第一部分  新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用

指導(dǎo)原則

為規(guī)范新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用，提高腫瘤合理用藥水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)腫瘤患者健康權(quán)益，特制定新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。本指導(dǎo)原則涉及的新型抗腫瘤藥物是指小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物。

抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗腫瘤藥物的應(yīng)用涉及臨床多個(gè)學(xué)科，合理應(yīng)用抗腫瘤藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及合理利用衛(wèi)生資源的關(guān)鍵?？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用需考慮藥物可及性和患者治療價(jià)值兩大要素。抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無(wú)抗腫瘤藥物應(yīng)用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。

一、病理組織學(xué)確診后方可使用

只有經(jīng)組織或細(xì)胞學(xué)病理確診、或特殊分子病理診斷成立的惡性腫瘤，才有指征使用抗腫瘤藥物。單純依據(jù)患者的臨床癥狀、體征和影像學(xué)結(jié)果得出臨床診斷的腫瘤患者，沒(méi)有抗腫瘤藥物治療的指征。但是，對(duì)于某些難以獲取病理診斷的腫瘤，如胰腺癌，其確診可參照國(guó)家相關(guān)指南或規(guī)范執(zhí)行。

二、基因檢測(cè)后方可使用

現(xiàn)代抗腫瘤藥物的一個(gè)顯著特征，是出現(xiàn)一批針對(duì)分子異常特征的藥物——即靶向藥物。最具代表性的藥物是針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子信號(hào)通路異常的酪氨酸激酶抑制劑。目前，根據(jù)是否需要檢測(cè)生物標(biāo)志物，可以將常用的小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物分為兩大類（表1）。具體的檢測(cè)生物標(biāo)記物詳見各章節(jié)。

表1 常用的小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物

對(duì)于有明確靶點(diǎn)的藥物，須遵循基因檢測(cè)后方可使用的原則。檢測(cè)所用的儀器設(shè)備、診斷試劑和檢測(cè)方法應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，特別是經(jīng)過(guò)伴隨診斷驗(yàn)證的方法。不得在未做相關(guān)檢查的情況下盲目用藥。

三、嚴(yán)格遵循適應(yīng)證用藥

抗腫瘤藥物的藥品說(shuō)明書是抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的法定依據(jù)，其規(guī)定的適應(yīng)證經(jīng)過(guò)了國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)?？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用須遵循藥品說(shuō)明書，不能隨意超適應(yīng)證使用。相關(guān)藥品的生產(chǎn)廠商，在擁有新的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門申報(bào)，及時(shí)更新相應(yīng)藥品說(shuō)明書，保證藥品說(shuō)明書的科學(xué)性、權(quán)威性，有效指導(dǎo)臨床用藥。特別是有條件快速批準(zhǔn)上市的藥品，更應(yīng)當(dāng)保證藥品說(shuō)明書的時(shí)效性。

四、體現(xiàn)患者治療價(jià)值

現(xiàn)代臨床腫瘤學(xué)高度重視惡性腫瘤患者的治療價(jià)值。其核心思想是，在相同治療成本前提下，使患者獲得更長(zhǎng)的生存時(shí)間和更好的生活質(zhì)量。在抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用中，應(yīng)當(dāng)充分考慮抗腫瘤藥物的效價(jià)比，優(yōu)先選擇有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和效價(jià)比高的藥品。

根據(jù)藥物適應(yīng)證、藥物可及性和腫瘤治療價(jià)值，將抗腫瘤藥物分成兩級(jí)。

1.普通使用級(jí)：有明確的臨床使用適應(yīng)證、已列入《國(guó)家基本藥物目錄》《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和國(guó)家談判藥品的抗腫瘤藥物品種。

2.限制使用級(jí)：有明確的臨床使用適應(yīng)證、未列入《國(guó)家基本藥物目錄》或《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》或國(guó)家談判藥品的抗腫瘤藥物品種。

五、特殊情況下的藥物合理使用

隨著癌癥治療臨床實(shí)踐的快速發(fā)展，目前上市的抗腫瘤藥物尚不能完全滿足腫瘤患者的用藥需求，藥品說(shuō)明書也往往滯后于臨床實(shí)踐，一些具有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的用法未能及時(shí)在藥品說(shuō)明書中明確規(guī)定。在尚無(wú)更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定相應(yīng)管理制度、技術(shù)規(guī)范，對(duì)藥品說(shuō)明書中未明確、但具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品用法進(jìn)行嚴(yán)格管理。特殊情況下抗腫瘤藥物的使用應(yīng)當(dāng)僅限于三級(jí)醫(yī)院授權(quán)的具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師，充分遵循患者知情同意原則，并且應(yīng)當(dāng)做好用藥監(jiān)測(cè)和跟蹤觀察。

特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納根據(jù)，依次是：其他國(guó)家或地區(qū)藥品說(shuō)明書中已注明的用法，國(guó)際權(quán)威學(xué)協(xié)會(huì)或組織發(fā)布的診療規(guī)范、指南，國(guó)家級(jí)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布的經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)認(rèn)可的診療規(guī)范、指南。

六、重視藥物相關(guān)性不良反應(yīng)

抗腫瘤藥物的相關(guān)性毒副作用發(fā)生率較高，也容易產(chǎn)生罕見的毒副作用，因此抗腫瘤藥物不良反應(yīng)報(bào)告尤為重要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，并按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將抗腫瘤藥物不良反應(yīng)報(bào)告納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，定期分析和報(bào)告抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的動(dòng)態(tài)和趨勢(shì)。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)密切隨訪患者的用藥相關(guān)毒性，并及時(shí)上報(bào)不良反應(yīng)。

抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理

抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理的宗旨，是通過(guò)科學(xué)化、規(guī)范化、常態(tài)化的管理，促進(jìn)抗腫瘤藥物合理使用，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)治療腫瘤疾病的目的。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理體系

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理體系，制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理制度，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和各職能部門、臨床科室負(fù)責(zé)人在抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理中的責(zé)任，并將其納入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的考核指標(biāo)，確?？鼓[瘤藥物臨床應(yīng)用管理得到有效實(shí)施。

（一）設(shè)立抗腫瘤藥物管理工作組。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗腫瘤藥物管理工作組，工作組成員包括醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床科室、病理、信息管理、護(hù)理等負(fù)責(zé)人，共同管理本機(jī)構(gòu)的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用。

（二）組建抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組建包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射治療、病理學(xué)、臨床藥學(xué)、影像學(xué)、檢驗(yàn)、護(hù)理等相關(guān)專業(yè)人員組成的專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，為抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理提供專業(yè)技術(shù)支持，對(duì)臨床科室抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，為醫(yī)務(wù)人員和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。不具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與上級(jí)醫(yī)院合作，通過(guò)聘請(qǐng)兼職腫瘤專業(yè)醫(yī)師，共享病理組織診斷、分子病理診斷平臺(tái)等措施，以彌補(bǔ)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)力量的不足。

（三）制定抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄和處方集。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本指導(dǎo)原則的要求，確定抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄的品種、品規(guī)數(shù)量?？鼓[瘤藥物購(gòu)用品種遴選應(yīng)當(dāng)以確保臨床合理需要為目標(biāo)，優(yōu)先選擇《國(guó)家基本藥物目錄》、國(guó)家談判品種、高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多以及權(quán)威指南推薦的品種。應(yīng)當(dāng)對(duì)抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄定期評(píng)估，及時(shí)清退存在安全隱患、性價(jià)比差和違規(guī)使用情況頻發(fā)的品種或品規(guī)。臨時(shí)采購(gòu)抗腫瘤藥物供應(yīng)目錄之外品種應(yīng)有充分理由，并按相關(guān)制度和程序備案。

（四）抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用基本情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。院、科兩級(jí)定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目包括：（1）住院患者抗腫瘤藥物使用率和限制使用級(jí)抗腫瘤藥物使用率；（2）抗腫瘤藥物不良反應(yīng)報(bào)告率；（3）抗腫瘤藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗腫瘤藥物占藥品總費(fèi)用的比例；（4）分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況；（5）臨床醫(yī)師抗腫瘤藥物使用合理性評(píng)價(jià)。

（五）信息化管理。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息化管理手段，通過(guò)信息技術(shù)對(duì)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行科學(xué)化管理，具體體現(xiàn)在以下幾方面。

1.抗腫瘤藥物管理制度、臨床診療指南、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等相關(guān)信息的發(fā)布。

2.抗腫瘤藥物合理應(yīng)用與管理的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與考核。

3.實(shí)行醫(yī)師抗腫瘤藥物處方權(quán)限和藥師抗腫瘤藥物處方調(diào)劑資格管理。

4.對(duì)處方醫(yī)師提供科學(xué)的實(shí)時(shí)更新的藥品信息。

5.通過(guò)實(shí)施電子處方系統(tǒng)，整合患者病史、病理組織學(xué)和分子病理學(xué)結(jié)果報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果、藥物處方信息和臨床診治指南等形成電子化抗腫瘤藥物處方系統(tǒng)，按照《處方管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》加強(qiáng)對(duì)處方、醫(yī)囑的審核，促進(jìn)臨床合理用藥。

6.加強(qiáng)醫(yī)囑管理，實(shí)現(xiàn)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用全過(guò)程控制和監(jiān)測(cè)，做到抗腫瘤藥物處方開具和執(zhí)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

7.實(shí)現(xiàn)院、科兩級(jí)抗腫瘤藥物使用率、使用情況、不良反應(yīng)報(bào)告率等指標(biāo)信息化手段實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和預(yù)警。

二、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理

抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理是抗腫瘤藥物管理的核心策略，有助于減少抗腫瘤藥物過(guò)度使用或使用不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，按照“普通使用級(jí)”和“限制使用級(jí)”的分級(jí)原則，明確各級(jí)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的指征，落實(shí)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)用抗腫瘤藥物的處方權(quán)限。

（一）抗腫瘤藥物分級(jí)原則。

根據(jù)安全性、療效、價(jià)格等因素，將抗腫瘤藥物分為兩級(jí)，即普通使用級(jí)和限制使用級(jí)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將抗腫瘤藥物分級(jí)管理納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系中。

（二）處方權(quán)限與臨床應(yīng)用。

1.根據(jù)本指導(dǎo)原則，二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師腫瘤藥物處方調(diào)劑資格。如，初級(jí)和中級(jí)職稱的醫(yī)師具有普通使用級(jí)抗腫瘤藥物的處方權(quán)，副高及以上職稱的醫(yī)師具有限制使用級(jí)抗腫瘤藥物的處方權(quán)。

2.限制使用級(jí)抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)加以控制。臨床應(yīng)用限制使用級(jí)抗腫瘤藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方，同時(shí)，由具有抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)、具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用專家組審核后使用，抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用專家組可由腫瘤?？漆t(yī)師、抗腫瘤專業(yè)臨床藥師、病理醫(yī)師等組成。如特殊情況下越級(jí)使用了限制使用級(jí)抗腫瘤藥物，需在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)辦手續(xù)，并由具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師審核。

三、細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷

在沒(méi)有獲得細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷之前，醫(yī)師不能開具抗腫瘤藥物進(jìn)行治療，應(yīng)當(dāng)根據(jù)細(xì)胞或組織病理學(xué)結(jié)果合理選用抗腫瘤藥物。因此，需要重視加強(qiáng)病理科和相關(guān)科室建設(shè)，提高細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷能力、效率和準(zhǔn)確性，促進(jìn)目標(biāo)治療、減少經(jīng)驗(yàn)治療，以達(dá)到腫瘤精準(zhǔn)治療的目的。從事病理組織學(xué)和分子病理學(xué)診斷的科室，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（1）檢測(cè)項(xiàng)目涵蓋病理形態(tài)學(xué)診斷、免疫組化（IHC）、RT-PCR、FISH等，有條件的可開展高通量基因測(cè)序；（2）配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員；（3）制定細(xì)胞或組織病理學(xué)診斷各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；（4）使用國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的儀器設(shè)備和診斷試劑；（5）加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制，定期參加國(guó)家或省級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。

四、培訓(xùn)、評(píng)估和督查

（一）加強(qiáng)各級(jí)人員抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員的培訓(xùn)，提倡遵循本指導(dǎo)原則和基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的惡性腫瘤診治指南，嚴(yán)格掌握抗腫瘤藥物應(yīng)用的適應(yīng)證，減少經(jīng)驗(yàn)治療，盡量做到精準(zhǔn)治療以確?？鼓[瘤藥物應(yīng)用適應(yīng)證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對(duì)患者是適宜的。

（二）評(píng)估抗腫瘤藥物使用合理性。

1.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況及各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定醫(yī)院和科室的抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，對(duì)抗腫瘤藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析。

2.重視抗腫瘤藥物處方、醫(yī)囑的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)?？鼓[瘤藥物管理工作組應(yīng)組織腫瘤專業(yè)、病理學(xué)專業(yè)和臨床藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成點(diǎn)評(píng)小組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)定點(diǎn)評(píng)目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注限制使用級(jí)抗腫瘤藥物的用藥、各科室抗腫瘤藥物應(yīng)用情況以及嚴(yán)重和新的不良反應(yīng)報(bào)告情況。

（三）反饋與干預(yù)。

根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)不合理使用抗腫瘤藥物的突出問(wèn)題在本機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行約談，對(duì)問(wèn)題頻發(fā)的責(zé)任人，按照有關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

1.抗腫瘤藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，研究制定具有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理等藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室予以落實(shí)。

2.抗腫瘤藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)對(duì)存在問(wèn)題的相關(guān)科室、個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以跟蹤其改進(jìn)情況，通過(guò)“監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)-追蹤”模式，促進(jìn)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)。

（四）加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。

衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)建立抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用情況公布和誡勉談話制度，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期向本行政區(qū)域進(jìn)行社會(huì)公布，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門備案。

第二部分 各系統(tǒng)腫瘤的藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

呼吸系統(tǒng)腫瘤用藥

一、吉非替尼

通用名：吉非替尼片

制劑與規(guī)格：片劑：250mg

適應(yīng)證：EGFR基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的EGFR基因檢測(cè)方法檢測(cè)到的EGFR敏感突變。

2.腫瘤組織和血液均可用于EGFR基因突變檢測(cè)，但組織檢測(cè)優(yōu)先。

3.治療期間因藥物毒性不可耐受時(shí)，可在同一代藥物之間替換，如疾病進(jìn)展則不能在同一代藥物之間替換。

4.治療過(guò)程中影像學(xué)顯示緩慢進(jìn)展但臨床癥狀未發(fā)生惡化的患者，可以繼續(xù)使用原藥物；發(fā)生局部進(jìn)展的患者，可以繼續(xù)使用原藥物加局部治療；對(duì)于快速進(jìn)展的患者，建議改換為其他治療方案。

5.用藥期間必須注意常見的皮膚反應(yīng)和腹瀉；應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎、肝臟毒性和眼部癥狀的發(fā)生。

6.避免與CYP3A4誘導(dǎo)劑（如，苯妥英、卡馬西平、利福平、巴比妥類或圣約翰草）聯(lián)合使用。避免與CYP3A4酶抑制劑（如酮康唑、異煙肼）等聯(lián)合使用，其聯(lián)合使用可能導(dǎo)致血藥濃度升高而增加不良反應(yīng)。服用華法林的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間或INR的改變。能顯著且持續(xù)升高胃液pH值的藥物有可能會(huì)降低吉非替尼的血藥濃度，從而降低吉非替尼療效。

^※7.在某些腫瘤急癥的情況下如腦轉(zhuǎn)移昏迷或呼吸衰

^※注：本指導(dǎo)原則“合理用藥要點(diǎn)”帶^※部分為特殊情況下的藥物合理使用專家共識(shí)。

竭，在充分知情的情況下，對(duì)不吸煙的肺腺癌患者可考慮使用。一旦病情緩解，必須補(bǔ)充進(jìn)行EGFR突變的組織檢測(cè)。

二、厄洛替尼

通用名：鹽酸厄洛替尼片

制劑與規(guī)格：片劑：150mg

適應(yīng)證：EGFR基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。

合理用藥要點(diǎn)：

1.厄洛替尼一線或維持使用于晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治療時(shí)，必須對(duì)患者的EGFR突變進(jìn)行評(píng)估，選用經(jīng)過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法檢測(cè)到敏感突變。

2.有腦轉(zhuǎn)移的EGFR基因突變的NSCLC患者可考慮使用厄洛替尼。

3.治療過(guò)程中影像學(xué)顯示緩慢進(jìn)展但臨床癥狀未發(fā)生惡化的患者，可以繼續(xù)使用原藥物；發(fā)生局部進(jìn)展的患者，可以繼續(xù)使用原藥物加局部治療；對(duì)于快速進(jìn)展的患者，建議改換為其他治療方案。

4.CYP3A4抑制劑會(huì)使其暴露增加。同時(shí)CYP3A4誘導(dǎo)劑如利福平也應(yīng)避免使用，若使用時(shí)可考慮增加厄洛替尼劑量。

5.用藥期間必須注意常見的皮膚反應(yīng)和腹瀉。應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎、肝功能異常和眼部癥狀的發(fā)生。

6.吸煙會(huì)導(dǎo)致厄洛替尼的暴露量降低，建議患者戒煙。

^※7.在某些腫瘤急癥的情況下如腦轉(zhuǎn)移昏迷或呼吸衰竭，在充分知情的情況下，對(duì)不吸煙的肺腺癌患者可考慮使用。一旦病情緩解，必須補(bǔ)充進(jìn)行EGFR突變的組織檢測(cè)。

三、?？颂婺?/span>

通用名：鹽酸?？颂婺崞?/span>

制劑與規(guī)格：片劑：125mg

適應(yīng)證：EGFR基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。

合理用藥要點(diǎn)：

1.針對(duì)一線治療，用藥前進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)，組織和液體檢測(cè)均可，組織檢測(cè)優(yōu)先。

2.有腦轉(zhuǎn)移的EGFR基因突變的NSCLC患者，可優(yōu)先選擇?？颂婺帷?/span>

3.治療過(guò)程中影像學(xué)顯示緩慢進(jìn)展但臨床癥狀未發(fā)生惡化的患者，可以繼續(xù)使用原藥物；發(fā)生局部進(jìn)展的患者，可以繼續(xù)使用原藥物加局部治療；對(duì)于快速進(jìn)展的患者，建議改換為其他治療方案。

4.一線接受化療失敗的患者，二、三線可考慮使用?？颂婺?，但不推薦用于EGFR基因突變陰性的患者。

5.不良反應(yīng)主要為常見的I、Ⅱ度皮疹和腹瀉，應(yīng)特別關(guān)注間質(zhì)性肺炎的發(fā)生。

6.埃克替尼主要通過(guò)細(xì)胞色素P-450單加氧酶系統(tǒng)的CYP2C19和CYP3A4代謝，對(duì)CYP2C9和CYP3A4有明顯的抑制作用。

^※7. 在某些腫瘤急癥的情況下如腦轉(zhuǎn)移昏迷或呼吸衰竭，如果血液檢測(cè)EGFR基因突變?nèi)詾殛幮?，在充分知情的情況下，對(duì)不吸煙的肺腺癌可考慮使用。一旦病情緩解，必須補(bǔ)充進(jìn)行EGFR基因突變的組織檢測(cè)。

四、馬來(lái)酸阿法替尼

通用名：馬來(lái)酸阿法替尼片

制劑與規(guī)格：片劑：30mg、40mg

適應(yīng)證：

1.具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），既往未接受過(guò)表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）治療。

2.含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。

合理用藥要點(diǎn)：

1.一線治療EGFR基因敏感突變的晚期NSCLC患者，用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的EGFR基因檢測(cè)方法檢測(cè)到的EGFR基因敏感突變。腫瘤組織和血液均可用于EGFR基因突變檢測(cè)，但組織檢測(cè)優(yōu)先。

2.雖然藥品說(shuō)明書顯示馬來(lái)酸阿法替尼不需進(jìn)行基因檢測(cè)可用于二線治療含鉑化療期間或化療后進(jìn)展的晚期肺鱗狀細(xì)胞癌患者，但仍然不推薦用于EGFR基因突變陰性的患者。

3.對(duì)于非常見EGFR基因突變患者，優(yōu)先使用馬來(lái)酸阿法替尼。

4.推薦劑量為40mg，每日一次，可根據(jù)患者耐受性進(jìn)行劑量調(diào)整，劑量調(diào)整方案見表2。

5.對(duì)于年老體弱患者，可使用30mg作為推薦劑量。

6.馬來(lái)酸阿法替尼不應(yīng)與食物同服，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)食后至少3小時(shí)或進(jìn)食前至少1小時(shí)服用。

7.用藥期間必須注意腹瀉、皮膚相關(guān)不良反應(yīng)、間質(zhì)性肺炎等不良事件。

8.如需要使用P-糖化蛋白（P-gp）抑制劑，應(yīng)采用交錯(cuò)劑量給藥，盡可能延長(zhǎng)與馬來(lái)酸阿法替尼給藥的間隔時(shí)間。

表2 馬來(lái)酸阿法替尼推薦劑量調(diào)整方案

^a美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)3.0版。

^b發(fā)生腹瀉時(shí)，應(yīng)立即使用抗腹瀉藥物（如洛哌丁胺），并且對(duì)于持續(xù)腹瀉的情況應(yīng)繼續(xù)用藥直到腹瀉停止。

^c腹瀉＞48小時(shí)和/或皮疹＞7天。

^d如果患者不能耐受每天20mg，應(yīng)考慮永久停用本品。

五、奧希替尼

通用名：甲磺酸奧希替尼片

制劑與規(guī)格：片劑：40mg、80mg

適應(yīng)證：本品適用于既往經(jīng)EGFR-TKI治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢測(cè)確認(rèn)存在EGFR-T790M突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）成人患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法檢測(cè)到EGFR-T790M突變。

2.腫瘤組織和血液均可用于T790M突變檢測(cè)，但組織檢測(cè)優(yōu)先。EGFR突變的腦轉(zhuǎn)移患者推薦優(yōu)先使用。

3.用藥期間必須注意常見的皮膚反應(yīng)和腹瀉，應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎的發(fā)生。

4.避免與CYP3A4誘導(dǎo)劑（如，苯妥英、卡馬西平、利福平、巴比妥類或圣約翰草）聯(lián)合使用。

^※5.在某些腫瘤急癥的情況下如腦轉(zhuǎn)移昏迷或呼吸衰竭，如果血液檢測(cè)T790M仍為陰性，在充分知情的情況下，可考慮使用。一旦病情緩解，必須補(bǔ)充進(jìn)行EGFR突變的組織檢測(cè)。

^※6.確認(rèn)腦膜轉(zhuǎn)移的患者，且T790M檢測(cè)為陰性，在充分知情的情況下，可考慮使用。

六、克唑替尼

通用名：克唑替尼膠囊

制劑與規(guī)格：膠囊：200mg、250mg

適應(yīng)證：

1.間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的治療。

2.ROS1陽(yáng)性的晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的ROS1或ALK檢測(cè)方法檢測(cè)到的ROS1陽(yáng)性或者ALK陽(yáng)性。

2. 治療過(guò)程中影像學(xué)顯示緩慢進(jìn)展但臨床癥狀未發(fā)生惡化的患者，可以繼續(xù)使用原藥物；發(fā)生局部進(jìn)展的患者，可以繼續(xù)使用原藥物加局部治療；對(duì)于快速進(jìn)展的患者，建議改換為其他治療方案。

3.用藥期間必須注意常見的肝功能異常和視覺(jué)異常，在治療開始的最初兩個(gè)月應(yīng)每周檢測(cè)一次，之后每月檢測(cè)一次患者的肝功能，嚴(yán)重肝損傷患者禁用。

4.如果患者出現(xiàn)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（NCICTCAE，第4.0版）規(guī)定的嚴(yán)重程度為3級(jí)或4級(jí)的不良事件，需一次或多次減少劑量，按以下方法減少劑量：（1）第一次減少劑量：口服，200mg，每日兩次；（2）第二次減少劑量：口服，250mg，每日一次；如果每日一次口服250mg克唑替尼膠囊仍無(wú)法耐受，則永久停服。

5.目前CYP3A抑制劑對(duì)穩(wěn)態(tài)克唑替尼暴露量影響程度尚不確定。克唑替尼是一種CYP3A的中度抑制劑。體外研究表明，盡管克唑替尼是CYP2B6底物代謝的介導(dǎo)抑制劑，但在臨床上不會(huì)發(fā)生藥物相互作用。

^※6.用于cMET14外顯子跳躍突變的晚期NSCLC患者。

七、貝伐珠單抗

通用名：貝伐珠單抗注射液

制劑與規(guī)格：針劑：100mg（4ml）/瓶、400mg（16ml）/瓶

適應(yīng)證：貝伐珠單抗聯(lián)合卡鉑與紫杉醇用于不可切除的晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非鱗狀細(xì)胞NSCLC患者的一線治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.貝伐珠單抗不適用于晚期肺鱗狀細(xì)胞癌的治療。

2.有嚴(yán)重出血或者近期曾有咯血、腫瘤侵犯大血管的患者不應(yīng)接受貝伐珠單抗治療。

3.貝伐珠單抗與卡鉑和紫杉醇聯(lián)合用藥最多6個(gè)周期，隨后給予貝伐珠單抗單藥治療，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。目前除貝伐珠單抗聯(lián)合卡鉑/紫杉醇一線治療外，貝伐珠單抗聯(lián)合鉑類/培美曲塞一線治療也有部分循證依據(jù)。

4.貝伐珠單抗推薦劑量為15mg/kg，每3周給藥一次。也可以使用7.5mg/kg，每3周給藥一次。

5.出現(xiàn)以下情況，停止使用貝伐珠單抗：（1）胃腸道穿孔（胃腸道穿孔、胃腸道瘺形成、腹腔膿腫），內(nèi)臟瘺形成。（2）需要干預(yù)治療的傷口裂開以及傷口愈合并發(fā)癥。（3）重度出血（例如需要干預(yù)治療）。（4）重度動(dòng)脈血栓事件。（5）危及生命（4級(jí)）的靜脈血栓栓塞事件，包括肺栓塞。（6）高血壓危象或高血壓腦病。（7）可逆性后部腦病綜合征（PRES）。（8）腎病綜合征。

6.如果出現(xiàn)以下狀況，需暫停使用貝伐珠單抗：（1）擇期手術(shù)前4～6周。（2）藥物控制不良的重度高血壓。（3）中度到重度的蛋白尿需要進(jìn)一步評(píng)估。（4）重度輸液反應(yīng)。

八、重組人血管內(nèi)皮抑制素

通用名：重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液

制劑與規(guī)格：針劑：15mg（3ml）/瓶

適應(yīng)證：本品聯(lián)合NP化療方案用于治療初治或復(fù)治的Ⅲ～Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Φ鞍最惿镏破酚羞^(guò)敏史者慎用。

2.有嚴(yán)重心臟病或病史者慎用，本品臨床使用過(guò)程中應(yīng)定期檢測(cè)心電圖。

3.本品適用于初治或復(fù)治的Ⅲ～Ⅳ期NSCLC患者，目前沒(méi)有循證證據(jù)支持本品用于小細(xì)胞肺癌的治療。

九、鹽酸安羅替尼

通用名：鹽酸安羅替尼膠囊

制劑與規(guī)格：膠囊：8mg、10mg、12mg

適應(yīng)證：本品單藥適用于既往至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的治療。對(duì)于存在EGFR基因突變或間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽(yáng)性的患者，在開始本品治療前應(yīng)接受相應(yīng)的靶向藥物治療后進(jìn)展、且至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)。

合理用藥要點(diǎn)：

1.使用鹽酸安羅替尼前無(wú)需進(jìn)行基因檢測(cè)，但對(duì)于存在EGFR基因突變或ALK融合陽(yáng)性的患者，在開始鹽酸安羅替尼治療前應(yīng)接受相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)靶向藥物治療后進(jìn)展、且至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)。

2.中央型肺鱗狀細(xì)胞癌或具有大咯血風(fēng)險(xiǎn)的患者禁用。

3.鹽酸安羅替尼有增加發(fā)生出血事件和發(fā)生血栓/栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此具有出血風(fēng)險(xiǎn)、凝血功能異常的患者、具有血栓/卒中病史的患者以及服用抗凝藥物及相關(guān)疾病的患者應(yīng)慎用。

4.老年患者（65歲以上）使用鹽酸安羅替尼時(shí)，無(wú)需調(diào)整用藥劑量。

5.用藥期間應(yīng)密切關(guān)注高血壓的發(fā)生，常規(guī)降壓藥物可有效控制患者血壓。

6.避免與CYP1A2和CYP3A4的抑制劑和誘導(dǎo)劑聯(lián)用，如利福平、地塞米松、克拉霉素、酮康唑等。

十、塞瑞替尼

通用名：塞瑞替尼膠囊

制劑與規(guī)格：膠囊：150mg

適應(yīng)證：本品適用于此前接受過(guò)克唑替尼治療后進(jìn)展的或者對(duì)克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的ALK檢測(cè)方法檢測(cè)到的ALK陽(yáng)性。

2. 治療過(guò)程中影像學(xué)顯示緩慢進(jìn)展但臨床癥狀未發(fā)生惡化的患者，可以繼續(xù)使用原藥物；發(fā)生局部進(jìn)展的患者，可以繼續(xù)使用原藥物加局部治療；對(duì)于快速進(jìn)展的患者，建議改換為其他治療方案。

3.本品的推薦劑量為每日一次，每次450mg，每天在同一時(shí)間口服給藥，藥物應(yīng)與食物同時(shí)服用。

4.如果忘記服藥，且距下次服藥時(shí)間間隔12小時(shí)以上時(shí)，患者應(yīng)補(bǔ)服漏服的劑量。若治療期間發(fā)生嘔吐，患者不應(yīng)服用額外劑量，但應(yīng)繼續(xù)服用下次計(jì)劃劑量。

5.用藥期間須注意胃腸道不良反應(yīng)、肝毒性、間質(zhì)性肺炎/非感染性肺炎、心律失常、高血糖等不良反應(yīng)。

6.本品治療期間應(yīng)避免聯(lián)合使用強(qiáng)效CYP3A抑制劑。如果必須同時(shí)使用強(qiáng)效CYP3A抑制劑，則應(yīng)將塞瑞替尼的劑量減少約三分之一，取整至最接近的150mg整數(shù)倍劑量。

7.如果本品與抑制P-gp的藥物聯(lián)合使用，可能導(dǎo)致本品濃度升高。聯(lián)合使用P-gp抑制劑時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

^※8.基于ASCEND-4研究，ALK陽(yáng)性的NSCLC可選擇塞瑞替尼作為一線治療。

^※9.基于一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究，在經(jīng)化療治療后的ROS1重排的NSCLC患者可選擇塞瑞替尼進(jìn)行治療。

十一、納武利尤單抗

通用名：納武利尤單抗注射液

制劑與規(guī)格：針劑：40mg（4ml）/瓶，100mg（10ml）/瓶

適應(yīng)證：本品單藥適用于既往接受過(guò)含鉑方案化療后疾病進(jìn)展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）成人患者的二線治療，需排除EGFR基因突變和間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合的患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC成人患者，既往接受過(guò)含鉑方案化療后疾病進(jìn)展或不可耐受。

2.患者必須為EGFR陰性和ALK陰性。

3.只要觀察到臨床獲益，應(yīng)繼續(xù)納武利尤單抗治療，直至患者不能耐受。有可能觀察到非典型反應(yīng)（例如最初幾個(gè)月內(nèi)腫瘤暫時(shí)增大或出現(xiàn)新的小病灶，隨后腫瘤縮?。?。如果患者臨床癥狀穩(wěn)定或持續(xù)減輕，即使有疾病進(jìn)展的初步證據(jù)，基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用本品治療，直至證實(shí)疾病進(jìn)展。

4.納武利尤單抗在中國(guó)基于CheckMate 078研究，獲批的劑量是3mg/kg，每2周一次，60分鐘輸注。在歐美，基于PPK研究，納武利尤單抗已經(jīng)獲批固定劑量，480mg，每4周一次或者240mg，每2周一次，30分鐘輸注。

5.根據(jù)個(gè)體患者的安全性和耐受性，可暫停給藥或停藥。不建議增加或減少劑量。

6.發(fā)生4級(jí)或復(fù)發(fā)性3級(jí)不良反應(yīng)，雖然進(jìn)行治療調(diào)整但仍持續(xù)存在2級(jí)或3級(jí)不良反應(yīng)，應(yīng)永久性停用納武利尤單抗。

7.老年患者（≥65歲）無(wú)需調(diào)整劑量。

8.輕或中度腎損傷患者無(wú)需調(diào)整劑量。重度腎損傷患者的數(shù)據(jù)有限。

9.輕或中度肝損傷患者無(wú)需調(diào)整劑量，沒(méi)有對(duì)重度肝損傷患者進(jìn)行本品的相關(guān)研究，重度（總膽紅素＞3倍ULN和任何AST）肝損傷患者必須慎用本品。

10.納武利尤單抗可引起免疫相關(guān)性不良反應(yīng)。因?yàn)椴涣挤磻?yīng)可能在納武利尤單抗治療期間或納武利尤單抗治療停止后的任何時(shí)間發(fā)生，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行患者監(jiān)測(cè)（至少至末次給藥后5個(gè)月）。

11.對(duì)于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估以確認(rèn)病因或排除其他病因。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，應(yīng)暫停納武利尤單抗治療并給予糖皮質(zhì)激素。若使用糖皮質(zhì)激素免疫抑制療法治療不良反應(yīng)，癥狀改善后，需至少1個(gè)月的時(shí)間逐漸減量至停藥。快速減量可能引起不良反應(yīng)惡化或復(fù)發(fā)。如果雖使用了糖皮質(zhì)激素但仍惡化或無(wú)改善，則應(yīng)增加非糖皮質(zhì)激素性免疫抑制治療。

12.在患者接受免疫抑制劑量的糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制治療期間，不可重新使用納武利尤單抗治療。

13.如果出現(xiàn)任何重度、復(fù)發(fā)的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)以及任何危及生命的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，必須永久停止納武利尤單抗治療。

14.納武利尤單抗是一種人單克隆抗體，因單克隆抗體不經(jīng)細(xì)胞色素P450（CYP）酶或其他藥物代謝酶代謝，因此，合并使用的藥物對(duì)這些酶的抑制或誘導(dǎo)作用預(yù)期不會(huì)影響納武利尤單抗的藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)。

15.納武利尤單抗注射液每毫升含0.1mmol（或2.5mg）鈉，在對(duì)控制鈉攝入的患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)考慮這一因素。

消化系統(tǒng)腫瘤用藥

一、瑞戈非尼

通用名：瑞戈非尼片

制劑與規(guī)格：片劑：40mg

適應(yīng)證：

1.既往接受過(guò)甲苯磺酸索拉非尼治療的肝細(xì)胞癌（HCC）患者。

2.既往接受過(guò)甲磺酸伊馬替尼及蘋果酸舒尼替尼治療的局部晚期的、無(wú)法手術(shù)切除的或轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤患者。

3.既往接受過(guò)氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康為基礎(chǔ)的化療，以及既往接受過(guò)或不適合接受抗VEGF治療、抗EGFR治療（RAS野生型）的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（CRC）患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前無(wú)需進(jìn)行基因檢測(cè)。

2.藥品說(shuō)明書推薦劑量為160mg口服，每日一次，用藥3周停藥1周?；趥€(gè)人的安全及耐受性考慮，可能需要中斷或降低劑量，也可以考慮采用80～120mg起始劑量逐漸遞增。

3.亞洲人群最常見不良反應(yīng)為手足皮膚反應(yīng)、肝功能異常（高膽紅素血癥、ALT升高、AST升高）和高血壓,同時(shí),還要注意疼痛、乏力、腹瀉、食欲下降及進(jìn)食減少等不良反應(yīng)；最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為重度肝損傷、出血及胃腸道穿孔及感染；有血栓、栓塞病史者應(yīng)審慎使用。

4.對(duì)瑞戈非尼任一活性物質(zhì)或輔料有超敏反應(yīng)的患者禁用。

5.與CYP3A4活性的強(qiáng)抑制劑（如克拉霉素、葡萄柚汁、伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、泰利霉素和伏立康唑），強(qiáng)UGT1A9抑制劑（如甲滅酸、二氟尼柳和尼氟酸），強(qiáng)CYP3A4誘導(dǎo)劑（利福平、苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥和貫葉連翹），需盡量避免同時(shí)使用。

二、甲苯磺酸索拉非尼

通用名：甲苯磺酸索拉非尼片

制劑與規(guī)格：片劑：0.2g

適應(yīng)證：治療無(wú)法手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥期間最常見的不良反應(yīng)有腹瀉、乏力、脫發(fā)、感染、手足皮膚反應(yīng)、皮疹。

2.推薦服用劑量為每次0.4g、每日兩次，空腹或伴低脂、中脂飲食服用，對(duì)疑似不良反應(yīng)的處理包括暫停或減少用量，如需減少劑量，甲苯磺酸索拉非尼的劑量減為每日一次，每次0.4g，口服。

3.與通過(guò)UGT1A1途徑代謝/清除的藥物（如伊立替康）、多西他賽聯(lián)合應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎。與華法林合用時(shí)應(yīng)定期檢測(cè)INR值。

4.目前缺乏在晚期肝細(xì)胞癌患者中甲苯磺酸索拉非尼與介入治療如肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）比較的隨機(jī)對(duì)照臨床研究數(shù)據(jù)，因此尚不能明確本品相對(duì)介入治療的優(yōu)劣，也不能明確對(duì)既往接受過(guò)介入治療后患者使用甲苯磺酸索拉非尼是否有益。

5. TACTICS研究（NCT01217034）證實(shí)首次TACE聯(lián)合索拉非尼較甲苯磺酸索拉非尼組獲益更佳。

三、曲妥珠單抗

通用名：注射用曲妥珠單抗

制劑與規(guī)格：針劑：440mg（20ml）/瓶

適應(yīng)證：本品聯(lián)合卡培他濱或5-氟尿嘧啶和順鉑適用于既往未接受過(guò)針對(duì)轉(zhuǎn)移性疾病治療的HER2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性胃腺癌或胃食管交界腺癌患者，對(duì)于順鉑和氟尿密啶類進(jìn)展，而未使用過(guò)曲妥珠單抗的HER2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性胃癌患者，可以考慮曲妥珠單抗聯(lián)合其他有效的化療藥物治療；曲妥珠單抗只能用于HER2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性胃癌患者，HER2陽(yáng)性的定義為使用已驗(yàn)證的檢測(cè)方法得到的IHC3 或IHC2 /FISH 結(jié)果。    

合理用藥要點(diǎn)：

1.在本品治療前，應(yīng)進(jìn)行HER2檢測(cè)，相關(guān)檢測(cè)應(yīng)使用國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法。

2.曲妥珠單抗開始治療前應(yīng)進(jìn)行左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的檢測(cè)，治療期間須經(jīng)常密切監(jiān)測(cè)LVEF。

3.胃癌治療過(guò)程中患者出現(xiàn)充血性心力衰竭、左心室功能明顯下降、嚴(yán)重的輸注反應(yīng)和肺部反應(yīng)時(shí)，要中斷或停止曲妥珠單抗的治療。

    四、甲磺酸阿帕替尼

通用名：甲磺酸阿帕替尼片

制劑與規(guī)格：片劑：0.25g、0.375g、0.425g

適應(yīng)證：既往至少接受過(guò)2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃食管結(jié)合部腺癌患者，且患者接受甲磺酸阿帕替尼治療時(shí)一般狀況良好。

合理用藥要點(diǎn)：

1.藥品說(shuō)明書推薦劑量為850mg，每日一次。對(duì)于體力狀態(tài)評(píng)分ECOG≥2、四線化療以后、胃部原發(fā)癌灶沒(méi)有切除、骨髓功能儲(chǔ)備差、年老體弱或瘦小的女性患者，為了確保患者的安全性和提高依從性，可以適當(dāng)降低起始劑量，先從500mg開始服藥，服用1～2周后再酌情增加劑量。

2.使用過(guò)程中出現(xiàn)3～4級(jí)不良反應(yīng)時(shí)，建議暫停用藥，并對(duì)癥處理，待癥狀緩解恢復(fù)到1級(jí)以內(nèi)，隨后降低劑量服用。

3.用藥期間必須特別關(guān)注血壓升高、蛋白尿、手足皮膚反應(yīng)、出血、心臟毒性、肝臟毒性等不良反應(yīng)。

4.慎與CYP3A4代謝藥物、CYP2C9代謝藥物、延長(zhǎng)QT間期的藥物同時(shí)使用。

五、蘋果酸舒尼替尼

通用名：蘋果酸舒尼替尼膠囊

制劑與規(guī)格：膠囊：12.5mg、25mg、37.5mg、50mg

適應(yīng)證：

1.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸道間質(zhì)瘤患者。

2.不可切除的、轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）成年患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.每日推薦最高劑量50mg，服藥4周、停藥2周，與進(jìn)食無(wú)相關(guān)性；若必須與CYP3A4抑制劑聯(lián)合使用，劑量可減至37.5mg；若必須與CYP3A4誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，最大劑量不超過(guò)87.5mg。

2.用藥期間必須注意常見的不良反應(yīng)，例如：白細(xì)胞減少、腹瀉、乏力、手足綜合征；潛在嚴(yán)重的不良反應(yīng)為肝毒性、左心室功能障礙、QT間期延長(zhǎng)、出血、高血壓、甲狀腺功能不全。

3.若出現(xiàn)充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，建議停藥；無(wú)充血性心力衰竭臨床證據(jù)但射血分?jǐn)?shù)＜50%以及射血分?jǐn)?shù)低于基線20%的患者也應(yīng)停藥和/或減量。

4.可延長(zhǎng)QT間期，且呈劑量依賴性。應(yīng)慎用于已知有QT間期延長(zhǎng)病史的患者、服用抗心律失常藥物的患者或有相應(yīng)基礎(chǔ)心臟疾病、心動(dòng)過(guò)緩和電解質(zhì)紊亂的患者。

5.使用期間如果發(fā)生嚴(yán)重高血壓，應(yīng)暫停使用，直至高血壓得到控制。

6.避免同時(shí)使用CYP3A4抑制劑、誘導(dǎo)劑。

六、甲磺酸伊馬替尼

通用名：甲磺酸伊馬替尼片

制劑與規(guī)格：片劑：0.1g

適應(yīng)證：

1.用于治療不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃腸道間質(zhì)瘤成人患者。

2.用于Kit（CD117）陽(yáng)性胃腸道間質(zhì)瘤手術(shù)切除后具有明顯復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的成人患者的輔助治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥期間必須注意常見的不良反應(yīng)，例如：體液潴留、惡心、腹瀉、皮疹、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、疼痛性肌痙攣、以及肝功能損傷。

2.肝功能損害者慎用本藥物，避免同時(shí)使用CYP3A4抑制劑、誘導(dǎo)劑，尤其需要警惕與對(duì)乙酰氨基酚類藥物聯(lián)合使用。

3.治療后若未能獲得滿意療效，如果沒(méi)有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，劑量可增加到每天0.6～0.8g；若患者從本藥持續(xù)獲益，可持續(xù)接受本藥治療。

4.對(duì)于潛在可切除的胃腸道間質(zhì)瘤患者，甲磺酸伊馬替尼新輔助治療也可令患者獲益。

七、依維莫司

通用名：依維莫司片

制劑與規(guī)格：片劑：2.5mg、5mg、10mg

適應(yīng)證：不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）進(jìn)展期胰腺、胃腸道或肺源神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥期間必須注意常見的不良反應(yīng)，包括口腔炎、皮疹、疲勞、腹瀉、感染、惡心、食欲下降、貧血、味覺(jué)障礙、周圍水腫、高血糖和頭痛。

2.非感染性肺炎是雷帕霉素衍生物（包括本品）的類效應(yīng)。對(duì)本品有效成分、其他雷帕霉素衍生物或本品中任何輔料過(guò)敏者禁用。使用依維莫司和其他雷帕霉素衍生物患者中觀察到的過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)包括但不限于：呼吸困難、潮紅、胸痛或血管性水腫（例如：伴或不伴呼吸功能不全的氣道或舌腫脹）。

3.同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者，可能發(fā)生血管性水腫（如氣道或舌腫脹，伴有或不伴有呼吸道損害）的風(fēng)險(xiǎn)升高。

4.在本品治療期間應(yīng)避免接種活疫苗，例如流感、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、口服脊髓灰質(zhì)炎、卡介苗、黃熱病、水痘和TY21a傷寒疫苗等，避免與接種過(guò)活疫苗的人密切接觸。

5.應(yīng)避免合并使用強(qiáng)效CYP3A4/或P-糖蛋白抑制劑、CYP3A4強(qiáng)效誘導(dǎo)劑。

八、貝伐珠單抗

通用名：貝伐珠單抗注射液

制劑與規(guī)格：針劑：100mg（4ml）/瓶

適應(yīng)證：

1.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。

2.貝伐珠單抗聯(lián)合以5-氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療適用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療，可選擇貝伐珠單抗 化療。

2.一線使用貝伐珠單抗治療病情進(jìn)展的患者，二線轉(zhuǎn)換化療方案但可繼續(xù)使用貝伐珠單抗。

3.一線使用貝伐珠單抗治療病情控制后，可選擇貝伐珠單抗±氟尿嘧啶類藥物維持治療直至病情進(jìn)展。

4.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌貝伐珠單抗靜脈輸注的推薦劑量為：聯(lián)合FOLFOX/FOLFIRI化療方案時(shí)，5mg/kg，每?jī)芍芙o藥一次。聯(lián)合XELOX化療方案時(shí)，7.5mg/kg，每三周給藥一次。

5.貝伐珠單抗稀釋后采用靜脈輸注的方式給藥，首次靜脈輸注時(shí)間需持續(xù)90分鐘。如果第一次輸注耐受性良好，則第二次輸注的時(shí)間可以縮短到60分鐘。如果患者對(duì)60分鐘的輸注也具有良好的耐受性，那么隨后進(jìn)行的所有輸注都可以用30分鐘的時(shí)間完成。

6.在老年人中應(yīng)用時(shí)不需要進(jìn)行劑量調(diào)整。

7.出現(xiàn)以下情況，停止使用貝伐珠單抗：胃腸道嚴(yán)重不良反應(yīng)（胃腸道穿孔、胃腸道瘺形成、腹腔膿腫），涉及到內(nèi)臟瘺形成；需要干預(yù)治療的傷口裂開以及傷口愈合并發(fā)癥；嚴(yán)重出血（例如需要干預(yù)治療）；嚴(yán)重動(dòng)脈血栓事件；高血壓危象或高血壓腦?。豢赡嫘院蟛堪踪|(zhì)腦病綜合征（RPLS）；腎病綜合征。

8.如果出現(xiàn)以下狀況，需暫停使用貝伐珠單抗：擇期手術(shù)前6周；藥物控制不良的嚴(yán)重高血壓；中度到重度的蛋白尿需要進(jìn)一步評(píng)估；嚴(yán)重輸液反應(yīng)。

9.不能將貝伐珠單抗輸注液與右旋糖或葡萄糖溶液同時(shí)或混合給藥。

10.不能采用靜脈內(nèi)推注或快速注射。

11.貝伐珠單抗配制，用0.9%的氯化鈉溶液稀釋到需要的給藥容積。貝伐珠單抗溶液的終濃度應(yīng)該保持在1.4～16.5mg/ml之間。

12.貝伐珠單抗禁止冷凍保存，禁止搖動(dòng)。應(yīng)避光，2～8℃在原包裝中保存和運(yùn)輸。

13.在2～30℃條件下，0.9%的氯化鈉溶液中，貝伐珠單抗在使用過(guò)程中的化學(xué)和物理穩(wěn)定性可以保持48個(gè)小時(shí)。產(chǎn)品配制后在2～8℃條件下的保存時(shí)間不宜超過(guò)24小時(shí)。

九、西妥昔單抗

通用名：西妥昔單抗注射液

制劑與規(guī)格：針劑：100mg（20ml）/瓶

適應(yīng)證：用于治療表達(dá)EGFR、RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，與伊立替康聯(lián)合用于經(jīng)含伊立替康治療失敗后的患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的方法檢測(cè)RAS基因狀態(tài)，RAS基因野生型是接受西妥昔單抗治療的先決條件，本品不用于治療RAS基因突變型或RAS狀態(tài)不明的患者。

2.轉(zhuǎn)化性治療：結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，潛在可切除，可選擇西妥昔單抗聯(lián)合化療（RAS野生型）。

3.姑息治療：轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者（RAS野生型）一、二線治療，尤其是左半腸癌患者，可選擇西妥昔單抗 化療。對(duì)一、二線治療中沒(méi)有使用西妥昔單抗的患者（RAS野生型），可選擇西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康化療。

4.如果初始使用西妥昔單抗治療，在二線或者隨后的治療中均不應(yīng)再使用西妥昔單抗治療。

5.本品?？梢鸩煌潭鹊钠つw毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為痤瘡樣皮疹，此類患者用藥期間應(yīng)注意避光。輕至中度皮膚毒性反應(yīng)無(wú)需調(diào)整劑量，發(fā)生重度皮膚毒性反應(yīng)者，應(yīng)酌情減量。

6.嚴(yán)重的輸液反應(yīng)發(fā)生率為3%，致死率低于0.1%。其中90%發(fā)生于第一次使用時(shí)，以突發(fā)性氣道梗阻、蕁麻疹和低血壓為特征。首次滴注本品之前，患者必須接受抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素類藥物的治療，建議在隨后每次使用本品之前都對(duì)患者進(jìn)行這種治療。

7.僅對(duì)肝腎功能正常的患者（血清肌酐≤正常值上限的1.5倍，轉(zhuǎn)氨酶≤正常值上限的5倍，膽紅素≤正常值上限的1.5倍）進(jìn)行過(guò)本品的相關(guān)研究。

8.本品應(yīng)貯藏在冰箱中（2～8℃），禁止冷凍，開啟后應(yīng)立即使用。

^※9.與FOLFOX聯(lián)合用于一線治療RAS基因野生型、表達(dá)EGFR基因的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（已有Ⅲ期臨床結(jié)果，正在申報(bào)中國(guó)適應(yīng)證）。

^※10.與FOLFIRI聯(lián)合用于一線治療RAS基因野生型、表達(dá)EGFR的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（美國(guó)FDA已批準(zhǔn)的適應(yīng)證）。

血液腫瘤用藥

一、甲磺酸伊馬替尼

通用名：甲磺酸伊馬替尼片，甲磺酸伊馬替尼膠囊

制劑與規(guī)格：（1）片劑：100mg、400mg；（2）膠囊：50mg、100mg

適應(yīng)證：用于治療費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血?。≒h CML）的慢性期、加速期或急變期；聯(lián)合化療治療新診斷的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的急性淋巴細(xì)胞白血病（Ph ALL）的兒童患者；用于治療復(fù)發(fā)的或難治的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的急性淋巴細(xì)胞白血?。≒h ALL）的成人患者；用于治療嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征（HES）和/或慢性嗜酸粒細(xì)胞白血?。–EL）伴有FIP1L1-PDGFRα融合基因的成年患者；用于治療骨髓增生異常綜合征/骨髓增殖性疾?。∕DS/MPD）伴有血小板衍生生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）基因重排的成年患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須明確診斷費(fèi)城染色體陽(yáng)性或BCR-ABL陽(yáng)性的慢性髓性白血病或急性淋巴細(xì)胞白血病，或伴有PDGFR基因重排的髓系增殖性腫瘤。

2.應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)疾病指南，治療前做基線評(píng)估，治療期間定期監(jiān)測(cè)血液學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)反應(yīng)。

3.根據(jù)不同疾病種類和分期，選擇初始治療劑量，治療中根據(jù)療效和不良反應(yīng)調(diào)整劑量。

4.常見不良事件（＞10%）為中性粒細(xì)胞減少，血小板減少，貧血，頭痛，消化不良，水腫，體重增加，惡心，嘔吐，肌肉痙攣，肌肉骨骼痛，腹瀉，皮疹，疲勞和腹痛。

5.治療期間因毒性不可耐受或耐藥時(shí)，可選擇二代藥物替換。

6.CYP3A4抑制劑和誘導(dǎo)劑會(huì)影響甲磺酸伊馬替尼暴露劑量，合并用藥需謹(jǐn)慎。

^※7.甲磺酸伊馬替尼用于初治Ph 急性淋巴細(xì)胞白血?。ㄈ蚱渌麌?guó)家已批準(zhǔn)的適應(yīng)證）。

二、達(dá)沙替尼

通用名：達(dá)沙替尼片

制劑與規(guī)格：片劑：20mg、50mg、70mg、100mg

適應(yīng)證：對(duì)甲磺酸伊馬替尼耐藥，或不耐受的費(fèi)城染色體陽(yáng)性慢性髓細(xì)胞白血病慢性期、加速期和急變期（急粒變和急淋變）成年患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須明確診斷費(fèi)城染色體陽(yáng)性或BCR-ABL陽(yáng)性的慢性髓性白血病或急性淋巴細(xì)胞白血病。

2.應(yīng)該按照相關(guān)疾病指南，治療前做基線（包括BCR-ABL突變）評(píng)估，治療期間定期監(jiān)測(cè)血液學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)反應(yīng)。

3.根據(jù)不同疾病種類和分期，選擇初始治療劑量，治療中根據(jù)療效和不良反應(yīng)調(diào)整劑量。

4.常見不良事件為中性粒細(xì)胞減少，血小板減少，貧血，胸腔積液，頭痛，腹瀉，疲勞等，少數(shù)有肺動(dòng)脈高壓。

5.本品是CYP3A4的底物，與強(qiáng)效抑制CYP3A4的藥物同時(shí)使用可增加本品的暴露劑量。因此，不推薦同時(shí)經(jīng)全身給予強(qiáng)效的CYP3A4抑制劑。如果無(wú)法避免合并用藥，則應(yīng)對(duì)毒性反應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。

三、尼洛替尼

通用名：尼洛替尼膠囊

制劑與規(guī)格：膠囊：150mg、200mg

適應(yīng)證：

1.新診斷的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性髓性白血?。≒h CML）慢性期成人患者。

2.對(duì)既往治療（包括甲磺酸伊馬替尼）耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的Ph CML慢性期或加速期成人患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.尼洛替尼不可用于低血鉀、低血鎂或長(zhǎng)QT綜合征的患者。在使用尼洛替尼以前必須糾正低鉀和低鎂，并定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

2.避免合用已知的可延長(zhǎng)QT間期的藥物和CYP3A4的強(qiáng)效抑制劑。

3.有肝功能損害的患者建議減量。

4.在開始給藥前、開始給藥后7天以及之后時(shí)間里定期進(jìn)行心電圖檢查以監(jiān)測(cè)QTc，并且在任何進(jìn)行劑量調(diào)整時(shí)也應(yīng)如此。

四、利妥昔單抗

通用名：利妥昔單抗注射液

制劑與規(guī)格：針劑：100（10ml）/瓶、500mg（50ml）/瓶

適應(yīng)證：

1.復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤（國(guó)際工作分類B、C和D亞型的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤）的治療。

2.先前未經(jīng)治療的CD20陽(yáng)性Ⅲ～Ⅳ期濾泡性非霍奇金淋巴瘤，患者應(yīng)與化療聯(lián)合使用。

3.CD20陽(yáng)性彌漫大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤（DLBCL）應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)CHOP化療（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松）8個(gè)周期聯(lián)合治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.接受利妥昔單抗治療后最常見的不良反應(yīng)是輸注相關(guān)反應(yīng)，主要在首次輸注時(shí)發(fā)生，癥狀可表現(xiàn)為：惡心、瘙癢、發(fā)熱、風(fēng)疹/皮疹、畏寒、熱病、寒戰(zhàn)、噴嚏、血管神經(jīng)性水腫、咽喉刺激、咳嗽和支氣管痙攣，同時(shí)伴有或不伴有與藥物治療相關(guān)的低血壓或高血壓。每次滴注利妥昔單抗前應(yīng)預(yù)先使用抗過(guò)敏藥物。如果所使用的治療方案不包括皮質(zhì)激素時(shí)，還應(yīng)該預(yù)先使用糖皮質(zhì)激素。

2.在接受利妥昔單抗和細(xì)胞增殖抑制藥化療的患者中，已報(bào)告發(fā)生乙型肝炎再激活的病例。應(yīng)在開始利妥昔單抗治療前對(duì)所有患者根據(jù)當(dāng)?shù)刂改线M(jìn)行乙肝病毒（HBV）的篩查，至少應(yīng)包括乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝核心抗體（HBcAb）指標(biāo)。不應(yīng)對(duì)活動(dòng)性乙肝患者使用利妥昔單抗進(jìn)行治療。

3.禁用于嚴(yán)重活動(dòng)性感染或免疫應(yīng)答嚴(yán)重?fù)p害（如低球蛋白血癥，CD4或CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)嚴(yán)重下降）患者及嚴(yán)重心衰[紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分類Ⅳ級(jí)]患者；妊娠期間禁止利妥昔單抗與甲氨蝶呤聯(lián)合用藥。

4.對(duì)用藥患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)是否發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征及腫瘤溶解綜合征。

5.預(yù)先存在肺功能不全或腫瘤肺浸潤(rùn)的患者必須進(jìn)行胸部X線檢查。

6.瓶裝制劑保存在2～8℃。

五、西達(dá)本胺

通用名：西達(dá)本胺片

制劑與規(guī)格：片劑：5mg

適應(yīng)證：適用于既往至少接受過(guò)一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.成人推薦每次服藥30mg，每周服藥兩次，兩次服藥間隔不應(yīng)少于3天（如周一和周四、周二和周五、周三和周六等），早餐后30分鐘服用。若病情未進(jìn)展或未出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，建議持續(xù)服藥。

2.劑量調(diào)整：3級(jí)或4級(jí)中性粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0×10⁹/L）、血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜50.0×10⁹/L）、貧血（血紅蛋白降低至＜8.0g/dl）時(shí)，暫停用藥。待中性粒細(xì)胞絕對(duì)值恢復(fù)至≥1.5×10⁹/L、血小板恢復(fù)至≥75.0×10⁹/L、血紅蛋白恢復(fù)至≥9.0g/dl，并經(jīng)連續(xù)兩次檢查確認(rèn)，可繼續(xù)治療。如之前的不良反應(yīng)為3級(jí)，恢復(fù)用藥時(shí)可采用原劑量或劑量降低至20mg/次；如之前的不良反應(yīng)為4級(jí)，恢復(fù)用藥時(shí)劑量應(yīng)降低至20mg/次。

3.常見不良反應(yīng)有：血液學(xué)不良反應(yīng)，包括血小板計(jì)數(shù)減少、白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血紅蛋白降低；全身不良反應(yīng)，包括乏力、發(fā)熱；胃腸道不良反應(yīng)，包括腹瀉、惡心和嘔吐；代謝及營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，包括食欲下降、低鉀血癥和低鈣血癥；以及頭暈、皮疹等；極少數(shù)患者心電圖會(huì)出現(xiàn)Q-T間期延長(zhǎng)。

4.妊娠期女性患者、嚴(yán)重心功能不全患者（NYHA心功能不全分級(jí)Ⅳ級(jí)）禁用。

六、伊布替尼

通用名：伊布替尼膠囊

制劑與規(guī)格：膠囊：140mg

適應(yīng)證：

1.單藥適用于既往至少接受過(guò)一種治療的套細(xì)胞淋巴瘤患者的治療。

2.單藥適用于既往至少接受過(guò)一種治療的慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤患者的治療。

3.復(fù)發(fā)難治的華氏巨球蛋白血癥，邊緣區(qū)淋巴瘤及non-GCB亞型的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須明確診斷套細(xì)胞淋巴瘤或慢性淋巴細(xì)胞白血病，根據(jù)診斷不同，治療劑量不同。

2.應(yīng)該按照相關(guān)疾病指南，治療前做基線評(píng)估，治療期間定期監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)及毒性。

3.治療MCL的推薦劑量為560mg，每日一次直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性；治療CLL/SLL的推薦劑量為420mg，每日一次直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可接受的毒性。

4.輕度肝損傷患者（Child-Pugh A級(jí)）的推薦劑量是每天140mg。中度或重度肝損傷患者（Child-Pugh B級(jí)和C級(jí)）應(yīng)避免使用。

5.口服給藥，每日一次，每天的用藥時(shí)間大致固定。應(yīng)用水送服整粒膠囊。請(qǐng)勿打開、弄破或咀嚼膠囊。如果未在計(jì)劃時(shí)間服用本品，可以在當(dāng)天盡快服用，第二天繼續(xù)在正常計(jì)劃時(shí)間服藥。請(qǐng)勿額外服用本品以彌補(bǔ)漏服劑量。

6.出現(xiàn)任何≥3級(jí)非血液學(xué)毒性、≥3級(jí)伴感染或發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少癥或者4級(jí)血液學(xué)毒性時(shí)，應(yīng)中斷治療。待毒性癥狀消退至1級(jí)或基線水平（恢復(fù)）時(shí)，可以起始劑量重新開始治療。如果該毒性再次發(fā)生，應(yīng)將劑量減少140mg,如有需要，可以考慮再減少140mg。如果在兩次劑量降低后該毒性仍然存在或再次發(fā)生，應(yīng)停用。

7.接受本藥治療的MCL患者最常發(fā)生的不良反應(yīng)（≥20%）是腹瀉、出血（如青腫）、疲乏、骨骼肌肉疼痛、惡心、上呼吸道感染、咳嗽和皮疹。最常見的3級(jí)或4級(jí)不良反應(yīng)（≥5%）是中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、感染性肺炎和貧血。接受本藥治療的CLL或SLL患者最常發(fā)生的不良反應(yīng)（≥20%）是中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、貧血、腹瀉、骨骼肌肉疼痛、惡心、皮疹、青腫、疲乏、發(fā)熱和出血。

8.避免與強(qiáng)效或中效CYP3A抑制劑同時(shí)給藥，可考慮使用CYP3A抑制作用較小的替代藥物。

9.用藥期間禁止服用塞爾維亞橙或葡萄柚。

^※10.一線治療慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤，巨球蛋白血癥，難治復(fù)發(fā)邊緣區(qū)淋巴瘤，慢性移植物抗宿主?。绹?guó)FDA批準(zhǔn)的其他適應(yīng)證）。

七、硼替佐米

通用名：注射用硼替佐米

制劑與規(guī)格：針劑：1mg、3.5mg

適應(yīng)證：

1.復(fù)發(fā)套細(xì)胞淋巴瘤。

2.初治及復(fù)發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤。

合理用藥要點(diǎn)：

1.應(yīng)用硼替佐米為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行治療要注意進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（包括腸梗阻）、病毒激活、血液系統(tǒng)骨髓抑制等的監(jiān)控。

2.腎功能損傷患者使用無(wú)需減量，進(jìn)行透析的患者應(yīng)在透析后使用。

3.本品是CYP3A4的底物，與強(qiáng)效抑制CYP3A4的藥物同時(shí)使用可增加本品的暴露劑量。因此，不推薦同時(shí)經(jīng)全身給予強(qiáng)效的CYP3A4抑制劑。如果無(wú)法避免合并用藥，則應(yīng)對(duì)毒性反應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。

4.硼替佐米皮下注射具有與靜脈推注同樣的療效，且神經(jīng)病變發(fā)生率更低。

5.多發(fā)性骨髓瘤需要具有治療指征，即以下其中之一：腎功能異常、血鈣升高、貧血及骨質(zhì)破壞、血清游離輕鏈比值大于100、骨髓中克隆漿細(xì)胞大于60%、核磁證實(shí)2處或以上骨質(zhì)破壞才需要治療。不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的冒煙性多發(fā)性骨髓瘤目前不建議進(jìn)行治療，包括硼替佐米的治療。

^※6.硼替佐米應(yīng)用于初治套細(xì)胞淋巴瘤（FDA已獲批，基于LYM-3002研究）。

^※7.華氏巨球蛋白血癥（FDA已批準(zhǔn)）。

^※8.其他罕見漿細(xì)胞病，如輕鏈型淀粉樣變性（僅有Ⅰ～Ⅱ期數(shù)據(jù)）、POEMS（僅Ⅰ～Ⅱ期數(shù)據(jù)）、MGRS（意義未明單克隆免疫球蛋白血癥伴腎臟損害，僅有Ⅰ～Ⅱ期數(shù)據(jù)）等治療。

^※9.硼替佐米對(duì)于活動(dòng)性骨髓瘤的皮下使用（全球其他國(guó)家已批準(zhǔn)的適應(yīng)證）。

八、來(lái)那度胺

通用名：來(lái)那度胺膠囊

制劑與規(guī)格：膠囊：10mg、25mg

適應(yīng)證：初治及復(fù)發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤。

合理用藥要點(diǎn)：

1.來(lái)那度胺應(yīng)用后需要監(jiān)測(cè)血常規(guī)，發(fā)生骨髓抑制、血細(xì)胞減少為常見的不良反應(yīng)。

2.對(duì)于適合接收自體干細(xì)胞移植的病人，移植前建議接受不要超過(guò)4個(gè)療程含有來(lái)那度胺的治療。

3.硼替佐米與來(lái)那度胺具有協(xié)同作用。

4.腎功能不全的骨髓瘤患者應(yīng)用后需要減量。

5.長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)增加第二腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。

6.對(duì)于接受來(lái)那度胺與地塞米松治療的多發(fā)性骨髓瘤患者而言，深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。需要密切注意血栓導(dǎo)致的癥狀和體征，合并高危血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議給予預(yù)防性抗凝。

7.可能會(huì)有胚胎-生殖毒性，使用期間注意避孕。

^※8.濾泡細(xì)胞淋巴瘤（全球其他國(guó)家已批準(zhǔn)的適應(yīng)證）。

^※9.POEMS綜合征（僅有Ⅰ～Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)）。

^※10.輕鏈淀粉樣變性（僅有Ⅰ～Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)）。

^※11.MGRS（僅有Ⅰ～Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)）。

^※12.del（5q）的低危/中危1骨髓增生異常綜合征（僅有Ⅰ～Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)）。

九、沙利度胺

通用名：沙利度胺片，沙利度胺膠囊

制劑與規(guī)格：（1）片劑：25mg；（2）膠囊：25mg

適應(yīng)證：麻風(fēng)病。

合理用藥要點(diǎn)：

1.沙利度胺可以引起心率減慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯。

2.皮疹以及便秘、周圍神經(jīng)病變?yōu)槌Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)，可通過(guò)減量以及輔助用藥緩解。

3.硼替佐米與沙利度胺具有協(xié)同作用。

4.對(duì)于接受沙利度胺與地塞米松治療的多發(fā)性骨髓瘤患者而言，深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。需要密切注意血栓導(dǎo)致的癥狀和體征，合并高危血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)建議給予預(yù)防性抗凝。

5.細(xì)胞遺傳學(xué)高?；颊卟唤ㄗh單獨(dú)使用沙利度胺進(jìn)行維持治療。

6.有胚胎-生殖毒性，孕期婦女可引起胎兒海豹畸形，應(yīng)注意避孕。

7.服用后會(huì)出現(xiàn)嗜睡，眩暈，不建議開車，應(yīng)臨睡前服用。

^※8.沙利度胺可以用于初治及難治復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤病人（在國(guó)外大多數(shù)國(guó)家都已經(jīng)批準(zhǔn)用于初治以及難治復(fù)發(fā)骨髓瘤治療）。

十、蘆可替尼

通用名：磷酸蘆可替尼片

制劑與規(guī)格：片劑：5mg

適應(yīng)證：用于中?；蚋呶５脑l(fā)性骨髓纖維化（PMF）（亦稱為慢性特發(fā)性骨髓纖維化）、真性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PPV-MF）或原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PET-MF）的成年患者，治療疾病相關(guān)脾腫大或疾病相關(guān)癥狀。

合理用藥要點(diǎn)：

1.治療劑量：按照血小板計(jì)數(shù)給予起始劑量。（1）血小板計(jì)數(shù)在100 000～200000/mm³，起始劑量為15mg，每日兩次。（2）血小板計(jì)數(shù)＞200 000/mm³，起始劑量為20mg，每日兩次。（3）血小板計(jì)數(shù)在50000～100 000/mm³，起始劑量為5mg，每日兩次。

2.本品可能造成血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，包括血小板減少、貧血和中性粒細(xì)胞減少。治療前，必須進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，之后每周監(jiān)測(cè)一次，4周后可每2～4周監(jiān)測(cè)一次，直到達(dá)到穩(wěn)定，然后可以根據(jù)臨床需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)出現(xiàn)血小板減少或貧血時(shí)，可減少劑量或暫時(shí)停止用藥，必要時(shí)輸注血小板或紅細(xì)胞。

3.中斷或終止本品治療后，骨髓纖維化的癥狀可能在大約一周后再次出現(xiàn)。若非必須緊急終止治療，應(yīng)可以考慮逐步減少本品的用藥劑量。

4.本品與強(qiáng)效CYP3A4抑制劑或CYP2C9和CYP3A4酶雙重抑制劑合并使用時(shí)，每日總劑量應(yīng)減少約50%。

泌尿系統(tǒng)腫瘤用藥

一、依維莫司

通用名：依維莫司片

制劑與規(guī)格：片劑：5mg

適應(yīng)證：既往接受蘋果酸舒尼替尼或甲苯磺酸索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌（RCC），目前的研究主要基于透明細(xì)胞腎癌。

合理用藥要點(diǎn)：

1.肝功能受損會(huì)使依維莫司暴露量增加，按如下方式進(jìn)行給藥調(diào)整：（1）輕度肝功能受損（Child-Pugh A級(jí)）：推薦劑量為每天7.5mg；如果不能很好地耐受，可將劑量降至每天5mg。（2）中度肝功能受損（Child-Pugh B級(jí)）：推薦劑量是每天5mg；如果不能很好地耐受，可將劑量降至每天2.5mg。（3）重度肝功能受損（Child-Pugh C級(jí)）：如果預(yù)期的獲益高于風(fēng)險(xiǎn)，可以采用每天2.5mg，但不得超過(guò)這一劑量。

2.用藥期間必須注意常見的口腔炎等；應(yīng)特別注意非感染性肺炎的發(fā)生。

3.避免合并使用強(qiáng)效CYP3A4誘導(dǎo)劑（如苯妥英、卡馬西平、利福平、利福布丁、利福噴汀和苯巴比妥）。

4.在本品治療期間應(yīng)避免接種活疫苗，避免與接種過(guò)活疫苗的人密切接觸。

二、甲苯磺酸索拉非尼

通用名：甲苯磺酸索拉非尼片

制劑與規(guī)格：片劑：200mg

適應(yīng)證：轉(zhuǎn)移性腎癌。

合理用藥要點(diǎn)：

1.空腹給藥，用藥前無(wú)需進(jìn)行基因檢測(cè)。

2.存在可疑的藥物不良反應(yīng)時(shí)，可能需要暫停和/或減少甲苯磺酸索拉非尼劑量。

3.最常見的不良反應(yīng)有腹瀉，乏力，脫發(fā)，感染，手足皮膚反應(yīng)，皮疹。避免應(yīng)用CYP3A4強(qiáng)效抑制劑（如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、阿扎那韋、奈法唑酮、沙奎那韋、泰利霉素、利托那韋、茚地那韋、奈非那韋、伏立康唑）。

4.對(duì)甲苯磺酸索拉非尼或本品任一非活性成分有嚴(yán)重過(guò)敏癥狀的患者禁用。

5.與UGT1A1途徑代謝/清除的藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，需謹(jǐn)慎；與多西他賽聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，需謹(jǐn)慎；與CYP3A4誘導(dǎo)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致甲苯磺酸索拉非尼的藥物濃度降低；與新霉素聯(lián)合應(yīng)用可導(dǎo)致甲苯磺酸索拉非尼的暴露量下降。

三、蘋果酸舒尼替尼

通用名：蘋果酸舒尼替尼膠囊

制劑與規(guī)格：膠囊：12.5mg

適應(yīng)證：轉(zhuǎn)移性腎癌。

合理用藥要點(diǎn)：

1.推薦劑量為50mg，每日一次，口服，服藥4周，停藥2周（4/2給藥方案）。

2.根據(jù)患者個(gè)體的安全性和耐受性，以12.5mg為梯度單位逐步調(diào)整劑量。每日最高劑量不超過(guò)75mg，最低劑量為25mg。根據(jù)患者個(gè)體的安全性和耐受性情況可能需要中斷治療。

3.避免與強(qiáng)效CYP3A4/5抑制劑（如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素等）或強(qiáng)效CYP3A4/5誘導(dǎo)劑（如利福平、地塞米松等）合用。

4.蘋果酸舒尼替尼服用4周，停藥2周（4/2給藥方案）可能會(huì)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞及血小板下降等嚴(yán)重骨髓抑制，因此用藥期間需要密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)。必要時(shí)可采用2/1給藥方案，即蘋果酸舒尼替尼服用2周，停藥1周。

四、阿昔替尼

通用名：阿昔替尼片

制劑與規(guī)格：片劑：1mg、5mg

適應(yīng)證：用于既往接受過(guò)一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的進(jìn)展期腎細(xì)胞癌（RCC）的成人患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.阿昔替尼推薦的起始口服劑量為5mg，每日兩次，可與食物同服或空腹給藥，每日兩次給藥的時(shí)間間隔約為12小時(shí)。只要觀察到臨床獲益，就應(yīng)繼續(xù)治療直至發(fā)生不能接受的毒性。如果患者嘔吐或漏服一次劑量，不應(yīng)另外服用一次劑量，應(yīng)按常規(guī)服用下一次劑量。

2.建議根據(jù)患者安全性和耐受性的個(gè)體差異增加或降低劑量：（1）在治療過(guò)程中，滿足下述標(biāo)準(zhǔn)的患者可增加劑量：能耐受阿昔替尼至少兩周連續(xù)治療、未出現(xiàn)2級(jí)以上不良反應(yīng)、血壓正常、未接受降壓藥物治療。當(dāng)推薦從5mg，每日兩次開始增加劑量時(shí)，可將阿昔替尼劑量增加至7mg，每日兩次，然后采用相同標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步將劑量增加至10mg，每日兩次。（2）在治療過(guò)程中，可能需要暫?；蛴谰媒K止給藥，或降低阿昔替尼劑量。如果需要從5mg，每日兩次開始減量，則推薦劑量為3mg，每日兩次。如果需要再次減量，則推薦劑量為2mg，每日兩次。

3.避免與強(qiáng)效CYP3A4/5抑制劑（如酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素等）或強(qiáng)效CYP3A4/5誘導(dǎo)劑（如利福平、地塞米松等）合用。

五、培唑帕尼

通用名：培唑帕尼片

制劑與規(guī)格：片劑：200mg

適應(yīng)證：本品適用于晚期腎細(xì)胞癌（RCC）患者的一線治療和曾接受細(xì)胞因子治療的晚期RCC患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.培唑帕尼的推薦劑量為800mg，每日一次，空腹服藥。如果漏服劑量，且距下次劑量的服用時(shí)間不足12小時(shí)，則不應(yīng)補(bǔ)服。

2.劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)個(gè)體耐受情況，按200mg的幅度逐步遞增或遞減，以控制不良反應(yīng)。培唑帕尼的劑量不應(yīng)超過(guò)800mg。

3.在培唑帕尼使用期間，輕度或中度肝功能損害患者應(yīng)慎用培唑帕尼，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，對(duì)于基線總膽紅素的數(shù)值≤1.5倍ULN，且AST及ALT的數(shù)值≤2倍ULN的患者，其劑量調(diào)整參見針對(duì)藥物性肝毒性的劑量調(diào)整指南。

4.用藥期間必須注意常見的肝功能損害和高血壓。

5.避免同時(shí)使用CYP3A4、P-糖蛋白（P-gp）或乳腺癌耐藥蛋白（BCRP）的強(qiáng)抑制劑治療。

乳腺癌用藥

一、曲妥珠單抗

通用名：注射用曲妥珠單抗

制劑與規(guī)格：針劑：440mg（20ml）/瓶

適應(yīng)證：

1.復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌：本品適用于HER2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌，單藥用于已接受過(guò)多個(gè)化療方案的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；與紫杉醇或多西他賽等化療藥物聯(lián)合，用于未接受化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。

2.乳腺癌輔助治療：本品單藥適用于腫塊＞0.5cm或伴腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后的HER2陽(yáng)性乳腺癌的輔助治療?；蚺c紫杉類及其他（環(huán)磷酰胺、卡鉑等）化療藥物合用，還可與放療、輔助內(nèi)分泌治療同時(shí)使用。

3.乳腺癌新輔助治療：HER2陽(yáng)性乳腺癌新輔助治療應(yīng)含曲妥珠單抗的方案，術(shù)后繼續(xù)使用曲妥珠單抗總療程為1年。

合理用藥要點(diǎn)：

1.在接受曲妥珠單抗治療前，應(yīng)在有資質(zhì)的病理實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行HER2檢測(cè)，HER2陽(yáng)性患者方可應(yīng)用曲妥珠單抗治療，HER2陽(yáng)性的定義為IHC3 或FISH陽(yáng)性。

2.與蒽環(huán)類藥物同期應(yīng)用須慎重，可能增加心肌損害，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生心力衰竭，應(yīng)序貫使用或分別使用。

3.臨床實(shí)踐中要對(duì)既往史、體格檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖LVEF基線評(píng)估后，再開始應(yīng)用曲妥珠單抗，使用期間應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)LVEF。若患者有無(wú)癥狀性心功能不全，監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)更高。出現(xiàn)下列情況時(shí)：（1）LVEF較治療前絕對(duì)值下降大于等于15%；（2）LVEF低于正常范圍并且較治療前絕對(duì)數(shù)值下降大于等于10%，應(yīng)暫停治療，并跟蹤監(jiān)測(cè)LVEF結(jié)果，如4～8周內(nèi)若LVEF回升至正?；騆VEF較治療前絕對(duì)值小于等于10%，可恢復(fù)使用曲妥珠單抗。LVEF持續(xù)下降（大于8周），或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單抗治療，應(yīng)永久停用曲妥珠單抗。

4.多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，HER2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，在其他化療藥物或內(nèi)分泌藥物治療時(shí)，聯(lián)合曲妥珠單抗可進(jìn)一步增加臨床獲益。

5.曲妥珠單抗治療后進(jìn)展的HER2陽(yáng)性乳腺癌，也有證據(jù)證實(shí)繼續(xù)使用曲妥珠單抗的臨床獲益。

二、甲苯磺酸拉帕替尼

通用名：甲苯磺酸拉帕替尼片

制劑與規(guī)格：片劑：0.25g

適應(yīng)證：甲苯磺酸拉帕替尼與卡培他濱聯(lián)用，適用于HER2過(guò)表達(dá)且既往接受過(guò)包括蒽環(huán)類、紫杉類和曲妥珠單抗治療的晚期或者轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

1.考慮使用本藥的患者需進(jìn)行組織標(biāo)本（原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶）的HER2檢測(cè)，無(wú)論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶，需HER2免疫組化3 或FISH陽(yáng)性。

2.僅適用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，原則上不推薦一線使用，除非是患者有曲妥珠單抗的禁忌證或參加新藥臨床試驗(yàn)。

3. 本品單獨(dú)使用時(shí)每次1.25g（5片），每日一次，第1～21天連續(xù)服用。與卡培他濱聯(lián)用時(shí)，甲苯磺酸拉帕替尼的推薦劑量同上，每日一次，每21天1個(gè)周期，建議將每日劑量一次性服用，不推薦分次服用。應(yīng)在餐前至少1小時(shí)，或餐后至少1小時(shí)服用?？ㄅ嗨麨I推薦劑量為2g/（m²?d），分2次口服。間隔約12小時(shí)，連服14天，休息7天，21天為一個(gè)周期?？ㄅ嗨麨I應(yīng)和食物同時(shí)服用，或餐后30分鐘內(nèi)服用。

4.主要不良反應(yīng)為腹瀉和皮疹，腹瀉可對(duì)癥止瀉，用藥期間避免直接日曬，外出注意防曬。使用本品可發(fā)生心臟毒性，主要表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低，若LVEF下降至正常值下限，或出現(xiàn)2級(jí)或2級(jí)以上與LVEF下降相關(guān)的癥狀，應(yīng)停藥。若恢復(fù)至正常，且患者無(wú)癥狀，可以在停用至少2周后將本品減量使用（每天1g與卡培他濱聯(lián)用）。部分病人還可出現(xiàn)肝損害。

5.如果患者漏服了某一天的劑量，第二天的劑量不要加倍，在下一次服藥時(shí)間按計(jì)劃繼續(xù)服用即可。治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不能耐受的毒性反應(yīng)。

6.本品主要經(jīng)CYP3A4代謝。服藥期間禁食葡萄柚、葡萄柚果汁，與已知CYP3A4抑制劑給藥時(shí)需謹(jǐn)慎，必須合用時(shí)，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)研究，本品劑量減至每天0.5g可將本品AUC調(diào)整至無(wú)抑制劑時(shí)的范圍，但目前缺乏臨床數(shù)據(jù)支持。與CYP3A4誘導(dǎo)劑合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，必須合用時(shí)，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)、耐受性，可將本品從每天1.25g逐步增加至每天4.5g，但目前缺乏臨床數(shù)據(jù)支持。與質(zhì)子泵抑制劑結(jié)合用時(shí)也應(yīng)謹(jǐn)慎。

7.甲苯磺酸拉帕替尼可降低LVEF。建議治療前評(píng)估LVEF，治療中定期檢測(cè)LVEF。LVEF減少Ⅱ度以上和LVEF降低到正常下限以下，患者應(yīng)中斷甲苯磺酸拉帕替尼治療。最少兩周后，如LVEF恢復(fù)到正常和患者無(wú)癥狀，甲苯磺酸拉帕替尼可減少劑量（每天1g）重新開始。

8.也有臨床研究證明，甲苯磺酸拉帕替尼聯(lián)合其他化療藥物或內(nèi)分泌治療藥物可使病人臨床獲益。

皮膚及軟組織腫瘤用藥

一、甲磺酸伊馬替尼

通用名：甲磺酸伊馬替尼片，甲磺酸伊馬替尼膠囊

制劑與規(guī)格：（1）片劑：400mg、100mg；（2）膠囊：100mg

適應(yīng)證：對(duì)不能切除和/或轉(zhuǎn)移性KIT突變的惡性黑色素瘤患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須經(jīng)由國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法確定腫瘤為C-KIT突變陽(yáng)性，才可使用甲磺酸伊馬替尼治療，免疫組化CD117陽(yáng)性不能替代KIT突變基因檢測(cè)，甲磺酸伊馬替尼不能用于KIT野生型黑色素瘤患者。

2.對(duì)于KIT突變的晚期黑色素瘤患者的推薦劑量為400mg；400mg治療進(jìn)展后可遵醫(yī)囑增量至600mg、800mg，仍有部分患者獲益，但不良反應(yīng)亦加重。

3.用藥期間常見的反應(yīng)包括水腫、乏力、食欲減退、皮疹、粒細(xì)胞下降等，服藥期間應(yīng)定期檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能。

4.不能吞咽藥片的患者，可以將藥片分散于不含氣體的水中（100mg片約用50ml，400mg約用200ml）。應(yīng)攪拌混懸液，一旦藥片崩解完全應(yīng)立即服用。

5.和CYP3A4誘導(dǎo)劑同時(shí)服用可顯著降低甲磺酸伊馬替尼的總暴露量，因此增加潛在治療失敗的危險(xiǎn)。因此應(yīng)避免甲磺酸伊馬替尼與CYP3A4誘導(dǎo)劑或抑制劑合用。常見的CYP3A4誘導(dǎo)劑或抑制劑包括酮康唑、環(huán)孢素、匹莫齊特、華法林以及其他香豆素衍生物。

二、維莫非尼

通用名：維莫非尼片

制劑與規(guī)格：片劑：240mg

適應(yīng)證：經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法確定的BRAFV600突變陽(yáng)性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。

合理用藥要點(diǎn)：

1.用藥前必須經(jīng)由國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法確定腫瘤為BRAFV600突變陽(yáng)性，才可使用維莫非尼治療，維莫非尼不能用于BRAF野生型黑色素瘤患者。

2.用藥期間必須注意常見的皮膚反應(yīng)如皮疹，光敏反應(yīng)等。

3.基線時(shí)QTc＞500ms不建議開始服用維莫非尼，對(duì)于存在無(wú)法糾正的電解質(zhì)異常、長(zhǎng)QT綜合征或正在服用已知能延長(zhǎng)QT間期的藥物的患者，不建議采用維莫非尼治療。

4.不建議Ipilimumab與維莫非尼聯(lián)合用藥。

5.妊娠期婦女禁止使用維莫非尼，除非對(duì)于母親的可能受益超過(guò)對(duì)胎兒的可能風(fēng)險(xiǎn)。必須在權(quán)衡哺乳喂養(yǎng)對(duì)嬰兒的益處以及治療對(duì)母親的益處之后，做出是否停止母乳喂養(yǎng)或停止維莫非尼治療的決定。

6.不建議維莫非尼與經(jīng)CYP1A2和CYP3A4代謝的治療窗較窄的藥物聯(lián)合應(yīng)用，在與維莫非尼聯(lián)合用藥的情況下，應(yīng)慎用強(qiáng)效CYP3A4抑制劑如酮康唑和誘導(dǎo)劑如苯妥英。

三、依維莫司

通用名：依維莫司片

制劑與規(guī)格：片劑：2.5mg、5mg，10mg（中國(guó)無(wú)本規(guī)格）

適應(yīng)證：

1.需要治療干預(yù)但不適于手術(shù)切除的結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）相關(guān)的室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（SEGA）成人和兒童患者。

2.用于治療不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤（TSC-RAML）成人患者。

合理用藥要點(diǎn)：

1.肝功能受損會(huì)使依維莫司暴露量增加，按如下方式進(jìn)行給藥調(diào)整：（1）輕度肝功能受損（Child-Pugh A級(jí)）：推薦劑量為每天7.5mg；如果不能很好地耐受，可將劑量降至每天5mg。（2）中度肝功能受損（Child-Pugh B級(jí)）：推薦劑量是每天5mg；如果不能很好地耐受，可將劑量降至每天2.5mg。（3）重度肝功能受損（Child-Pugh C級(jí)）：如果預(yù)期的獲益高于風(fēng)險(xiǎn)，可以采用每天2.5mg，但不得超過(guò)這一劑量。

2.用藥期間必須注意常見的口腔炎等；應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎的發(fā)生，可能會(huì)發(fā)生肌酐、血糖和血脂異常，注意用藥期間復(fù)查。

3.避免合并使用強(qiáng)效CYP3A4誘導(dǎo)劑（如苯妥英、卡馬西平、利福平、利福布丁、利福噴汀和苯巴比妥），確需與CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑合用，需增加劑量，最大劑量每天20mg。

4.在本品治療期間應(yīng)避免接種活疫苗，避免與接種過(guò)活疫苗的人密切接觸。

5．如需使用CYP3A4中度抑制劑或P-糖蛋白抑制劑，減量至每天2.5mg，如果耐受可增加至劑量每天5mg。

6．妊娠婦女服用時(shí)可能對(duì)胎兒產(chǎn)生危害，應(yīng)充分告知。

頭頸部腫瘤用藥

一、尼妥珠單抗 

通用名：尼妥珠單抗注射液

制劑與規(guī)格：針劑：50mg（10ml）/瓶

適應(yīng)證：與放療聯(lián)合治療EGFR基因陽(yáng)性表達(dá)的Ⅲ～Ⅳ期鼻咽癌。

合理用藥要點(diǎn)：

1.尼妥珠單抗凍融后抗體大部分活性將喪失，故在儲(chǔ)存過(guò)程中嚴(yán)禁冷凍。

2.尼妥珠單抗配制的溶液在輸液容器中2～8℃時(shí)，其物理和化學(xué)穩(wěn)定性可保持12小時(shí)，在室溫下可保持8小時(shí)。儲(chǔ)存時(shí)間超過(guò)上述時(shí)間，不宜繼續(xù)使用。

3.尼妥珠單抗與放療聯(lián)合適用于治療EGFR基因陽(yáng)性表達(dá)的Ⅲ～Ⅳ期鼻咽癌。

4.使用尼妥珠單抗前，建議先確認(rèn)腫瘤組織的EGFR基因表達(dá)水平，針對(duì)EGFR基因中、高表達(dá)的患者推薦使用本品。

5.免疫組化法檢驗(yàn)EGFR基因表達(dá)，操作應(yīng)由熟練掌握EGFR基因檢測(cè)試劑盒檢測(cè)技術(shù)的實(shí)驗(yàn)室完成。檢驗(yàn)中的某些失誤，如組織樣本質(zhì)量較差、操作不規(guī)范、對(duì)照使用不當(dāng)?shù)染捎绊懡Y(jié)果。

6.治療期間因毒性不可耐受時(shí)可在同一代藥物之間替換，因疾病進(jìn)展不能在同一代藥物之間替換。

7.首次給藥應(yīng)在放射治療的第一天，并在放射治療開始前完成。之后每周給藥一次，共8周，患者同時(shí)接受標(biāo)準(zhǔn)的放射治療。

8.用藥期間必須注意常見的皮膚反應(yīng)和腹瀉。

9.尚未確定18歲以下兒童使用本品的安全性和療效。

二、甲苯磺酸索拉非尼 

通用名：甲苯磺酸索拉非尼片

制劑與規(guī)格：片劑：200mg

適應(yīng)證：治療局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的進(jìn)展性的放射性碘難治性分化型甲狀腺癌。

合理用藥要點(diǎn)：

1.空腹給藥，用藥前無(wú)需進(jìn)行基因檢測(cè)。

2.存在可疑的藥物不良反應(yīng)時(shí)，可能需要暫停和/或減少甲苯磺酸索拉非尼劑量。

3.最常見的不良反應(yīng)有腹瀉，乏力，脫發(fā)，感染，手足皮膚反應(yīng)，皮疹。

4.對(duì)甲苯磺酸索拉非尼或本品任一非活性成分有嚴(yán)重過(guò)敏癥狀的患者禁用。

5.與UGT1A1途徑代謝/清除的藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，需謹(jǐn)慎；與多西他賽聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，需謹(jǐn)慎；與CYP3A4誘導(dǎo)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致甲苯磺酸索拉非尼的藥物濃度降低；與新霉素聯(lián)合應(yīng)用可導(dǎo)致甲苯磺酸索拉非尼的暴露量下降。