問(wèn)1：什么是宮內(nèi)復(fù)蘇？

　　答：因?yàn)閷m內(nèi)胎兒缺氧、窘迫，危及胎兒生命，所采用的一系列臨床措施。

　　問(wèn)2：什么是胎兒宮內(nèi)窘迫？

　　答：胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，可能危及胎兒健康和生命，稱為胎兒窘迫。如果宮內(nèi)缺氧持續(xù)，得不到及時(shí)治療，可導(dǎo)致胎兒酸中毒，甚至死亡。胎心率的改變只是作為一個(gè)提示，胎兒頭皮血的pH測(cè)定可以確診。

　　問(wèn)3：宮內(nèi)復(fù)蘇基本步驟是什么？

　　答：STOP LP （等一下，老婆?。?strong>Stop Oxytocin／Pushing 停用催產(chǎn)素／屏氣，Tocolysis 舒張子宮肌，Oxygen 給氧，Position 改體位／Prolapsed Cord 排除臍帶脫垂，Lactated Ringer's Fluid 開(kāi)放林格液，Phenylephrine 去氧腎上腺素

　　問(wèn)4：能詳細(xì)點(diǎn)嗎？它們各要達(dá)到什么目的？

　　答：需根據(jù)情況排序！例如，見(jiàn)到產(chǎn)婦平臥的話，第一反應(yīng)是放體位。

　　1）Stop Oxytocin／Stop Pushing 停用催產(chǎn)素／停止屏氣

　　停止靜滴催產(chǎn)素或促宮頸成熟藥，可減緩子宮收縮；停止母體屏氣用力，避免施加腹壓，減少臍帶受壓，改善子宮胎盤(pán)血供。

　　2）Position 改體位／Prolapsed Cord 排除臍帶脫垂

　　改變體位：

　　A）絕對(duì)采用非平仰臥位（20周以后沒(méi)有例外），避免仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生，進(jìn)而提高心輸出量，改善子宮和胎盤(pán)的血液灌注，改善胎兒血氧飽和度進(jìn)而使胎心率恢復(fù)。

　　B）采取左側(cè)臥位、右側(cè)臥位或膝胸臥位，改變臍帶、胎兒、子宮以及骨盆的相互位置關(guān)系，進(jìn)而緩解和糾正臍帶受壓；

　　C）進(jìn)行陰道檢查：明確胎先露位置及宮口擴(kuò)張等情況，排除臍帶脫垂。

　　3）Tocolysis 舒張子宮肌

　　用抑制宮縮劑；硝酸甘油（舌下0.8mg或靜脈用），特步他林（0.25 mg皮下）（詳細(xì)見(jiàn)NPLD-China中的產(chǎn)科麻醉細(xì)則）

　　4）Oxygen 給氧

　　增加氧供：面罩吸氧，氧流量維持在10－15L/min；有可能增加母體供氧，改善胎兒血氧飽和度，即便輸氧停止后較高的血氧濃度仍能維持30分左右。

　　5）Lactated Ringer's Fluid 開(kāi)放林格氏液

　　開(kāi)放靜脈給液，首選林格氏液。通過(guò)增加母體血容量來(lái)改善子宮胎盤(pán)血供。

　　6）Phenylephrine 去氧腎上腺素

　　低血壓或正常血壓時(shí)，靜脈注射去氧腎上腺素／苯腎上腺素／新福林（0.1-0.2 mg），或麻黃素（5-10 mg）升壓，以改善胎盤(pán)血流灌注。應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)孕婦血壓 。

　　問(wèn)5：怎么知道胎兒氧供的好壞？

　　答：最常用的是連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。可是，胎心監(jiān)護(hù)的敏感性高，特異性差。胎兒頭皮血血?dú)夥治鍪瞧渲幸环N更特異的方法。

　　問(wèn)6：每一個(gè)產(chǎn)婦都應(yīng)該有連續(xù)電子胎心監(jiān)測(cè)嗎？

　　答：不一定。在美國(guó)，85%以上的產(chǎn)婦使用連續(xù)電子胎心監(jiān)測(cè)，但研究表明，與間斷聽(tīng)診器胎心監(jiān)測(cè)相比，連續(xù)電子胎心監(jiān)測(cè)并不能降低圍產(chǎn)期胎兒死亡率 （可能有偏差存在）和腦癱的危險(xiǎn)。所以，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）只建議，對(duì)高危產(chǎn)婦（子癇前期、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、I型糖尿病，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛前后等），應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)（證據(jù)等級(jí)C：專家觀點(diǎn)）。

　　連續(xù)電子胎心監(jiān)測(cè)方便易行，能更好地保證病人監(jiān)護(hù)。有研究顯示，間斷聽(tīng)診器監(jiān)護(hù)只有3%的病人能得到完整的監(jiān)護(hù)。連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)還可以省去聽(tīng)診和記錄的時(shí)間，使醫(yī)護(hù)人員集中精力分析胎心變化、評(píng)估胎兒氧合狀況，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒異常及進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇。但應(yīng)注意，胎心監(jiān)測(cè)的圖形只反映在監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)上胎兒的酸堿平衡狀態(tài)。胎心監(jiān)測(cè)圖形可能會(huì)，也隨時(shí)會(huì)變。

　　問(wèn)7：連續(xù)電子胎心監(jiān)測(cè)的問(wèn)題是什么？

　　答：目前，沒(méi)有研究證實(shí)，連續(xù)電子胎心監(jiān)測(cè)可能降低圍產(chǎn)期胎兒死亡率。其他的問(wèn)題包括：

　　1），不同觀察者可能對(duì)同一胎心變化的解釋不同，同一觀察者對(duì)同一胎心變化在不同時(shí)間的解釋也不同。

　　2），預(yù)測(cè)腦癱的假陽(yáng)性率超過(guò)99%，在1000個(gè)不保險(xiǎn)（nonreassuring）的胎心監(jiān)測(cè)中，只有1-2個(gè)腦癱的嬰兒。

　　3），連續(xù)電子胎心監(jiān)測(cè)可以增加器械助產(chǎn)（相對(duì)危險(xiǎn)性，1.16; 95% 可信區(qū)間， 1.01-1.32）和剖宮產(chǎn)率（相對(duì)危險(xiǎn)性，1.66; 95% 可信區(qū)間， 1.30-2.13）。

　　問(wèn)8：影響新生兒臨床預(yù)后的因素有哪些？

　　答：母親妊娠和生產(chǎn)過(guò)程中的任何異常都會(huì)對(duì)新生兒造成危險(xiǎn)。比如：妊娠期間的母體并發(fā)癥（貧血、妊娠高血壓、妊娠紫癜、心肺疾病等）、胎盤(pán)功能異常（胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)感染、胎盤(pán)梗死 et al）、臍帶因素（臍帶脫垂、臍帶結(jié)、臍帶受壓等），還有胎兒本身因素（宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)兒、先天畸形等）。

　　問(wèn)9：影響子宮胎盤(pán)灌注的母親因素是什么？

　　答：創(chuàng)傷、出血、藥物、硬膜外等引起的低血壓?？煽ㄒ?yàn)E用所致高血壓、慢性高血壓、妊娠高血壓、妊娠紫癜等。母親過(guò)度通氣或呼吸不足，心肺疾病、嚴(yán)重貧血等。

　　問(wèn)10：影響子宮胎盤(pán)灌注的子宮因素是什么？

　　答：任何可以影響母體血容量，血壓，子宮胎盤(pán)灌注的因素，包括，靜滴注催產(chǎn)素或是前列腺素引起的子宮收縮過(guò)頻，可能增加血管阻力，降低子宮胎盤(pán)血流灌注。

　　問(wèn)11：影響胎兒氧氣運(yùn)輸和氣體交換的胎盤(pán)因素是什么？

　　答：任何可以導(dǎo)致胎盤(pán)功能障礙的產(chǎn)科問(wèn)題，包括，子癇前期、胎盤(pán)早剝、彌漫性胎盤(pán)梗死（很難在產(chǎn)前診斷）、可能還有前置胎盤(pán)。問(wèn)12：什么是宮縮過(guò)頻？

　　答：宮縮過(guò)頻（Uterine tachysystole）的診斷是在30分鐘監(jiān)測(cè)內(nèi)有下面一項(xiàng)以上的情況發(fā)生：

　　· 10分鐘內(nèi)有5次以上的宮縮

　　· 每次宮縮持續(xù)2分鐘以上

　　· 宮縮間隔小于1分鐘

　　通過(guò)觸摸或?qū)m內(nèi)壓力測(cè)定，子宮張力在宮縮間期不能恢復(fù)到松弛狀態(tài)

　　問(wèn)13：宮縮過(guò)頻的害處是什么？

　　答：胎盤(pán)的生理作用相當(dāng)于胎兒的肺，子宮胎盤(pán)循環(huán)使得胎兒獲得氧氣，并排除二氧化碳和廢物。子宮松弛的時(shí)候，螺旋動(dòng)脈的壓力大于子宮肌層內(nèi)的壓力，血流進(jìn)入絨毛間隙。子宮收縮的時(shí)候，子宮肌層內(nèi)壓力大于螺旋動(dòng)脈壓力，從而，阻斷血流和胎兒的氧供給。如果子宮收縮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、過(guò)頻或收縮力過(guò)強(qiáng)，就會(huì)造成胎兒缺氧。研究提示，如果子宮收縮平均間隔小于2-3分鐘，就可能造成胎兒腦部缺氧。

　　問(wèn)14：胎兒與母體如何進(jìn)行氣體交換？

　　答：主要通過(guò)簡(jiǎn)單擴(kuò)散進(jìn)行，物質(zhì)從高濃度區(qū)域擴(kuò)散至低濃度區(qū)域。母體子宮動(dòng)脈的PO2 約為100 mmHg，PCO2 32 mmHg pH 7.42，而胎兒臍動(dòng)脈交換前PO2 17 mmHg，PCO2 53 mmHg pH 7.26，經(jīng)絨毛與絨毛間隙的母血進(jìn)行交換后，胎兒臍靜脈的PO2 29 mmHg PCO241 mmHg pH 7.34，盡管胎兒PO2上升不多，但胎兒血紅蛋白對(duì)氧氣的親和力較強(qiáng)，能從母血獲得充分的氧氣。母體子宮動(dòng)脈血的PO2雖較胎兒臍動(dòng)脈的稍低，但二氧化碳的擴(kuò)散速度較氧氣快20倍左右，胎兒二氧化碳容易通過(guò)絨毛間隙板直接向母體迅速擴(kuò)散。

　　問(wèn)15：如何綜合改善胎兒氧供？

　　答：母體氧供（ DO2～HgbxSaO2x 每分心搏量（前負(fù)荷－心肌收縮－后負(fù)荷））-子宮動(dòng)脈壓-胎盤(pán)灌注-臍帶-胎兒。

　　問(wèn)16：椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與胎心率異常有無(wú)因果關(guān)系？

　　答：本身不直接引起胎心的變化。證據(jù)顯示總體上，它改善了胎盤(pán)的血液供應(yīng)，出生小孩的臍帶血血?dú)夥治鲋械奶核嶂卸緶p少。從中國(guó)石家莊數(shù)據(jù)顯示，胎兒窘迫率降低，胎兒7天死亡率有下降趨勢(shì)。

　　但是，椎骨內(nèi)分鎮(zhèn)痛或麻醉常常出現(xiàn)的低血壓，能夠減少子宮動(dòng)脈壓，影響胎盤(pán)灌注。在極少數(shù)情況下，尤其是在那些產(chǎn)痛劇烈的產(chǎn)婦，由于交感神經(jīng)的極度興奮，在阻斷脊髓痛覺(jué)神經(jīng)的同時(shí)，交感神經(jīng)的抑制，Beta2受體擴(kuò)張平滑肌作用有得到了抑制。這種轉(zhuǎn)換過(guò)程中，可能出現(xiàn)子宮痙攣性收縮。

　　不管怎樣說(shuō)，在中國(guó)溫州1萬(wàn)5千產(chǎn)婦的研究中，這種分娩鎮(zhèn)痛沒(méi)有影響到陰道轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的比例。

　　問(wèn)17：能再具體點(diǎn)嗎？

　　答：產(chǎn)科麻醉界對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛或麻醉進(jìn)行了大量的研究，目前采用預(yù)防為主（操作過(guò)程中的大靜脈通道－16G，開(kāi)放輸液），操作過(guò)程中和操作后（30-45分鐘內(nèi)）嚴(yán)密觀察（血氧，血壓，胎心），一線升壓藥常備應(yīng)急（新福林，麻黃素）。

　　針對(duì)子宮痙攣性收縮，使用硝酸甘油舌下含服或靜脈，或Beta2受體激動(dòng)劑肌注，可以很有效的緩解。詳細(xì)請(qǐng)看 NPLD-China 微信平臺(tái)中的產(chǎn)科麻醉細(xì)則。