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認識腰椎間盤突出,避免非必要手術(shù)

 luxiaoyan86 2017-09-13

先來幾個問題:

腰椎間盤突出與腰椎間盤突出癥是一回事嗎?

腰痛+大腿疼痛+腰椎間盤突出就可以診斷腰椎間盤突出癥嗎?

腰椎間盤突出癥保守治療必須臥床休息?

腰椎間盤突出癥有神經(jīng)根性癥狀和體征就必須手術(shù)嗎?

腰椎間盤突出

椎間盤突出,是指椎間盤的纖維環(huán)破裂,髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi)。這其實只是一種病理改變,或影像學(xué)表現(xiàn),幾乎是人類衰老過程中并不可少的變化,就像臉上出現(xiàn)皺紋,頭發(fā)發(fā)白一樣平常,這并不是一種疾病。

根據(jù)文獻報道,無癥狀的人群中,腰椎間盤突出的發(fā)生率很高。

另外有長期隨訪研究發(fā)現(xiàn),這些存在椎間盤突出的志愿者與后續(xù)是否出現(xiàn)腰痛以及腰痛的持續(xù)時間并沒有相關(guān)性。

腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥,則是指腰椎間盤突出導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫,從而產(chǎn)生腰部疼痛,一側(cè)或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀的臨床綜合癥。

McCulloch 教授是研究腰椎退變性疾病里程碑式的人物,他提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今:

1. 腿痛大于腰痛,主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū);

2. 皮區(qū)感覺異常;

3. 直腿抬高試驗陽性,角度小于正常的 50%,或健側(cè)直腿抬高試驗陽性;

4. 具備肌肉萎縮、無力、感覺減退以及腱反射減弱等 4 項中的 2 項;

5. 與臨床表現(xiàn)相符的影像學(xué)特征。

根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn),以及腰椎間盤突出癥的病理特征,腰椎間盤突出癥不僅要有腰椎間盤突出的病理改變(影像學(xué)表現(xiàn)),還必須有相應(yīng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害的臨床表現(xiàn),疼痛麻木等具有根性分布的特征。

因此,即使影像學(xué)上存在明顯的腰椎間盤突出,并且腰部、臀部或大腿等處也存在區(qū)域性疼痛,如沒有神經(jīng)根性分布的規(guī)律,診斷腰椎間盤突出癥是值得商榷的。

腰椎間盤突出癥保守治療必須臥床嗎?

國內(nèi)的專著、中文文獻,甚至教科書,大多都主張腰椎間盤突出癥保守治療必須嚴格臥床休息。然而,從檢索英文文獻我們發(fā)現(xiàn)結(jié)論并非如此。

脊柱外科最權(quán)威的期刊 Spine 雜志,曾發(fā)文認為,與繼續(xù)保持日?;顒酉啾龋ㄗh急性腰痛的患者臥床休息獲得的收益(疼痛、功能康復(fù))更少;而腰椎間盤突出癥的患者,臥床休息與保持活動相比,幾乎沒有差異。

與上述觀點一致的文獻很多,并且鮮有主張嚴格臥床的研究報道。由此可見,臥床并不是必須的,如果患者的疼痛和功能障礙并沒有嚴重到寸步難行的程度,大可不必人為限制其活動,嚴格要求臥床休息。

腰椎間盤突出癥的手術(shù)適應(yīng)證

對此,目前并沒有統(tǒng)一的意見。但有典型神經(jīng)癥狀和體征就應(yīng)該手術(shù)嗎?

對于以下患者可以考慮手術(shù)治療:

診斷明確的腰椎間盤突出癥患者:

(1)出現(xiàn)馬尾綜合征或急性嚴重的局部麻痹或麻痹進行性加重;

(2)伴有頑固的神經(jīng)根性疼痛(嗎啡不能緩解)或經(jīng)系統(tǒng)的保守治療 6-8(12)周仍不能緩解。

總的來說,手術(shù)是安全的,并發(fā)癥的發(fā)生率也較低,通過手術(shù)通常能更快更大程度地改善癥狀;但是非手術(shù)也很安全,除非出現(xiàn)馬尾綜合征以及神經(jīng)損害進行性加重,選擇非手術(shù)治療,最終也能獲得較好的結(jié)果。

也就是說大多數(shù)的椎間盤切除術(shù)都是可以避免的,并且沒有任何長期損害。如果無法忍受其癥狀,如果希望盡早恢復(fù),可以考慮手術(shù)治療。

對于存在腰椎間盤突出,且伴有非特異性腰痛的患者,請不要以腰椎間盤突出癥的名義,把椎間盤給切了。

本文作者「hotstone」,原發(fā)于「丁香園骨科時間」,略有刪節(jié)。

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