心力衰竭的治療概要：

　　心力衰竭要明確心力衰竭的診斷及病因，去除或限制病因。采用藥物、介入及手術(shù)治療改善心肌缺血等一般治療。利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、洋地黃類藥物、醛固酮桔抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣拮抗劑等藥物治療?？鼓?、抗血小板治療。心臟再同步化治療等其他治療方法。

　　心力衰竭的詳細(xì)治療：

　　【治療】

　　治療原則：心力衰竭可以是多種心臟異常的結(jié)果，竭是圍術(shù)期前心血管事件的獨立危險因素，功能不全的程度來決定。包括左室收縮功能不良和舒張功能不良。心力衰心力衰竭伴發(fā)的特殊危險性應(yīng)由基礎(chǔ)心臟病和心慢性心力衰竭，用藥能很好維持者，在圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)維持其治療。對正在接受血管擴張劑治療的病人，術(shù)中宜用血管擴張劑如硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注。在麻醉中、術(shù)中或術(shù)后，病人的心肌代謝和心肌功能有明顯變化，因而對洋地黃的反應(yīng)也會改變，如果病人的心功能維持儒要用地高辛，在圍手術(shù)期要減少洋地黃劑量，改為靜脈用短效西地蘭。低血鉀增加洋地黃中毒和各種心律失常的發(fā)生率，要及時糾正。

　　(一)心力衰竭處理要點

　　(1)明確心力衰竭的診斷及病因;

　　(2)確定臨床特征：肺水腫、勞力型呼吸困難和(或)疲乏、外周水腫;

　　(3)識別與心力衰竭表現(xiàn)及其治療相關(guān)的并發(fā)癥;

　　(4)評價癥狀的嚴(yán)重性及評估預(yù)后。

　　(二)去除或限制病因

　　(1)預(yù)防心力衰竭是治療心力衰竭最重要的內(nèi)容，應(yīng)積極治療原發(fā)病以減輕心肌損傷。

　　(2)心力衰竭一旦出現(xiàn)，首要措施是糾正導(dǎo)致心功能異常的原因，如感染、缺血、藥物、甲狀腺疾病、毒性物質(zhì)(乙醇)等。

　　(三)一般治療

　　如對高血壓心臟病控制高血壓;對冠心病采用藥物、介入及手術(shù)治療改善心肌缺血;對慢性心瓣膜病進行瓣膜置換;對先天性心血管疾病進行手術(shù)糾治等;積極控制加重心衰的誘因(感染、快速心律失常、風(fēng)濕活動、體力過度勞累等)。

　　(四)藥物治療

　　1.利尿劑

　　利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物，是唯一能夠最充分的控制心衰患者體液潴留的藥物。適用于所有心衰有體液潴留或者以往有過體液潴留證據(jù)的患者，但對NYHAⅠ級的患者，一般不需要應(yīng)用。應(yīng)用利尿劑治療CHF的原則是：從小劑量開始，根據(jù)需要逐步增加劑量，重癥患者可靜脈給藥;水腫消失后，應(yīng)以最小劑量無限期使用;不能將利尿劑作單一治療，可與ACEI、β受體阻滯劑等聯(lián)用;用藥時應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量，并注意不良反應(yīng)的監(jiān)測。常用利尿劑有：

　　(a)噻嗪類利尿劑

　　以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收，由于鈉一鉀交換機制也可使鉀的吸收降低。噻嗪類為中效利尿劑，輕度心力衰竭，腎功能正常者可首選此藥。氫氯噻嗪25mg每周2次或隔日1次，這種方法不必加用鉀鹽。對較重的患者用量可增至每日75～100mg，分2～3次服用，同時補充鉀鹽。噻嗪類利尿劑主要不良反應(yīng)為低血鉀、高尿酸血癥、長期大劑量應(yīng)用還可干擾糖及膽固醇代謝，應(yīng)注意監(jiān)測。

　　(b)袢利尿劑 以呋塞米(速尿)為代表，作用于Henle樣升支，在排鈉的同時也排鉀，為強效利尿劑，適用于重度心力衰竭，特別是伴有腎功能不全者?？诜眠蝗?0mg，2~4h達高峰.對重度CHF者用量可增至100mg每日2次。效果仍不佳者可用靜脈注射，每次用量100mg，每日2次。更大劑量不能收到更好的利尿效果。主要不良反應(yīng)是低鉀血癥，必須注意補鉀。

　　(c)保鉀利尿劑 以螺內(nèi)酯(安體舒通)為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿，但利尿效果不強。在與嚷嚷類或袢利尿劑合用時能加強利尿作用并減少鉀的丟失，一般用量螺內(nèi)酯20mg，每日3次。主要不良反應(yīng)是可能產(chǎn)生高血鉀。一般與排鉀利尿劑聯(lián)用時，發(fā)生高鉀血癥的可能性不大。

　　2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE1)

　　ACEI治療心力衰竭的主要作用機制為：抑制循環(huán)和組織中的腎素一血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活性;抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，使具有血管擴張作用的前列腺素生成增多;具有抗組織增生的作用。近年來，國內(nèi)外已有不少大規(guī)模臨床試驗均證明，即使是重度心力衰竭應(yīng)用ACEI也可以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率，提早對心力衰竭進行治療，從心臟尚處于代償期而無明顯癥狀時，即開始給予ACEI的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進展，目前認(rèn)為ACEI是治療CHF的基石。

　　(a)常用制劑及不良反應(yīng) 卡托普利(captopril)12.5～25mg，2次/d;依那普利(enalapril) 5～10mg，1次/d;苯那普利(benazapril) 5～10mg，1次/d;培哚普利(perindopril) 2～4mg，1次/d。對重癥心衰在其他治療配合下從極小量開始逐漸加量，至慢性期長期維持終生用藥。ACEI不良反應(yīng)主要是刺激性干咳、血管性水腫、皮疹、高血鉀等。因ACEI引起干咳不能耐受可改用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，如氯沙坦(Iosartan)、纈沙坦(valsartan)。

　　(b)適應(yīng)證 凡有左心室收縮功能不全(LVEF<35%～40%)，不論有無癥狀，無論是否為心肌梗死后均應(yīng)使用ACEI，除非存在禁忌或不能耐受。

　　(c)禁忌證 曾因服用ACEI而發(fā)生威脅生命的不良反應(yīng)者，如聲帶水腫或無尿性腎功能衰竭;血鉀增高>5.5mmol/L;孕婦(有可能致胎兒畸形);顯著的低血壓，收縮壓<80mmhg 1mmhg='0.133kPa);腎功能明顯減退，血肌酐'>256. 2μmol/L;雙側(cè)腎動脈狹窄。

　　(d)目標(biāo)劑量和最大耐受劑量在臨床大型隨機對照試驗中，ACEI顯示的臨床療效是在目標(biāo)劑量下獲得的.臨床上小劑量應(yīng)用ACEI現(xiàn)象十分普遍，以為小劑量也同樣有效且耐受更好，這是一種誤解。一些研究表明，大劑量較之小劑量可對血流動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌激素、癥狀和預(yù)后產(chǎn)生更大作用.目標(biāo)劑量：卡托普利50mg，每天2次;依那普利10～20mg，每天2次;雷米普利5mg，每天2次等.如不能達到目標(biāo)劑量，應(yīng)采用患者可以接受的最大耐受劑量。目前的共識是，ACEI治療CHF必須長期用藥，只有長期治療才可能降低病死率.為了達到長期治療之目的，醫(yī)師和患者都應(yīng)了解和堅信以下事實：ACEI治療早期可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但一般不會影響長期應(yīng)用;癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)個月;即使癥狀改善并不顯著，ACEI仍可減少疾病進展的危險性;突然撤藥可能導(dǎo)致臨床的惡化。因此，如果沒有致命性并發(fā)癥(如血管性水腫等)時，應(yīng)避免突然撤藥。

　　3.β-受體阻滯劑

　　β受體阻滯劑在CHF中應(yīng)用的探索過程，至今經(jīng)歷了整整30年才確立其重要地位，堪稱是“生物學(xué)”治療的典范.β受體阻滯劑之所以能從心衰的禁忌轉(zhuǎn)而成為心衰的常規(guī)治療，就是基于其長期治療的生物學(xué)效應(yīng)與短期治療的負(fù)性肌力效應(yīng)截然相反。β受體阻滯劑在CHF中的應(yīng)用，是心衰治療史上的里程碑.目前為止，國外已有20個以上隨機對照試驗，近10000例CHF患者應(yīng)用β受體阻滯劑治療，與安慰劑組對照，其死亡的相對危險性下降36%。國內(nèi)亦有一些相關(guān)的臨床試驗研究報告。

　　β受體阻滯劑在阻斷CHF的發(fā)生、發(fā)展中有著不可取代的地位。目前已認(rèn)識到心肌重塑是CHF發(fā)生、發(fā)展的基本機制，而神經(jīng)激素一細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活在其中扮演了重要的角色。在眾多的神經(jīng)激素一細(xì)胞因子系統(tǒng)中，已有大量的實驗研究和臨床試驗，而加以肯定的主要是腎上腺素能受體通路和腎素-血管緊張素通路。實驗研究表明：慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重塑，而β1受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于β2受體、α1受體。β2受體激活對心肌細(xì)胞凋亡反而可能起保護作用，β2受體的過度表達，有時反而可緩解心肌病。衰竭心臟腎上腺素能活性增加的主要來源是心臟神經(jīng)元衍生的NE，而NE是一種β1受體選擇性激動劑，NE對人的β1受體的選擇性為β2受體的20倍，為α1受體的10倍。衰竭心臟中β2受體、β2受體、α1受體約2:1:1，因而β1腎上腺素能受體信號傳遞是最主要的心臟毒性通路，治療CHF最重要的就是阻滯β1受體，這就是應(yīng)用β-受體阻滯劑治療CHF的根本基礎(chǔ)。β-受體阻滯劑對心臟的全面保護作用。這主要是由于它在阻斷心血管事件發(fā)生發(fā)展鏈全過程中起到了重要的作用。

　　(a)分類及主要制劑非選擇性β1、β2腎上腺素受體阻滯劑，如普萘洛爾;選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾;兼有β1.β2和αi受體阻滯作用的制劑，如卡維地洛、布新洛爾。目前臨床上應(yīng)用的主要是選擇性β1受體阻滯劑和兼有β1、β2和α1受體阻滯作用的制劑。不同的β-受體阻滯劑具有不同的藥理學(xué)特性。非選擇性β-受體阻滯劑由于抑制心肌的同時伴有外周阻力增加，使心輸出量顯著減少，耐受性較差.選擇性β1受體阻滯劑，因β2受體支持心肌和擴張外周血管的作用仍被保留，因而耐受性較好。美托洛爾和比索洛爾對Pi受體的選擇性高，卡維地洛對β1、β2和α1受體均有阻滯作用。目前臨床試驗證明可降低CHF患者病死率與發(fā)病率的β受體阻滯劑主要有三種，即美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。

　　(b)適應(yīng)證所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，LVEF<35%～40%，病情穩(wěn)定者均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA心功能Ⅳ級的CHF患者，需待病情穩(wěn)定后(4d內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定)，在嚴(yán)密監(jiān)護下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。必須強調(diào)，β受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。β受體阻滯劑應(yīng)在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用，地高辛亦可聯(lián)用。

　　(c)禁忌證支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率<60次/min)、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)。明顯體液潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用。

　　(d)臨床應(yīng)用方法

　　必須從低劑量開始，如美托洛爾12.5mg，每日1次;比索洛爾12.5mg，每日1次;卡維地洛12.5mg，每日2次。如患者能耐受前一劑量，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量計劃直至不良反應(yīng)消失。如此謹(jǐn)慎的用藥，則β受體阻滯劑的早期不良反應(yīng)一般均不需停藥。臨床試驗β受體阻滯劑的耐受性為85%～90%;起始治療前和治療期間，患者必須體重恒定，已無明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量。若患者有體液不足，易產(chǎn)生低血壓，但如有液體潴留，則增加心力衰竭惡化的危險?？诜ňS地洛時，其α受體阻滯和β受體阻滯作用相等，故起始治療或加量時，易有體位性低血壓，多為自限性，或減少利尿劑的劑量即可解決。

　　4.洋地黃類藥物

　　洋地黃作為傳統(tǒng)的正性肌力藥，已應(yīng)用于心力衰竭的治療200余年，但對其使用價值及安全性的評價一直存在爭議。近年來，一批隨機化、對照、雙盲、大規(guī)模、設(shè)計嚴(yán)密的臨床研究提供了大量有力的證據(jù)，為正確評價及應(yīng)用洋地黃奠定了基礎(chǔ)。心力衰竭治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀，提高生活質(zhì)量，但尚無提高存活率和改善預(yù)后的有力證據(jù)。

　　(a)作用機制 洋地黃通過抑制心力衰竭心肌細(xì)胞膜上的Na+/K+ -ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進Na+/Ca+交換，細(xì)胞內(nèi)Ca+水平提高，從而發(fā)揮正性肌力作用。近年來發(fā)現(xiàn)洋地黃的作用，部分是與非心肌組織Na+/K+ -ATP酶的抑制有關(guān)。副交感傳入神經(jīng)的Na+/K+-ATP酶受抑制，提高了位于左心室、左心房和右心房入口處、主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器的敏感性，抑制性傳入沖動的數(shù)量增加，進而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)下達的交感興奮性減弱。此外，腎臟的Na+/K+ -ATP酶受抑制，可減少腎小管對鈉的重吸收，增加鈉向遠(yuǎn)曲小管的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腎臟分泌腎素減少。研究表明，洋地黃抑制心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，降低交感神經(jīng)的興奮性，增強副交感神經(jīng)活性，是其治療CHF的重要機制之一。

　　(b)適應(yīng)證洋地黃在心力衰竭合并心房顫動的治療中，其使用價值得到了公認(rèn)。還可用于心力衰竭伴竇性心律者。

　　(c)禁忌證洋地黃中毒、肥厚型心肌病禁用洋地黃;心肌梗死急性期24小時內(nèi)、肺源性心臟病右心衰，洋地黃易中毒，慎用。

　　(d)制劑和用法

　　洋地黃制劑中，地高辛是經(jīng)過安慰劑對照試驗評估和被美國FDA批準(zhǔn)，可用于CHF治療的洋地黃制劑中唯一的藥物。目前多采用自開始即用固定的維持量給藥方法，稱為維持量療法，地高辛0.125～0.25mg/d;對于70歲以上或腎功能受損者，地高辛宜用小劑量(0.125mg每日1次或隔日1次)。毛花苷丙(西地蘭)為靜脈注射用制劑，注射后10min起效，1～2h達高峰，每次0.2～0.4mg稀釋后靜脈注射，24h總量0.8~1.2mg，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。

　　(e)洋地黃中毒及處理洋地黃中毒最重要的表現(xiàn)是各種類型的心律失常，最常見的為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，房性期前收縮，心房顫動及房室傳導(dǎo)阻滯.快速房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。此外，還可有胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀，如視物模糊、黃視、倦怠等。發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥.單發(fā)性室性期前收縮、第一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后可自行消失;對快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可靜脈補鉀，如血鉀濃度不低可用利多卡因或苯妥英鈉.禁用電復(fù)律。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品0.5～1.0mg皮下或靜脈注射，一般不需要安置臨時心臟起搏器。

　　5.醛固酮桔抗劑

　　醛同酮受體拮抗劑醛固酮有獨立并且相加于AngⅡ的對心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用，如引起內(nèi)皮功能異常、血管炎癥和心肌纖維化等。心力衰竭患者長期使用ACEI時，一度降低的血漿醛固酮水平常常會重新升高，出現(xiàn)所謂“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。此外，其他途徑如低鈉或促腎上腺激素等也能增高醛固酮水平。因此，在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，有助于進一步抑制醛固酮的有害作用。

　　建議在已經(jīng)使用ACEI、β受體阻滯劑和利尿劑的嚴(yán)重心力衰竭患者(心功能Ⅲ～Ⅳ級)中，加用醛固酮受體拮抗劑能提高生存率和降低病殘率。在已經(jīng)使用ACEI和β受體阻滯劑的心肌梗死后心力衰竭患者中，加用醛固酮受體拮抗劑能提高生存率和降低病殘率。在血鉀<5.0mmol/L和血清肌酐<221 mol='' l='' 12='' 5='' 25mg='' d='' 3d='' 1='' 1=''>5.5mmol/L應(yīng)停藥。

　　6.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)

　　AngⅡ必須與受體結(jié)合才能發(fā)揮作用，目前已知的AngⅡ的生物學(xué)作用幾乎都通過血管緊張素Ⅱ.型受體(AT1)調(diào)節(jié).現(xiàn)有ARB均為選擇性的AT1受體拮抗劑，因此能阻斷經(jīng)AT1受體介導(dǎo)的AngⅡ的病理生理作用。此外，AT1受體被阻斷后，血漿中的腎素和AngⅡ水平增高，大量AngⅡ更多地作用于血管緊張素Ⅱ2型受體(AT2)。AT2受體的生理效應(yīng)尚不完全清楚，可能具有抗增生、擴張血管和促進凋亡等作用。因此有專家認(rèn)為，ARB治療的效益部分來自于對AT2受體的刺激。與ACEI不同，ARB治療不增高緩激肽水平，從而減少了咳嗽和血管性水腫的發(fā)生率，但也因此而缺乏緩激肽濃度增高所帶來的效益。ARB的不良反應(yīng)及禁忌證：ARB的常見不良反應(yīng)為低血壓、高鉀血癥和腎功能惡化。ARB的主要適應(yīng)證是不能耐受ACEI治療的有癥狀CHF患者，推薦使用ARB來替代;臨床試驗證實有效的ARB為纈沙坦和坎地沙坦。

　　7.鈣拮抗劑(CCB)

　　缺乏證據(jù)，一般不宜用于心力衰竭治療。

　　心力衰竭合并心絞痛或高血壓者，如已使用了ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑等藥物，仍不能控制心絞痛或高血壓，可加用氨氯地平或非洛地平等長效的CCB，目前已有證據(jù)顯示其長期用藥對生存率無不利影響。

　　8.cAMP依賴正性肌力藥靜脈應(yīng)用

　　(1)不主張對慢性心力衰竭患者長期、間歇靜滴此類藥物。

　　(2)對心臟移植前終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后急性心力衰竭以及難治性心力衰竭可考慮短期支持3~5天。

　　(3)劑量：多巴酚丁胺2.5～10μg,/(kg·min)，米力農(nóng)50μg/kg負(fù)荷量，繼以0.375~0.750μg/(kg.min)。

　　9.心力袁竭律心律失常治療

　　10.抗凝、抗血小板治療

　　(1)HF時栓塞事件年發(fā)生率約1%~3%

　　(2)有血栓栓塞病史或EF明顯降低和心腔嚴(yán)重擴張伴有持續(xù)房顫的cHF患者應(yīng)接受華法林治療。

　　(3)對EF降低和心腔擴張無房顫的CHf患者的妊期抗凝的證據(jù)尚不充分。

　　(4)抗血小板治療常用于HF以預(yù)防冠脈事件，對HF本身的適應(yīng)證未建立。

　　(五)心臟再同步化治療(CRT)

　　其適應(yīng)證包括：最佳藥物治療基礎(chǔ)上心功能Ⅲ～Ⅳ級心力衰竭患者;QRS波群的寬度≥120ms;LNEF≤35%。Ⅳ級在有癥狀的心力衰竭患者中使用心臟同步治療是有意義的。

　　(六)其他治療方法

　　1.全人工心臟

　　2.心臟移植

　　3.心室輔助裝置

　　4.左心室減客術(shù)

　　5.背闊肌心肌成形術(shù)

　　6.細(xì)胞移植