血痹虛勞脈證并治第六/虛勞/寫作特點、復(fù)習(xí)、應(yīng)用舉例

一、 《虛勞》的寫作特點

   前面我講的有關(guān)辯證施治的內(nèi)容，有關(guān)本意現(xiàn)在講到這，一共三條，第8、13、14條。

   講了一個第3條，脈象總綱，現(xiàn)在大家能不能琢磨琢磨我講了這么多的話，《虛勞》篇里面在寫作上，有哪些特點呢。

   比方說，為什么在講虛勞的時候，首先以脈象開頭？
   這實際上體現(xiàn)了“以脈為綱，以脈參證”，特別是虛勞病，當(dāng)脈病而形不病，不被本人或者是家人所注意的時候，他虛勞已經(jīng)開始了，這讓你重視脈象的早期診斷，對于虛勞證治很有實際意義，這是第一。

* 脈象打頭。起的作用是“以脈為綱，以脈參證”。
  另外，讓你分析，
?“大脈”的病機是什么？（注：摸著浮而無力，再按空了。腎精虧虛，虛陽外浮） “極虛脈”病機是什么？（注：輕按則軟，重按極度無力。勞傷脾氣，精氣內(nèi)損）
?   讓你分析病機，便于指導(dǎo)治療，而且體現(xiàn)了他重視脾腎。

* 在辯證上，我認為，盡管是舉例，或者說是一些零散的描寫，但是它突出的是脈證合參，突出虛勞病辨病的過程中一定要突出辨證，辨病與辯證相結(jié)合，突出辨證為主，這個特點我覺得也是很鮮明的。

* 在辯證施治的過程中，也是時時圍繞著，脾腎的陽虛，還是陰虛，是單一的，因此，就是舉例，說明就行了。
?   重點放在他這些經(jīng)方的創(chuàng)制，是怎樣的一個因、機、證、治；是怎樣的一個“脈證合參”，特別是方藥的組成，配伍的原則和他制方的原理，小建中湯中統(tǒng)統(tǒng)體現(xiàn)了。

   在辯證施治的這部分，我們還要講很多的條文，現(xiàn)在我提醒大家，請看開始這幾條，
?* 腎的陰陽兩虛，包括桂枝加龍骨牡蠣湯，和天雄散的方義。
?   接下來就是，
* 脾的陰陽兩虛，偏于陽虛，小建中湯主之。偏于氣虛者，黃芪建中湯主之。

   脾、腎開始就給你奠基了，然后，他不去說什么腎陽虛證怎么治，腎陰虛證怎么治，脾陽虛證怎么治，脾陰虛證怎么治，沒說這個。

* 而是不厭其煩地強調(diào)證型是陰陽兩虛型。
   因為單一的哪個虛，大家都是可以理解的，或者是已經(jīng)熟知的，而陰陽兩虛證，不管是從病機上，還是病情的臨床表現(xiàn)上，都是相當(dāng)復(fù)雜的。
   在治療上，又不是可以立桿見影的見效，它需要在臨床上，從“緩則治本，急則治標(biāo)”，這樣的基本原則上，隨證加減。
   效不更方的的問題，在《虛勞》篇里面，體現(xiàn)的非常充分。

   我覺得，我今天講的這些內(nèi)容，把《虛勞》篇的主要特點，大概體現(xiàn)了這么幾個方面。

   最后講完了之后，我再給大家總結(jié)，現(xiàn)在我就算做一個提示，請你在每一個條文的分析過程中，再思考它在《虛勞》篇里面有哪些特點，和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》比較有什么區(qū)別，又有哪些相同。
下課。
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上課。

二、復(fù)習(xí)：

   在講《虛勞》篇的內(nèi)容之前，把上一次課有關(guān)的內(nèi)容，給大家簡單復(fù)習(xí)一下。

   先看第3條，《虛勞》篇開始的時候，強調(diào)了它的脈象總綱，叫做“夫男子平人，脈大為勞，極虛為勞”這是一類條原文，要求大家必須記住，“大脈”和“極虛”的脈，是虛勞病的總的脈象，它的含義就不占時間來講了。

   關(guān)于辯證施治的部分，我們先解釋了桂枝加龍骨牡蠣湯，簡稱桂枝加龍牡湯，主治的是腎的陰陽兩虛證，我們說它是陰損及陽的情況。
   后來講了小建中湯，和黃芪建中湯，主治的是脾的陰陽兩虛證，偏于陽虛證的用小建中湯主之；便于氣虛證，用黃芪建中湯主治。

   作為寒熱錯雜、并見的情況下，治療上有麻煩，仲景以小建中湯為例，提示了以建立中氣，從中焦補益脾胃而治，這個是陽損及陰。由陽虛為主而導(dǎo)致了陰虛的口舌干燥，手足煩熱，包括衄血這樣的虛熱證，當(dāng)然，虛熱證是相兼的，而不是為主的。
   如果是陰虛證為主的話，就不能用小建中湯了，首先得考慮，滋陰清熱。所以，小建中湯治的這個寒證為陽虛證，一定得建立中氣，而且是以甘、溫為主的治法。

   在這里我想說明一下，即[按語]的部分。

   不管是桂枝加龍骨牡蠣湯，還是小建中湯、黃芪建中湯，所主治的證，我認為，它還是依據(jù)于《內(nèi)經(jīng).生氣通天論》所說的“陰陽之要，陽秘乃固”，只有陽氣充足了，對于體內(nèi)的各種陰液，包括津液、血液、汗液、尿液，都具有約束和統(tǒng)攝的作用，而不至于妄泄。

   桂枝加龍骨牡蠣湯的臨床應(yīng)用，上次我已經(jīng)分別講到了，包括失精、亡血、下利清谷、自汗、盜汗、遺尿，包括小孩的夜尿，還有婦女的產(chǎn)后乳泣，我都分別講了。這就是，一旦陽氣虛餒，它就失去了陰陽互維系的正常功能，因此，陽不固而陰不守，就是這個意思，這是關(guān)于桂枝加龍骨牡蠣湯證是這樣。小建中湯、黃芪建中湯證，也是這樣，它不可有任何的陽虛的情況。

   對于小建中湯的方劑組成，到底是何藥為君藥，在我們《方劑學(xué)》的教學(xué)里面強調(diào)，一定是以飴糖為君，這個理論根據(jù)也是緣于《內(nèi)經(jīng)》的說法，就是說“急者緩之以甘，不足者補之必以溫”。
   象尤在涇對小建中湯的注釋，在我們《講義》里面，找《心典》注釋的部分，他也是這么講的“急者緩之必以甘，不足者補之必以溫”，所以，甘、溫的飴糖為君，是不能動搖了。飴糖，包括配合炙甘草，都是甘溫補脾，也是建中之義。
   關(guān)于建中法的立法依據(jù)，我上次講了四點，現(xiàn)在我是從配伍的意義上來講，為什么也一定是以甘、溫為主藥，這也是我們《方劑學(xué)》所體現(xiàn)并突出的組方意義，本著包括《內(nèi)經(jīng)》講的“勞者溫之，損者益之”的宗旨，有甘、溫補益脾氣的治法決定的，一定要用甘、溫補益脾氣，也是保證陽氣不虛餒。
   加黃芪的目的，尤在涇用一句話來概括了，即“充虛塞空”，請大家看[選注]引《心典》說“里急者”， 因為作為小建中湯也好，黃芪建中湯也好，主癥就是“里急，腹中痛”，所以，脘腹部的拘急疼痛為主癥，“里急者，里虛脈急，腹中當(dāng)引痛也，諸不足者，陰陽諸脈并俱不足，而眩、悸、喘喝、失精、亡血等證，相應(yīng)而致也”，這都是相兼的，而且都是由于陽虛或者氣虛所派生出來的。
?  “急者緩之必以甘，不足者補之必以溫，而充虛塞空，則黃芪尤有專長也”。我覺得，黃芪建中湯，側(cè)重在氣虛的情況下，為什么一定要加黃芪，說的很明白。

   下面我還想說，就是李東垣在《脾胃論》，他說“小建中湯應(yīng)當(dāng)以芍藥為君”為什么？ 說實在的，這個方子，它是在桂枝湯的基礎(chǔ)上倍用芍藥，再加飴糖來的，因此，芍藥為君，他理解成是“土中瀉木之意”，脾土虛，肝木就要乘之，這也是把辯證的要點放在了脾虛上，但是在治法上，他認為，作為肝木，它必然要乘土虛而乘之，所以，這里于土中瀉木，針對“里急，腹中痛”這么說起的，因為芍藥揉肝，酸入肝，這個道理我們已經(jīng)講過了，這是關(guān)于肝木乘脾土的問題。

   第三、六版《金匱講義》的校參上，有湖南的周衡教授的見解，再就是我們教研室，也是這么看的，在當(dāng)前臨床上，飴糖投不出去，飴糖為主藥是對的，甘、溫，但是飴糖藥房中沒有這個藥，這個方子一定要依據(jù)甘溫補脾之意，你就用術(shù)、參、芪可不可以，因為李東垣創(chuàng)制的補中益氣湯，生陽益胃湯等，都是靠術(shù)、參、芪來補益中焦的，咱們?nèi)绻褱厮幧先ヒ院螅悄?，芍藥、甘草配伍緩急止痛，不能忽視，所以，它一定是甘、溫為主，甘、酸合用?br>?   我們認為應(yīng)當(dāng)是甘、溫藥物為代表的飴糖和芍藥同為君藥，這樣對于臨床所見的這個病證，才會切中病機，而且緩急止痛的作用非常明顯，尤其是胃疼的病人，他最急切的希望是能夠緩其急迫。
   《難經(jīng).十四難》也講“損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫”，現(xiàn)在的虛寒證，你就得“適其寒溫”一定要甘、溫補益，同時也要加芍藥和甘草，在里面緩急止痛，標(biāo)本兼治之意就有了，這就是關(guān)于方劑的配伍意義，我們不離其宗，但是怎么理解飴糖的甘、溫作用，和芍藥并舉，或者說以甘、溫為主，酸、甘合用，這樣的一個意義。

   尤其象周衡教授，在教參里面談到了，但是在這些大本里，他又不講了，我覺得很遺憾，應(yīng)該堅持，因為飴糖這個藥，確實在臨床上用不上（藥房沒有），怎么辦？
   周衡教授認為這個方子里，可以理解成三組藥對，
* 飴糖與桂枝、炙甘草的配伍，是甘溫補益脾胃的作用，有“建中”之意。
* 桂枝配芍藥，可以調(diào)和全身的營衛(wèi)。
* 生姜和大棗，和胃中之陰陽。
   所以，這也體現(xiàn)了“從陰引陽，從陽引陰”使其恢復(fù)“陰平陽秘”的作用。我覺得更主要的是補益脾胃，實際上是共同化生氣血，使其泉源不竭，應(yīng)當(dāng)看到脾胃這種化生氣血，化生營衛(wèi)，源泉不竭的力量。
   這是關(guān)于如何理解小建中湯，以及加黃芪的作用，為什么更好用。
?
?三、應(yīng)用舉例

   我現(xiàn)在介紹給大家，“三九胃泰”這是第一軍醫(yī)大學(xué)《金匱》教研室的一位中、青年教授，他就是在學(xué)習(xí)這個方劑的基礎(chǔ)上，在翻閱50年代的《中醫(yī)雜志》的時候，看到了在小建中湯基礎(chǔ)上，加用了一定含量的西藥，合成了三九胃泰，放給南方藥廠投入生產(chǎn)，當(dāng)然我們說，作為中醫(yī)能明白，如果我一說是以黃芪建中湯味基礎(chǔ)方的，一定得是脾胃虛寒型的（胃、十二指腸球部）潰瘍，淺表性胃炎，特別是我認為消化性潰瘍虛寒型是秦伯未老先生在60年代首先提出的，小建中湯、黃芪建中湯，最適合于治療消化性潰瘍病，包括胃潰瘍、十二指腸（球部）潰瘍屬于虛寒證。

   剛才我講到芍藥在這個方中的作用以后，包括我們開始講“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，小建中湯、黃芪建中湯對于慢性肝炎、慢性乙肝病人有脾胃虛證的時候，應(yīng)該考慮本方，這個有很多報道。

   再一個就是我認為，李東垣所創(chuàng)制的補中益氣湯、升陽益胃湯，說是甘溫除熱法，實際上是小建中湯、黃芪建中湯，給它奠定的理論基礎(chǔ)，所以，甘溫除熱，對于特別是西醫(yī)認為原因不明的發(fā)熱、無名熱，如果具體辯證，從中醫(yī)角度來說，我認為，一類就是脾胃內(nèi)傷，陽氣不足，這種發(fā)熱它是低熱，或者是遷延熱不退，更多見的就是體質(zhì)虛弱的人，長期低熱。

?   從我的臨床體會，我覺得，這樣低熱的病人，他有一個顯著的特點，和一般的高熱或者其它原因的發(fā)熱不同的地方，是體溫計可以升到一定的高度，甚至有的可以高達40攝氏度，而且有規(guī)律可循，他很可能就是下午，或者夜間體溫升高，和陰虛發(fā)熱怎么區(qū)別，陰虛發(fā)熱，它得伴有一派的陰虛證，如五心煩熱，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)，這一定是陰虛發(fā)熱，但是，氣虛發(fā)熱，它的特點一定是氣虛證為主。

   比方我看到的一個病人，就是在西醫(yī)院作了一系列的檢查，首先考慮作肥達氏反應(yīng)，有沒有傷寒的情況，再就是肺感染，拍片、CT也做，沒有找到感染病灶，后來又考慮是新婚的女子，是不是泌尿系的感染，做尿培養(yǎng)，也沒有找到原因。最后懷疑是不是血液病，當(dāng)我去看她的時候，這個病人盡管她說她發(fā)熱，晚上可以從39 - 40攝氏度，很高很高，抗菌素換了多少種了，天天不離開點滴，總在換藥，仍然不見效。

   我去的時候，
第一，我摸了脈，這個脈沉細無力。
第二，她說她那么高熱，但是面色上，白無華，口唇很淡，要不，西醫(yī)最后怎么懷疑到血液病了呢，就是一種貧血的外觀。
   但是，一伸舌頭看，舌質(zhì)也淡，舌體稍微有一點胖大，舌苔有黃、甚至于膩的一種假象，不是說黃膩而厚，就是一種薄黃而膩的表現(xiàn)，有熱象，但是，是因陰陽兩虛，氣虛而發(fā)熱的。

   這個方子，我提筆就是黃芪一兩（50克）術(shù)、參、芪，參我用的是太子參，白術(shù)用的是焦白術(shù)，還用了一些養(yǎng)陰的藥。
   因為我考慮她專門是到下午3、4點鐘開始一直到半夜，等到后半夜的時候，1、2點鐘開始往下降，早晨的時候達到37攝氏度左右，最低的時候也得 37.2 - 37.3攝氏度，所以，黃芪一兩。
   同時我就想到了，因為我看到了她薄黃苔，而且那么多的抗菌素，體溫還沒有降下來，我就想用咱們剛剛講過的升麻鱉甲湯，我選用的是升麻、鱉甲、當(dāng)歸，實際我這方里，有黃芪配當(dāng)歸，就是當(dāng)歸補血湯在里面了，當(dāng)歸補血湯的意義，實際上黃芪是一兩的話，當(dāng)歸就用二錢或者三錢，這個比例顯然是“陽中求陰”，符合我判斷的是以氣虛發(fā)熱為主。
?   但是，因為她發(fā)熱的規(guī)律，兼有陰虛的情況，升麻鱉甲湯里有鱉甲，我再配上青蒿，青蒿我用了30克。
?   然后是丹皮、地骨皮，考慮到她是不是血分的問題，不光是氣虛，有沒有血分瘀熱的問題。
?   從咱們用甘溫除熱法的原則，當(dāng)然我配合了一定的滋陰清熱藥，包括我再次證明，升麻在這里面，有清熱解毒的作用，我并沒有用“雙黃連”而就用了一味升麻，才用10克，并不多。
?   我給她開3付中藥，因為當(dāng)時我是在鏡泊湖去參加一個《生理學(xué)》的編審會議，這個病人是住在牡丹江，我說：“三天以后，我返回哈爾濱，經(jīng)過你這兒的時候， 我再來看你”。
?   結(jié)果是吃了一付藥，才吃了第一次，當(dāng)天晚上就 38攝氏度，沒有升到40攝氏度， 第二天早晨起來，接著要吃藥的時候，她可能是情緒上不太好，她認為她已經(jīng)長達兩個半月是這種情況，自己認為得了絕癥，所以拒絕用藥，認為中藥太苦了，不服從，就是連潑帶撒，也就服進去一半，等第二付藥的時候，她媽媽心情不好，一下又熬糊了，沒吃上，第三付的時候，也就是我去的那天，她剛剛吃完，情況比較穩(wěn)定，但是她信心不足。
   我就跟她說了，你不是絕癥，你這個病，如果說西藥用了這么長時間沒效果，就證明需要中藥治療，你必須配合，而且我馬上要回到哈爾濱去，我這個方給你開7付，有什么情況，由你父親打電話告訴我。

   結(jié)果這個方子效果出奇地好。所以，我覺的是經(jīng)方給的啟發(fā)，辯證施治，只要病機和證候搞清楚以后，這個方真是立刻起效，并不慢，不要以為中藥就是治慢性病，起效緩慢，不是這樣的，藥證符合，立竿見影，這是一個啟發(fā)。

   我覺得在臨床上，對于無名熱、氣虛發(fā)熱，我們學(xué)了小建中湯、黃芪建中湯，應(yīng)當(dāng)從理論上，特別是在配方上要有所認識，有所提高。關(guān)于臨床應(yīng)用、特別是理論意義，我就簡單說到這里。

   小建中湯的作用，一定得是建中緩急，調(diào)和陰陽。黃芪建中湯的功效，偏重于溫中補虛。