2．踝足部畸形以馬蹄內翻足多見，也可后遺足外翻等復合畸形。

3．踝足部畸形為僵硬性，關節(jié)活動度小，且多伴有爪形趾畸形。

4．X線片主要表現(xiàn)為踝足各關節(jié)的畸形改變，關節(jié)間隙變窄及不同程度的骨質疏松（圖 10-2-2）。

小腿毀損傷后，如果患者脛前動脈和（或）脛后動脈僥幸保留，或者通過顯微外科技術得以修復，則為保肢創(chuàng)造了基本的條件。在目前的醫(yī)療條件和外科技術（如VSD技術、游離皮瓣技術）保障下，創(chuàng)面最終可以愈合。但由于肌肉的缺失，筋膜、皮膚等軟組織在修復過程中的瘢痕攣縮，逐漸出現(xiàn)僵硬性足踝畸形。由于足踝跖屈及內翻的肌肉體積及力量遠大于背伸和外翻肌肉力量，而且脛后神經及其支配的屈趾、屈姆、脛后肌位置較深，不易完全損傷，而腓骨長短肌及足背伸肌群和支配它們的腓總神經位置相對表淺，更容易受到損傷，故后期多出現(xiàn)僵硬型馬蹄內翻足畸形。如果是兒童患者，損傷波及骨骺，則后期會出現(xiàn)肢體短縮及發(fā)育性骨關節(jié)略畸形。如果腓骨下端骨骺及脛骨外側骨骺損傷，則會出現(xiàn)踝足的外翻畸形。

不管出現(xiàn)哪種足踝的畸形，均可不同程度地影響患者的行走功能，畸形嚴重者，負重區(qū)縮小，甚至僅為點狀負重，從而出現(xiàn)胼胝及疼痛，進一步影響患者負重，影響步態(tài)，甚至只能扶拐行走。

（一）外科治療原則

本病治療的最終目標是恢復跖行足，最大限度地改善患者的行走功能和步態(tài)。但由于小腿貼骨瘢痕的存在，影響足踝部的血液循環(huán)，為足踝部的畸形矯正帶來很大的風險，如果處理不當進一步影響到本已脆弱的肢端血供，則有引起肢體缺血壞死的風險，所以本病在治療原則上應該以最小的手術創(chuàng)傷為術后動態(tài)矯形提供基礎，把風險較大的矯形治療過程放在術后，在嚴密的監(jiān)視下通過緩慢地牽拉進行安全的矯形；如果有條件，可以先游離皮瓣修復替代部分踝部皮膚瘢痕組織，尤其是修復屈側的皮膚（圖 10-2-3），可以降低 Ilizarov 牽拉矯形的阻力，縮短矯形時間，避免矯形后出現(xiàn)畸形反彈。

（二）手術方法

1．脛骨下段無畸形的馬蹄內翻足  內踝后上縱切口3cm，顯露脛后肌和趾長屈肌腱，Z 形切斷延長，注意保護脛后神經；然后用尖刀于不同平面切斷跟腱；最后足背外側距舟關節(jié)夕惻向跟骰關節(jié)再轉向距下關節(jié)做弧形切口，顯露三關節(jié)，用骨刀鑿開三關節(jié)，并去除關節(jié)軟骨，對合截骨端，用三根2mm克氏針分別固定跟骰、距舟和距下關節(jié)，然后縫合切口。最后安裝 Ilizarov  外固定矯形器，安裝步驟參考本章第一節(jié)。

2．如果合并脛骨下端的骨性畸形，則在畸形平面做脛腓骨截骨。貼骨瘢痕部位切口及截骨技巧：在貼骨瘢痕部位切口有皮瓣壞死的風險，所以盡量采用橫切口以減少截骨時對皮瓣的牽拉，切口時應直接從皮膚切到骨面，然后用鋒利的骨刀將切口邊緣的皮膚連一層骨皮質鑿下，術野暴露充分后，用電鉆鉆孔，骨刀截骨，操作要輕柔，減少對皮瓣的不良刺激。

1．脛骨穿全針應用 2mm 克氏針拉張后固定，注意避免損傷脛前動脛前動脈，穿針時應間歇進針，避免皮膚灼傷。

2．穿螺紋半針時，最好在透視下進行，避免過對側皮質則皮質太深，刺傷對側血管、神經。

1．術肢適度抬高，注意觀察患者肢端感覺、活動及血運情況。

2．臥床期間鼓勵患者進行主動及被動的活動，改善患肢循環(huán)。

3．術后第3～5天，根據手術情況，鼓勵患者下地，逐漸負重行走。

4．術后7～10天開始調整外固定器逐漸矯正畸形，根據需要調整外固定器構型及更改調整方式。達到預期矯形效果后，根據需要對外固定進行鎖定以利于骨斷端愈合，或更改成彈性構型利于關節(jié)活動恢復。

5．畸形矯正及外固定攜帶期間，鼓勵患者在助行器的輔助下，鍛煉患肢負重行走。

1．手術結束包扎之前，觀察畸形部位的皮膚緊張度及皮膚顏色，如果皮膚張力較大，發(fā)白，應及時放松外固定器，恢復畸形直至皮膚紅潤為度，可避免術后皮瓣壞死的嚴重并發(fā)癥。

2．畸形矯正過程中，注意觀察患者局部皮膚的緊張度、血運及感覺，聆聽患者主觀的感受，避免因皮膚張力過大發(fā)生水皰，甚至皮膚壞死死等嚴重問題。

3．矯正畸形過程中應定期拍片復查，如果發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)有脫位趨勢，則及時調整關節(jié)鉸鏈位置，以預防踝關節(jié)脫位的發(fā)生。

4．保持針道清潔，預防感染。

1．畸形矯正結束后，維持外固定器牢固固定。

2．根據Ⅹ線片骨愈合情況確定外固定器的拆除時間。

3．拆除外固定器后，制作個體化矯形支具，維持矯形位置，保護患肢。外固定拆除后應在支具保護下行走1～2個月。