近日，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院張書信教授團(tuán)隊(duì)成功完成首例經(jīng)會(huì)陰吻合器直腸脫垂切除術(shù)（perineal stapled prolapse resection ，PSPR）。術(shù)中術(shù)后未發(fā)生不良事件，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

PSPR是目前解決不能耐受腹部手術(shù)的完全性直腸脫垂較理想的手術(shù)方案，臨床效果優(yōu)于其他已經(jīng)報(bào)道的經(jīng)會(huì)陰手術(shù) [1]。東直門醫(yī)院肛腸科將繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)，積極交流，密切隨訪，探索中國(guó)PSPR+中醫(yī)外科技術(shù)治療完全性直腸脫垂的綜合方案。現(xiàn)簡(jiǎn)單介紹手術(shù)方法如下。

術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)采用全麻截石位。充分暴露視野，以組織鉗將脫垂腸管完全拉出，確認(rèn)脫垂腸壁之間無其他器官進(jìn)入，使用直線切割閉合器切開12點(diǎn)脫垂腸管，切口上端距齒狀線約1cm，同法切開對(duì)側(cè)（6點(diǎn)）脫垂腸管，使脫垂的直腸分開，類似于落地窗。將分開的腸管于齒線下1cm分別橫斷切除。用吸收縫線將吻合口完全縫合（1, 2, 4, 5, 7, 8, 10、11 點(diǎn)）以加固、止血。在直腸粘膜下多點(diǎn)注射消痔靈溶液（1:1）15ml，于坐骨直腸間隙、直腸后深間隙多點(diǎn)注射消痔靈原液約70m。患者肛門括約肌松弛，行肛門括約肌成形術(shù)。

直腸脫垂的治療現(xiàn)狀

直腸脫垂的手術(shù)方法可以分為經(jīng)腹部手術(shù)和經(jīng)會(huì)陰手術(shù)兩類。經(jīng)腹部的手術(shù)主要有經(jīng)腹直腸固定乙狀結(jié)腸切除術(shù)、經(jīng)腹直腸固定術(shù)及腹腔鏡技術(shù)。研究表明經(jīng)腹部的手術(shù)方法具有損傷小、術(shù)后效果好的特點(diǎn)，但經(jīng)腹部手術(shù)具有比會(huì)陰手術(shù)更高的并發(fā)癥和死亡率風(fēng)險(xiǎn)（0 - 3%） [3-4]，主要適應(yīng)于年輕、并存疾病少的患者，但這些術(shù)式耗時(shí)長(zhǎng)、外科器械及技術(shù)要求高，復(fù)發(fā)率較高。而不適合腹部手術(shù)的年老體虛患者通常采用經(jīng)會(huì)陰的手術(shù)，主要有經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Altemeier手術(shù)）、經(jīng)會(huì)陰直腸粘膜剝除肌層折疊術(shù)（Delorme 手術(shù)）。Delorme術(shù)用于治療輕度的直腸脫垂，Altemeier術(shù)用于治療嚴(yán)重的直腸脫垂。此類手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低的特點(diǎn)，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率較高。研究報(bào)道Delorme術(shù)后隨訪2年復(fù)發(fā)率為12.5%。Altemeier術(shù)后平均隨訪20.8-64個(gè)月，復(fù)發(fā)率從6.4%到16%不等 [5-7]。目前治療該病的手術(shù)方法超過100種，但是在術(shù)后效果、復(fù)發(fā)率、功能恢復(fù)方面沒有一種術(shù)式具有明顯優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)會(huì)陰吻合器直腸脫垂切除術(shù)（PSPR） 文獻(xiàn)回顧

Scherer及其同事于2008年在《Dis Colon Rectum》報(bào)道了經(jīng)會(huì)陰吻合器直腸脫垂切除治療完全性直腸脫垂的新技術(shù)。2013年Scherer發(fā)表了PSPR的中期研究成果[8]。研究者回顧性了2007-2011年就診的56名患者，就術(shù)后復(fù)發(fā)率、失禁評(píng)分、滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究結(jié)果顯示：患者平均年齡為78.5歲（24–94歲），男性2例。中期隨訪結(jié)果46例有效（82%），平均隨訪時(shí)間25.5個(gè)月（2–47個(gè)月）。3年復(fù)發(fā)率為19.7%（95% CI 4.2%–32.7%。肛門失禁Wexner評(píng)分由術(shù)前平均14.5下降到術(shù)后4分（P＜0.0001）。25例（54%）術(shù)后大便正常?；颊邼M意度評(píng)分平均為9分（0-10分），表明患者滿意度較高。

2014年，日本學(xué)者介紹了其2009-2010年在Sapporo Dohto Hospital治療5例完全性直腸脫垂的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[9]。手術(shù)采用全麻截石位，雙合診確認(rèn)脫垂腸壁之間無其他器官進(jìn)入，使用GIA 100 mm reloadable stapler (Covidien, Mansfield, Mass., USA)切開12點(diǎn)脫垂腸管，切口上端距齒狀線約1cm，以同樣的方法切開對(duì)側(cè)（6點(diǎn)）脫垂腸管，使脫垂的直腸分開。使用GIA 100 mm reloadable stapler將分開的腸管于齒線下1cm分別橫斷切除。最后用 PDS? 縫線將吻合口縫合。術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，平均手術(shù)時(shí)間30分鐘，90%患者術(shù)后嚴(yán)重的大便失禁癥狀消失。術(shù)后未發(fā)生不良事件，隨訪24個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

2015年《Indian J Surg》同樣刊登了一項(xiàng)關(guān)于PSPR的研究[10]。該研究納入12名患者，男性7例，平均年齡59歲（17–70歲）。術(shù)中無重大不良事件，平均手術(shù)時(shí)間為45分鐘（40–90分），切除標(biāo)本平均重量60g（18-190），術(shù)后平均住院時(shí)間為3天（3-11天）。PSPR術(shù)前及術(shù)后的平均Wexner評(píng)分分別為16 分(4–20) 和 1分 (0–14)，無排尿困難和性功能障礙的發(fā)生。平均隨訪時(shí)間36個(gè)月（24–48），未見復(fù)發(fā)。研究者建議PSPR主要適應(yīng)于脫垂在8-10cm，存在其他疾病的老年患者，及年輕患者要避免繼發(fā)性神經(jīng)損傷并發(fā)癥。

醫(yī)生說

由于完全性直腸脫垂多發(fā)于年老體弱者，要求手術(shù)方法應(yīng)具備簡(jiǎn)單、安全、快速的特點(diǎn)。經(jīng)會(huì)陰吻合器直腸脫垂切除術(shù)在國(guó)外報(bào)道較早，但由于復(fù)發(fā)率是評(píng)價(jià)術(shù)式的主要指標(biāo)之一，導(dǎo)致其隨訪周期較長(zhǎng)，目前僅有中期的療效評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)僅有少量報(bào)道，認(rèn)為PSPR創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少,短期療效好,能有效改善失禁癥狀，但遠(yuǎn)期效果尚未知。結(jié)合文獻(xiàn)學(xué)習(xí)及實(shí)際手術(shù)操作來看，PSPR是肛腸外科醫(yī)生目前較為理想的選擇。張書信教授團(tuán)隊(duì)的PSPR聯(lián)合消痔靈注射術(shù)，可能具有更好的遠(yuǎn)期效果。