫瘤已達(dá)到完全切除。如果發(fā)現(xiàn)分期超過(guò) T1 或 N0，則應(yīng)馬上進(jìn)行肺葉切除術(shù)并判斷為不適合入組。

只有經(jīng)以上步驟確定 符合入組要求后，患者才進(jìn)入隨機(jī)分組。隨機(jī)分組在術(shù)中由研究中心通過(guò)電話(huà)確 認(rèn)。我們可以發(fā)現(xiàn)，LCSG821 研究的設(shè)計(jì)即使放在今天也是非常嚴(yán)格的，所以該 研究的設(shè)計(jì)方法為隨后的相關(guān)外科隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)所效仿。

研究的結(jié)果令人失望：與肺葉切除術(shù)相比，接受局限性切除術(shù)的患者局部復(fù) 發(fā)率增加了 3 倍（楔形切除術(shù)增加 3 倍，肺段切除術(shù)增加 2.4 倍），與腫瘤相關(guān) 的死亡率增加了 50%！在 LCSG821 中，有 25%（122/427）的臨床Ⅰ期（T1N0） 患者在術(shù)中行淋巴結(jié)活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)更高的 N 分期，診斷腫瘤時(shí)的體積不同的三組 局部復(fù)發(fā)率和腫瘤相關(guān)死亡率相似。而且，出乎意料，局限性切除術(shù)沒(méi)有減少?lài)?術(shù)期死亡率，除 FEV1 外，長(zhǎng)期肺功能也沒(méi)有優(yōu)勢(shì)！

LCSG821 研究的結(jié)果有力地支持肺葉切除術(shù)仍為早期可切除 NSCLC 的金標(biāo)準(zhǔn)。局限性切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率更高 提示原因可能是因?yàn)樵撔g(shù)式無(wú)法完全切除的肺葉殘留微轉(zhuǎn)移灶或肺內(nèi)存在 N1 淋 巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。另外，胸片可能也不足以發(fā)現(xiàn) CT 上常發(fā)現(xiàn)的多發(fā)小結(jié)節(jié)。然而， LCSG 因?yàn)榈貌坏?NCI 資助而于 1989 年解散，所以 LCSG821 研究沒(méi)有能夠發(fā)表最 終的詳細(xì)結(jié)果，這可說(shuō)是該研究留下的一個(gè)遺憾。

在研究結(jié)果發(fā)表后的 20 年間，LCSG821 研究的結(jié)論未受到有力的挑戰(zhàn)。但 也就在這過(guò)去的 20 年里，肺癌的影像診斷技術(shù)和病理組織學(xué)分類(lèi)研究快速發(fā)展。 結(jié)合小樣本回顧性的病例系列報(bào)告，提示某些特殊類(lèi)型的小肺癌僅行局限性肺切 除術(shù)已然足夠。

例如，研究顯示，腫瘤大小 3～10mm 者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率幾乎為 0，而＞2cm 的實(shí)性肺結(jié)節(jié) N1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可達(dá) 12%。于是，在 21 世紀(jì)第一個(gè)十 年快要結(jié)束之際，分別來(lái)自北美和亞洲比較局限性肺切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的多中 心Ⅲ期 前瞻 性隨機(jī)對(duì)照研究 啟動(dòng) 了。這一次，他們將在更高 的 起點(diǎn)上挑戰(zhàn) LCSG821 研究的結(jié)論。

2007 年，北美的多中心Ⅲ期前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) CALGB 140503 研究啟 動(dòng)，研究將腫瘤長(zhǎng)徑≤2 cm 的周?chē)头切〖?xì)胞肺癌ⅠA 期患者隨機(jī)分為肺葉切除 術(shù)組和肺段或楔形切除術(shù)組。計(jì)劃入組 1258 例患者。主要觀察指標(biāo)為無(wú)瘤生存 期，次要指標(biāo)為總體生存期、局部和全身復(fù)發(fā)率、肺功能以及圍手術(shù)期并發(fā)癥等。

2009 年，日本的多中心Ⅲ期前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) JCOG0802 研究啟動(dòng)，入組標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤長(zhǎng)徑≤2 cm 周?chē)廷馎 期非小細(xì)胞肺癌，患者隨機(jī)分為肺葉切除 組和肺段切除組，計(jì)劃入組 1100 例患者。主要終點(diǎn)是總生存，次要研究終點(diǎn)為 無(wú)進(jìn)展生存、復(fù)發(fā)情況、術(shù)后肺功能等指標(biāo)。

這兩個(gè)新研究基本上遵循了 LCSG821 研究的設(shè)計(jì)，入組標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)程序均相 似。但這兩個(gè)新研究并非簡(jiǎn)單地重復(fù) LCSG821 研究，針對(duì) LCSG821 的缺點(diǎn)有了新 的設(shè)計(jì)和更高的標(biāo)準(zhǔn)。首先，為達(dá)到足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)效能，入組規(guī)模很大，都達(dá)到 1000 例以上，這是多中心外科臨床試驗(yàn)才能達(dá)到的樣本量。

其次，兩個(gè)新研究 均要求高分辨率增強(qiáng) CT，與 LCSG821 的胸片相比，能夠發(fā)現(xiàn)更小的多發(fā)結(jié)節(jié)。 此外，兩個(gè)新研究都只納入≤2  cm 的周?chē)头尾磕[瘤，排除了純毛玻璃樣陰影（ground-glass opacity，GGO）。

最終，入組的患者按肺癌 2009 分期均屬于 T1a， 肺腫瘤生物學(xué)上的一致性很高。兩個(gè)研究都計(jì)劃到 2012 年結(jié)束入組，所有患者 隨訪 5 年。參照 LCSG821 研究，從臨床試驗(yàn)入組結(jié)束到獲得初步的結(jié)果，我們可 能還要再等下一個(gè)五年，甚至是十年。

限于落后的影像學(xué)技術(shù)和對(duì)早期肺癌生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不足，LCSG821 研究 最終得出了局限性肺切除術(shù)劣于肺葉切除術(shù)的結(jié)論。肺葉切除術(shù)仍然是早期非小 細(xì)胞肺癌治愈性手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。局限性肺切除術(shù)僅限于妥協(xié)性的手術(shù)，應(yīng)用于 肺功能不足、高齡患者。兩個(gè)新研究給了我們新的期待，早期乳腺癌縮小手術(shù)范圍的例子讓我們也憧憬著早期肺癌不遠(yuǎn)的將來(lái)手術(shù)術(shù)式的轉(zhuǎn)變。

 為了使局限性切除術(shù)成為充分的腫瘤治療，明確的術(shù)前及術(shù)中診斷是關(guān)鍵。術(shù)中決定小肺癌是否存在浸潤(rùn)成分的冰凍切片分析的準(zhǔn)確性需進(jìn)一步完善。冰凍 切片預(yù)測(cè)值的范圍為 93-100%，但不是所有文章都明確報(bào)道冰凍切片分析的準(zhǔn)確 性。

由冰凍切片評(píng)估腫瘤邊緣可能存在問(wèn)題，尤其是當(dāng)兩側(cè)都使用過(guò)自動(dòng)吻合釘 時(shí)。已嘗試刮擦或沖洗裝訂線(xiàn)，并隨后行細(xì)胞學(xué)分析。當(dāng)行亞肺葉切除術(shù)時(shí)，對(duì) 于葉間、肺門(mén)或其他可疑淋巴結(jié)進(jìn)行冰凍切片分析有助于評(píng)估分期，當(dāng)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性 淋巴結(jié)，只要患者無(wú)心肺功能的限制，建議行肺葉切除術(shù)。

臨床研究對(duì)照的設(shè)計(jì)往往針對(duì)正反觀點(diǎn)碰撞最激烈的地方，我們從上述幾項(xiàng) 臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)可以看出亞肺葉切除的主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)和臨界點(diǎn)。

JCOG 0804 入組直徑小于 2cm 的腺癌，GGO 成分為主，實(shí)性成分小于 25%， 相當(dāng)于最大浸潤(rùn)成分小于 0.5cm 的 MIA；JCOG 0802 入組直徑小于 2cm 的腺癌， GGO 成分占少數(shù)，實(shí)性成分 25-100%，相當(dāng)于浸潤(rùn)成分大于 0.5cm 浸潤(rùn)性腺癌中 的 LPA；CALGB 140503 沒(méi)有規(guī)定實(shí)性和 GGO 的比例，入組人群主要是浸潤(rùn)性腺癌。

由此對(duì)于 JCOG 0804 入組人群生物學(xué)行為更好的 AAH 和 AIS 肺癌，目前主流 觀點(diǎn)可以接受觀察或亞肺葉切除，而對(duì)于小于 2cm 的 MIA-LPA-ID 手術(shù)方式的選 擇，在沒(méi)有新的證據(jù)時(shí)，不應(yīng)急于在臨床上擴(kuò)大局限性切除的適應(yīng)癥，但可以在高齡、肺功能不良的患者進(jìn)行妥協(xié)性手術(shù)。目前國(guó)內(nèi)王俊等也在高齡肺癌人群中 開(kāi)展亞肺葉切除對(duì)比肺葉切除的臨床研究。 

 
圖四 亞肺葉切除臨床研究入組人群和肺腺癌新分類(lèi)

二、 淋巴結(jié)切除范圍個(gè)體化 美國(guó)腫瘤外科學(xué)院歷時(shí)十年關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍的多中心隨機(jī)對(duì)照研究

ACOSOG-Z0030 公布結(jié)果，由于該研究設(shè)計(jì)的特殊性，和我們預(yù)期中的一樣，這 是一項(xiàng)陰性結(jié)果的研究：系統(tǒng)性采樣組和系統(tǒng)性清掃組的總體生存沒(méi)有差異，4% 的患者縱隔淋巴結(jié)分期在術(shù)中采樣為 N0，而清掃后為 N2（意味著 4% 接受不淋 巴結(jié)采樣的患者為不完全切除，這部分患者可能失去后續(xù)輔助化療所帶來(lái)的獲 益）。

在把這一研究的結(jié)論應(yīng)用于臨床實(shí)踐前，需關(guān)注該研究設(shè)計(jì)中對(duì)“早期病例的高度選擇性”和“傳統(tǒng)淋巴結(jié)切除范圍概念的變更”這兩方面的因素：1. 入組病例：病理 N0 和非肺門(mén) N1，T1 或 T2 的非小細(xì)胞肺癌；2. 精確病理分期手 段：通過(guò)縱隔鏡、胸腔鏡或開(kāi)胸活檢胸內(nèi)淋巴結(jié)；3. 采樣和清掃的概念：術(shù)中冰 凍活檢病理分期后隨機(jī)分組。

右側(cè)肺癌采樣 2R,4R,7 和 10R 組淋巴結(jié)，左側(cè)采樣 5，6，7，10L 組淋巴結(jié)，并摘除任何肉眼可疑的淋巴結(jié)；分配至采樣組的患者 不接受進(jìn)一步的淋巴結(jié)切除，隨機(jī)至清掃組的患者進(jìn)一步系統(tǒng)性摘除解剖標(biāo)志范 圍內(nèi)的淋巴結(jié)及周?chē)窘M織，右側(cè)：右上葉支氣管、無(wú)名動(dòng)脈、奇靜脈、上腔 靜脈和氣管間（2R 和 4R），臨近上腔的血管前（3A）和氣管后（3P）淋巴結(jié)； 左側(cè)：膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)之間延伸至左主支氣管的所有淋巴結(jié)組織（5 和 6），要 求主肺動(dòng)脈窗之間完全沒(méi)有淋巴結(jié)組織并且保護(hù)好喉返神經(jīng)。

不管是左側(cè)還是右 側(cè)，都應(yīng)該清掃左右主支氣管間的所有隆突下（7）淋巴結(jié)組織，清掃下肺韌帶 上和食管旁的所有淋巴結(jié)組織（8，9），清掃完成后，主支氣管、心包后和食管 表面應(yīng)該完全沒(méi)有淋巴結(jié)組織，所有肺葉和葉間淋巴結(jié)（11 和 12）應(yīng)該在肺切 除過(guò)程中清掃。

將該結(jié)論應(yīng)用于臨床實(shí)踐前，須關(guān)注研究設(shè)計(jì)中“早期患者的選擇”和“LN 切除范圍概念的變更”這兩方面：①入組患者是病理分期為 N0 和非肺門(mén)的 N1， T1 或 T2 期的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）；②通過(guò)縱隔鏡、胸腔鏡或開(kāi)胸活檢胸內(nèi) LN 手段進(jìn)行精確的病理分期；③ 術(shù)中患者冰凍活檢病理分期后隨機(jī)分為采樣組和 系統(tǒng)性清掃組。

在與 2002 年 Wu 等的單中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行對(duì)比后，最終獲得的結(jié)論非 常謹(jǐn)慎：若術(shù)中系統(tǒng)性肺門(mén)、縱隔 LN 采樣的冰凍結(jié)果為陰性，進(jìn)一步的系統(tǒng)性 LN 清掃不能給患者帶來(lái)生存獲益。該結(jié)論并不適用于僅通過(guò)影像學(xué)診斷為早期 肺癌及精確病理分期為 N2 的患者，基于正電子發(fā)射體層攝影（PET）-CT 的臨床 分期不等同于外科手術(shù)分期，若術(shù)中沒(méi)采用該研究中的外科分期，則須按照 Wu 等的建議，采用系統(tǒng)性 LN 清掃以提高分期準(zhǔn)確性、改善生存。

 該研究結(jié)論建立在歐美國(guó)家術(shù)前精確分期手段普及的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)了美國(guó)重視術(shù)前、術(shù)中 N 分期的觀念。鑒于目前我國(guó)術(shù)前精確分期手段仍不足，以及與 傳統(tǒng)采樣術(shù)和該研究中系統(tǒng)性 LN 切除觀念的差異，該結(jié)論目前并不適合在國(guó)內(nèi) 現(xiàn)階段推廣。

而選擇性淋巴結(jié)清掃 (selective  nodal  dissection) 是指根據(jù)早期肺癌的腫瘤部 位、影像學(xué) / 病理表現(xiàn)和術(shù)中冰凍送檢情況行個(gè)體化淋巴結(jié)清掃。

隨著近年來(lái)影像診斷技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)了越來(lái)越多的影像學(xué)表現(xiàn)為磨砂玻璃 樣變 (ground-glass opacity，GGO) 成分為主，病理形態(tài)學(xué)以貼壁樣生長(zhǎng)為主的腺癌。 那么對(duì)于這些特定類(lèi)型能否僅行選擇性的淋巴結(jié)切除而不影響生存和局部復(fù)發(fā) 呢？來(lái)自日本的研究顯示，篩查發(fā)現(xiàn)的早期肺癌患者 10 年生存率超過(guò) 85%。

腫瘤往往較小，不少患者腫瘤直徑 1-2cm，甚至是磨砂玻璃樣變，由上文可知，這 類(lèi)影像學(xué) GGO 肺癌和病理學(xué) AAH-AIS-MIA-LPA 大部分重疊涵蓋，淋巴結(jié)和肺外轉(zhuǎn) 移率低，癌細(xì)胞也處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。而且老年患者為多，身體一般情況較差， 伴隨慢性疾病多，選擇性淋巴結(jié)清掃可能獲益更多。

在特定患者中，要縮小非小細(xì)胞肺癌患者胸內(nèi)淋巴結(jié)的清掃范圍，必須擁有 可以有效預(yù)測(cè)淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的方法。我們需要總結(jié)肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理 解剖學(xué)規(guī)律，GGO- 腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率，同時(shí)也要盡量減少在應(yīng)用選擇性淋 巴結(jié)切除時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留。

單憑腫瘤大小對(duì)于判斷腺癌是否有轉(zhuǎn)移存在遺漏，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃建立在 20% 小于 2cm 和 5% 小于 1cm 的肺腺癌存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的理論基礎(chǔ)上。

而根據(jù)原發(fā) 腫瘤所在肺葉的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律行肺葉特異性的淋巴結(jié)清掃 (Lobe-specific nodal dissection) 可縮小手術(shù)范圍，雖然這一特殊術(shù)式仍沒(méi)有形成共識(shí)，但和 “一刀切”的完全性淋巴結(jié)清掃相比可能具有一定優(yōu)勢(shì)。此外，回顧性分析顯示， 在 T1 和 T2 肺癌，腺癌較鱗癌更容易出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

對(duì)于小于 2cm 且未累 及臟層胸膜的外周型鱗癌，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率很小。Asamura 等研究提示， 在腫瘤直徑≤2cm 鱗癌患者或術(shù)中肺門(mén)淋巴結(jié)冰凍切片無(wú)轉(zhuǎn)移的患者，淋巴結(jié)清 掃術(shù)是可以避免的。

結(jié)合分化好的腺癌亞型，如 AIS,MIA 和 LPA 可更好的預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移規(guī)律。Kondo 等的研究顯示，腫瘤長(zhǎng)徑≤1cm 周?chē)拖侔┣覟?Noguchi 小肺癌病理分型 A/B 型（相當(dāng)于 AAH-AIS-MIA-LPA），其分化較好，預(yù)后佳，這類(lèi)臨床分期為 Ia 期的患 者可考慮楔形切除術(shù)和肺葉特異性的淋巴結(jié)切除，只要手術(shù)中冰凍切緣和葉特異性淋巴結(jié)陰性，可能避免更大淋巴結(jié)清掃范圍。

Matsuguma 等的研究顯示，影像 學(xué)上為 GGO＞50% 和病理貼壁樣生長(zhǎng)為主的腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴管侵犯可能 性極低，研究顯示這類(lèi)患者適合縮小手術(shù)范圍。

新的淋巴結(jié)清掃術(shù)已被提議用于早期 NSCLC，包括由歐洲胸外科協(xié)會(huì) (ESTS) 提出的特定肺葉的淋巴結(jié)清掃術(shù)和由 ACOSOG 提出的淋巴結(jié)系統(tǒng)采樣。

因?yàn)?a target="_blank">肺癌 篩查項(xiàng)目的比例不斷增加，IASLC/ATS/ERS 制訂的腺癌分類(lèi)也帶給我們?cè)S多新啟 示，正如 Van Schill 等報(bào)告，亞肺葉切除和淋巴結(jié)采樣后，AIS 和 MIA 的 5 年無(wú) 病生存期可達(dá)到 100%。因此，如何選擇亞肺葉或肺葉切除的患者以及選擇性淋 巴結(jié)采樣就變得至關(guān)重要。

總體而言，對(duì)于縮小肺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍的需求不如乳腺癌和惡性黑色素 瘤迫切，因?yàn)楹髢烧叩氖中g(shù)均對(duì)功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響。雖然至今沒(méi)有證 據(jù)顯示淋巴結(jié)廣泛清掃增加并發(fā)癥及對(duì)肺癌術(shù)后患者生存質(zhì)量帶來(lái)明顯影響，但

這并不意味著在不需要嘗試選擇性淋巴結(jié)清掃。小肺癌的手術(shù)范圍仍然需要我們 進(jìn)一步探索，在“切除”和“保留”之間找到最佳的平衡點(diǎn)，達(dá)到治療效果和生 存質(zhì)量的優(yōu)化。 

三、總結(jié) 

對(duì)于直徑小于 2cm 的肺癌，Kodama 等發(fā)表的前瞻性個(gè)體化肺癌外科分類(lèi)處 理策略值得我們借鑒和思考，該研究納入 HRCT 直徑小于 2cm 的肺部 SPN，影像 學(xué)無(wú)肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隨著直徑的增大和實(shí)性成分的增加而逐步增大手術(shù)切 除范圍的策略：

 對(duì)于小于 1cm 和純 GGO 病灶采取觀察隨訪，如果觀察過(guò)程中出現(xiàn)腫瘤增大或者密度增高，則行亞肺葉切除或者肺葉切除，如果切緣陽(yáng)性或者淋巴結(jié)冰凍陽(yáng)性，則改肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；

對(duì)于 11-15mm 的部分實(shí)性 GGO，行肺段切除和淋巴結(jié)采樣，如果切緣陽(yáng) 性或者淋巴結(jié)冰凍陽(yáng)性，則改肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；

對(duì)于 11-15mm 實(shí)性病灶或者 16-20mm 部分實(shí)性 GGO，行肺段切除和淋 巴結(jié)清掃，如果切緣陽(yáng)性或者淋巴結(jié)冰凍陽(yáng)性，則改肺葉切除加系統(tǒng)性 淋巴結(jié)清掃；

對(duì)于 16-20mm 實(shí)性病灶，行肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。該策略中， 限制性切除的 DFS 和 OS 仍顯著優(yōu)于肺葉切除，提示 GGO- 肺腺癌最主要的預(yù)后因素仍然是腫瘤本身的生物學(xué)特性，由此推薦個(gè)體化的切除策略。  

四、 推薦觀點(diǎn) 

影像學(xué) 10mm 以下接近 100% 純 GGO 病變，考慮為 AIS 或者 MIA 建議 CT 隨 訪，而不是立即手術(shù)摘除。

肺葉切除是早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，AIS-MIA-LPA 可考慮亞肺葉切除，但仍 期待前瞻性臨床研究所提供的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

目前準(zhǔn)確術(shù)中分期至少需進(jìn)行基于肺葉特異性的淋巴結(jié)清掃，對(duì)于高比例 GGO  的特殊亞組 [cT1-2N0 或非肺門(mén) N1]，系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣比系統(tǒng)性淋巴 結(jié)清掃更為合適。

對(duì)于 AIS 和 MIA，淋巴結(jié)采樣和清掃可能并不需要，但仍缺乏隨機(jī)對(duì)照研究 證實(shí)，目前可以針對(duì)高齡，肺功能臨界值，合并疾病多的患者進(jìn)行選擇性應(yīng)用。

術(shù)中冰凍評(píng)估肺部結(jié)節(jié)浸潤(rùn)成分和亞肺葉切除后切緣情況的準(zhǔn)確性需進(jìn)一 步考證，術(shù)中冰凍檢查的流程需要進(jìn)一步規(guī)范化從而更好地指導(dǎo)術(shù)中決策。 

目前，新分類(lèi)的外科推薦中，對(duì)于某些肺癌患者，亞肺葉切除和選擇性淋巴 結(jié)切除的地位仍未完全確立，只是讓我們看到了一種趨勢(shì)。任何一種治療理念的更新都要經(jīng)歷一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)的過(guò)程。

這需要 PET/ 縱隔鏡 /EBUS 等術(shù)前精確分期手 段的普及、術(shù)中冰凍評(píng)估肺癌原發(fā)灶、區(qū)域淋巴結(jié)和切緣水平的進(jìn)一步提高，我 們也期待更多的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究提供證據(jù)，以更好的指導(dǎo)術(shù)中個(gè)體化決策。 肺腺癌新分類(lèi)見(jiàn)證了肺癌外科切除范圍觀念從經(jīng)驗(yàn)到循證再到個(gè)體化這一否定 之否定的螺旋式上升過(guò)程。