文章來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布相關(guān)腫瘤診療規(guī)范（2018 版）。

分化型甲狀腺癌的 ¹³¹I  治療

2009 年 ATA 指南首次提出復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層的概念，并于《2015ATA 指南》進(jìn)行了更新。該復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層以術(shù)中病理特征如病灶殘留程度、腫瘤大小、病理亞型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征、分子病理特征及術(shù)后刺激性 Tg（sTg）水平和 ¹³¹I 治療后全身顯像（Rx-WBS）等權(quán)重因素將患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高危 3 層。利用這一分層系統(tǒng)指導(dǎo)是否對(duì) DTC 患者進(jìn)行 ¹³¹I 治療。

低風(fēng)險(xiǎn)分層               

PTC：符合以下全部。

1.無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.所有肉眼所見(jiàn)腫瘤均被徹底切除。

3.腫瘤未侵犯周圍組織。

4.腫瘤不是侵襲性的組織學(xué)亞型及未侵犯血管。

5.若行 ¹³¹I 治療后全身顯像，未見(jiàn)甲狀腺床外攝碘轉(zhuǎn)移灶顯影。

6.合并少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如 cN0，但是病理檢査發(fā)現(xiàn) ≤ 5 枚微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，即轉(zhuǎn)移灶最大直徑均 ≤ 0.2 cm）。

7.甲狀腺內(nèi)的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌；甲狀腺內(nèi)的分化型甲狀腺濾泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴輕微血管侵犯（< 4="" 處）；甲狀腺內(nèi)微小乳頭狀癌不論是否多灶、是否伴有="">BRAF^V600E 突變陽(yáng)性，都屬于低風(fēng)險(xiǎn)分層。

中風(fēng)險(xiǎn)分層

符合以下任 1 項(xiàng)。

1.鏡下見(jiàn)腫瘤侵犯甲狀腺外軟組織。

2.侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)（如高細(xì)胞、靴釘樣、柱狀細(xì)胞癌等）。

3.伴血管侵犯的甲狀腺乳頭狀癌。

4.若行 ¹³¹I 治療后全身顯像，可見(jiàn)頸部攝碘轉(zhuǎn)移灶顯影。

5.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1，病理檢査發(fā)現(xiàn)＞5 枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移灶最大直徑均<3>

6.BRAF^V600E 突變陽(yáng)性的甲狀腺腺內(nèi)乳頭狀癌（直徑 1～4 cm）。

7.BRAF^V600E 突變陽(yáng)性的多灶的甲狀腺微小癌合并腺外浸潤(rùn)。

高風(fēng)險(xiǎn)分層

符合以下任 1 項(xiàng)。

1.明顯的腺外浸潤(rùn)。

2.癌腫未完整切除。

3.證實(shí)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

4.術(shù)后高 Tg 水平提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

5.合并較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶直徑 ≥ 3 cm）。

6.甲狀腺濾泡癌廣泛侵犯血管（>4 處血管侵犯）。

1.《2015ATA 指南》對(duì)高危復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層患者強(qiáng)烈推薦 ¹³¹I 治療。

2. 對(duì)中危分層患者可考慮 ¹³¹I 治療，但其中有鏡下甲狀腺外侵犯但癌灶較小或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)少、受累直徑小且不伴高侵襲性組織亞型或血管侵犯等危險(xiǎn)因素的中?；颊呓?jīng) ¹³¹I 治療后未能改善總體預(yù)后，可不行 ¹³¹I 治療。

3. 對(duì)低危分層患者，不推薦行 ¹³¹I 治療。

4.《2015ATA 指南》對(duì)低危人群中淋巴結(jié)受累 ≤ 5  個(gè)（無(wú)節(jié)外侵犯、累及＜0.2 cm）者，已不再推薦行 ¹³¹I 治療。但若從便于通過(guò)監(jiān)測(cè)血清 Tg 水平及 ¹³¹I 全身顯像后續(xù)隨訪的角度來(lái)看，可行 ¹³¹I 清甲治療。

1. 妊娠期或哺乳期婦女

2. 計(jì)劃 6 個(gè)月內(nèi)妊娠者。

1. 推薦采用 30mCi 進(jìn)行中、低?；颊叩那寮字委?。

2. 對(duì)于伴有可疑或已證實(shí)的鏡下殘存病灶或高侵襲性組織學(xué)亞型（高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型等）但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中、高危患者，推薦 ¹³¹I 輔助治療劑量為 150mCi。

3. 對(duì)于甲狀腺未近全切術(shù)后，需要清灶治療的患者，考慮使用較高劑量的 ¹³¹I。

4. 頸部殘留手術(shù)未切除的 DTC 組織、伴發(fā)頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無(wú)法手術(shù)或患者拒絕手術(shù)的、全甲狀腺切除術(shù)后不明原因血清 Tg 尤其是刺激性 Tg 水平升高者，清甲治療同時(shí)應(yīng)兼顧清灶治療，¹³¹I 劑量為 100～200mCi。對(duì)于青少年、育齡婦女、高齡患者和腎臟功能輕中度受損的患者，可酌情減少 ¹³¹I 劑量。

1. 對(duì)于高?；颊撸跏?TSH 應(yīng)控制在<0.1>

2. 對(duì)于中?；颊?，初始 TSH 應(yīng)控制在 0.1～0.5 mU/L。

3. 對(duì)于未檢出血清 Tg 的低?；颊撸徽撌欠褚研?nbsp;¹³¹I 清甲治療，TSH 應(yīng)控制在 0.5～2 mU/L。

4. 對(duì)于已行 ¹³¹I 清甲治療并且低水平 Tg 的低危患者，或未行 ¹³¹I 清甲治療、Tg 水平稍高的低?；颊撸琓SH 應(yīng)控制在 0.1～0.5 mU/L。

5.  對(duì)于腺葉切除患者，TSH 應(yīng)控制在 0.5～2 mU/L。

6. 對(duì)于影像學(xué)療效不滿意（SIR）的患者，在沒(méi)有特殊禁忌證的情況下，TSH 應(yīng)無(wú)限期控制在< 0.1="">

7.  對(duì)于血清學(xué)療效不滿意（BIR）的患者，根據(jù)初始 ATA 危險(xiǎn)分層、Tg 水平、Tg 變化趨勢(shì)以及 TSH 抑制治療的不良反應(yīng)，應(yīng)控制 TSH 在 0.1～0.5 mU/L。

8.  對(duì)于初始評(píng)為高危，但治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無(wú)病狀態(tài)）或療效不明確的患者，TSH 控制在 0.1～0.5 mU/L 最多 5 年，并隨后降低 TSH 抑制程度。

9. 對(duì)于治療反應(yīng)為滿意（臨床或血清學(xué)無(wú)病狀態(tài)）或療效不明確的患者，特別是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為低危者，TSH 控制在 0.5～2 mU/L。

10. 對(duì)于未行 ¹³¹I 清甲治療或輔助治療并且為療效滿意或療效不明確的患者，滿足頸部超聲陰性，抑制性 Tg 較低或未檢出，并且 Tg 或 TgAb 未呈增高趨勢(shì)，TSH 控制在 0.5～2 mU/L。

1. 對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的攝碘病灶推薦 ¹³¹I 治療。最大耐受劑量上限為 150mCi。

2. 對(duì)于肺轉(zhuǎn)移的治療，病灶仍攝取碘并出現(xiàn)臨床有效，每隔 6～12 個(gè)月再次施行治療。經(jīng)驗(yàn)性治療劑量推薦為 100～200mCi，對(duì)于 70 歲以上患者的劑量為 100～150mCi。

3. 對(duì)于骨轉(zhuǎn)移灶，劑量為 100～200mCi。

4. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移都應(yīng)當(dāng)首先考慮外科手術(shù)或立體定向外照射。

1. 對(duì)于停服 L-T4  所致的 sTg<10ng l="" 或應(yīng)用="" rhtsh="" 所致的=""><5 ng/ml="" 的患者，續(xù)行="" tsh="" 抑制治療，并密切隨訪，但若血清="" tg="">¹³¹I 經(jīng)驗(yàn)性治療。

2. 對(duì)于停服 L-T4 所致的 sTg>10ng/ml 或應(yīng)用 rhTSH 所致的 sTg＞5ng/ml，Tg 或 TgAb 水平持續(xù)升高，并且頸部、胸部影像學(xué)、¹⁸F-FDG PET-CT 陰性的患者，可行 ¹³¹I 經(jīng)驗(yàn)性治療，劑量 100～200mCi。但若 Rx-WBS 仍為陰性，則將其歸為碘難治性 DTC 的范疇，需終止 ¹³¹I 治療。

甲狀腺癌的放射治療

甲狀腺癌對(duì)放射治療敏感性差，單純放射治療對(duì)甲狀腺癌的治療并無(wú)好處，外照射放療僅在很小一部分患者中使用。放射治療原則上應(yīng)配合手術(shù)使用，主要為術(shù)后放射治療。

具體實(shí)施應(yīng)根據(jù)手術(shù)切除情況、病理類型、病變范圍、年齡等因素而定。

1. 對(duì)惡性程度較低的癌如分化好的乳頭狀癌或?yàn)V泡癌僅在無(wú)法再次手術(shù)切除時(shí)才考慮介入。

2. 當(dāng)腫瘤累及較重要的部位如氣管壁、氣管食管溝、喉、動(dòng)脈壁或靜脈內(nèi)有瘤栓等而手術(shù)又無(wú)法切除干凈，且 ¹³¹I 治療又因殘存較大無(wú)明顯效果時(shí)才可考慮術(shù)后放射治療。

3. 對(duì)年輕患者，病理類型一般分化較好，即使出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也可帶瘤長(zhǎng)期存活，且 ¹³¹I 治療和再次手術(shù)都為有效的治療手段，應(yīng)慎用外照射。

4. 對(duì)分化差的癌或未分化癌，如手術(shù)后有殘留或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)及時(shí)給予大范圍的術(shù)后放射治療，以盡可能地降低局部復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。

高分化的乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌

目前國(guó)際上廣泛采取的外照射的指征見(jiàn)圖 1。

圖1 DTC 的放療指征

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科外照射的指征包括：①腫瘤肉眼殘存明顯而且不能手術(shù)切除，單純依靠放射性核素治療不能控制者；②術(shù)后殘存或復(fù)發(fā)病灶不吸碘者。

髓樣癌

外照射治療：對(duì)手術(shù)不能全切，或是復(fù)發(fā)的患者，是否應(yīng)該進(jìn)行外照射尚缺乏有力的證據(jù)，但是通常認(rèn)為外照射有助于這些患者的局部控制。

髓樣癌的外照射指征見(jiàn)圖 2。

圖2  髓樣癌的放療指征

未分化癌（ATC）

綜合治療是主要的治療方式，而且要根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行個(gè)體化的治療。

外照射治療：放療可作為術(shù)前、術(shù)后綜合治療的一部分發(fā)揮作用。也可以采用單純放療，可行高劑量放療（推薦劑量高達(dá) 60 Gy）

甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶姑息放療

甲狀腺癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶如肺、肝、骨、腦且伴有臨床癥狀，可以考慮手術(shù)/RAI 聯(lián)合 EBRT/SBRT，以減輕癥狀，減緩腫瘤進(jìn)展。

放療前應(yīng)詳細(xì)檢查以明確腫瘤的具體情況，為靶區(qū)的制定作準(zhǔn)備

1.對(duì)出現(xiàn)聲嘶、吞咽困難、喘鳴者表明腫瘤已侵出甲狀腺體范圍而達(dá)喉返神經(jīng)、食管、氣管等。

2.頸部詳細(xì)檢查有無(wú)腫大淋巴結(jié)以確定有無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.間接喉鏡檢查以明確有無(wú)聲帶麻痹而肯定是否有喉返神經(jīng)受侵。

4.頸部超聲、CT 可用于明確腫瘤具體侵犯范圍及頸部淋巴結(jié)腫大情況；X 線胸片，腹部超聲、骨掃描應(yīng)常規(guī)檢查以除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。

5.術(shù)后放療者應(yīng)詳細(xì)了解手術(shù)情況、術(shù)后有無(wú)殘留及術(shù)后病理結(jié)果。

照射劑量

甲狀腺外照射劑量通常分為大分割方案和常規(guī)分割放療方案。按常規(guī)劑量分割方式：分次劑量 200cGy，每日 1 次，每周 5 次，大野照射 5000cGy，然后縮野針對(duì)殘留區(qū)加量至 6000～7000cGy，注意脊髓量勿超過(guò)耐受量。美國(guó)頭頸學(xué)會(huì)（American Head and Neck Society，AHNS）的治療劑量指南：對(duì)于有肉眼殘留的病灶，通常給予 70 Gy，對(duì)于鏡下殘留或者腫瘤經(jīng)手術(shù)剔除的區(qū)域 66 Gy，高危微小病灶殘留區(qū)域（包括甲狀腺床、氣管食管溝、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)引流區(qū)）60 Gy，低危為小病灶區(qū)域（包括未受侵的Ⅲ～Ⅴ區(qū)、上縱隔淋巴結(jié)）54～56 Gy。

部分研究顯示對(duì)于分化型甲狀腺癌，可采用大分割方式，單次劑量 2.5～3.0 Gy，可以獲得更好的局部控制。這個(gè)結(jié)論尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

外照射的并發(fā)癥

急性并發(fā)癥：1～2 度的反應(yīng)較常見(jiàn)，約在 80% 以上，包括咽炎、黏膜炎、口干、味覺(jué)改變、吞咽困難、吞咽疼痛、放射性皮炎等。3 度以上的反應(yīng)少見(jiàn)，咽炎的發(fā)生率最高（＜10%），其余反應(yīng)＜5% 。

晚期并發(fā)癥：包括皮膚肌肉纖維化，食管氣管狹窄，咽部狹窄導(dǎo)致吞咽困難，頸內(nèi)動(dòng)脈硬化，第二原發(fā)癌等。

甲狀腺癌的全身治療

內(nèi)科治療對(duì)部分放射性碘治療不敏感并出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者和甲狀腺未分化癌有效?；煂?duì)分化型甲狀腺癌療效差，靶向治療更為重要；而對(duì)甲狀腺未分化癌主要的內(nèi)科治療是化療。

分化型甲狀腺癌存在血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及其受體（VEGFR）的高表達(dá)和諸如 RET 異位、BRAF^V600E 突變、RAS 點(diǎn)突變等變異。作用于這些靶點(diǎn)的多激酶抑制劑可延長(zhǎng)中位無(wú)進(jìn)展生存期，并使部分患者的腫瘤縮小。

對(duì)于進(jìn)展較迅速，有癥狀的晚期放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌、濾泡狀癌和 Hürthle 細(xì)胞癌）患者，可考慮使用多激酶抑制劑索拉非尼。索拉非尼在我國(guó)獲批的適應(yīng)證是：局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的進(jìn)展性的放射性碘難治性（RAI）分化型甲狀腺癌。

對(duì)于進(jìn)展較迅速，有癥狀的晚期甲狀腺髓樣癌患者，國(guó)外指南推薦 vandetanib 和 cabozantinib。

對(duì)于ⅣA 期和ⅣB 期甲狀腺未分化癌，可考慮在放療基礎(chǔ)上加用化療。化療可以與放療同步使用，也可在放療后輔助性給予。使用的藥物包括紫杉類、蒽環(huán)類和鉑類，具體方案見(jiàn)表 1。同步化放療時(shí)，化療方案推薦采用每周方案。

表1 用于ⅣA 期和ⅣB 期甲狀腺癌未分化癌輔助化療或同步化放療的化療方案

對(duì)于ⅣC 期甲狀腺未分化癌，可考慮給予全身化療。推薦用于ⅣC 期甲狀腺未分化癌的方案包括紫杉醇聯(lián)合鉑類、多西紫杉醇聯(lián)合多柔比星、紫杉醇單藥、多柔比星單藥。具體方案見(jiàn)表 2。

表2 用于 IVC 期甲狀腺未分化癌的化療方案

甲狀腺癌的中醫(yī)中藥治療

甲狀腺癌在中醫(yī)學(xué)中屬癭瘤范疇，現(xiàn)代研究結(jié)合古代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，都認(rèn)為情志因素是本病發(fā)病的主要原因，此外還與虛、痰、瘀、熱、毒、飲食關(guān)系密切，臨床常見(jiàn)虛實(shí)兼雜，多因素相雜共同致病。

目前，中醫(yī)在治療甲狀腺癌方面一是配合手術(shù)、化療、放療，減輕化療、放療以及術(shù)后的負(fù)荷，在減輕不良反應(yīng)、提高體力、改善食欲、抑制腫瘤發(fā)展、控制病情等方面起到輔助治療及終末期支持治療作用；二是作為不接受手術(shù)和放化療患者的主要治療手段。

適應(yīng)人群：圍手術(shù)期、放化療、靶向治療期間、治療后恢復(fù)期及晚期患者。

治療方法：口服湯藥，中藥制劑，中成藥，其他中醫(yī)療法（外敷、針灸等）。

正氣虧虛

常見(jiàn)于先天身體虛弱或手術(shù)、放化療后損傷正氣。

代表方劑：八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、十全大補(bǔ)湯、補(bǔ)中益氣湯加減。

陰虛火旺

常見(jiàn)于放療后或素體不足。

代表方劑：知柏地黃丸加減。

肝腎不足

常見(jiàn)于放化療后骨髓抑制或素體不足。

代表方劑：六味地黃丸加減。

肝郁氣滯

代表方劑：海藻玉壺湯或半夏厚樸湯加減。

寒痰凝滯

代表方劑：陽(yáng)和湯合半夏消瘰丸加減。

毒瘀互結(jié)

代表方劑：西黃丸或小金丹加減。

甲狀腺癌多學(xué)科綜合治療模式和隨訪

甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌（DTC）預(yù)后良好，死亡率較低，有較長(zhǎng)的生存期。一般需要多學(xué)科規(guī)范化的綜合診治過(guò)程，包括外科、病理科、影像診斷科、核醫(yī)學(xué)科、放療科、內(nèi)分泌科、腫瘤內(nèi)科等，針對(duì)不同的患者或者同一患者的不同治療階段應(yīng)實(shí)施個(gè)體化精準(zhǔn)治療。

甲狀腺癌的治療、隨訪過(guò)程中應(yīng)以外科為主導(dǎo)。根據(jù)患者不同病情與核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、放療科、腫瘤內(nèi)科等共同協(xié)商制訂個(gè)體化的綜合治療方案。

1. 對(duì)于低危分化型甲狀腺癌患者，外科手術(shù)+術(shù)后的外源性甲狀腺素的替代治療或 TSH 抑制治療即可。

2. 對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移高危分化型甲狀腺癌患者，外科手術(shù)+術(shù)后 ¹³¹I 治療+術(shù)后 TSH 抑制治療是主要的綜合治療模式。

3. 對(duì)于不可手術(shù)切除的局部病灶，可以考慮局部射頻消融或外照射。

4. 甲狀腺髓樣癌的治療應(yīng)以外科治療為主，不需要 TSH 抑制治療，但需要甲狀腺素補(bǔ)充治療。

5. 對(duì)于甲狀腺未分化癌，如果無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和氣道梗阻，可首選外照射+手術(shù)/手術(shù)+外照射。外科的作用主要是解除氣道梗阻（氣管切開），在條件許可的情況盡量切除腫瘤。

對(duì)甲狀腺癌患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的目的在于：

① 對(duì)臨床治愈者進(jìn)行監(jiān)控，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移；

② 對(duì) DTC 復(fù)發(fā)或帶瘤生存者，動(dòng)態(tài)觀察病情的進(jìn)展和治療效果，調(diào)整治療方案；

③ 監(jiān)控 TSH 抑制治療的效果；

④ 對(duì) DTC 患者的某些伴發(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

1. 分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后需要給予外源性甲狀腺素抑制治療。根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度決定 TSH 抑制治療的程度。每次調(diào)整口服外源性甲狀腺素的劑量后，4～6 周隨訪復(fù)查甲狀腺功能，待達(dá)到理想的平衡點(diǎn)后可酌情延長(zhǎng)隨訪間隔，3～6 個(gè)月復(fù)查 1 次，如有不適可隨時(shí)檢測(cè)甲狀腺功能。

2. 對(duì)已清除全部甲狀腺（手術(shù)和 ¹³¹I 清甲后）的 DTC 患者，應(yīng)定期檢測(cè)血清 Tg 水平，建議采用同種檢測(cè)試劑。對(duì)血清 Tg 的長(zhǎng)期隨訪從 ¹³¹I 清甲治療后 6 個(gè)月起開始，此時(shí)檢測(cè)基礎(chǔ) Tg（TSH 抑制狀態(tài)下）或 TSH 刺激后（TSH >30mU/L）的 Tg。¹³¹I 治療后 12 個(gè)月，復(fù)查測(cè)定 TSH 刺激后的 Tg。隨后，每 6～12 個(gè)月復(fù)查基礎(chǔ) Tg。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度中、高危者可在清甲治療后 3 年內(nèi)復(fù)查 TSH 刺激后的 Tg。 

3. DTC 隨訪期間應(yīng)定期進(jìn)行頸部超聲檢查，評(píng)估甲狀腺床和頸部中央?yún)^(qū)、側(cè)頸部的淋巴結(jié)狀態(tài)。術(shù)后首次超聲檢查建議為：高?；颊咝g(shù)后 3 個(gè)月，中、低?；颊咝g(shù)后 6 個(gè)月。如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，檢查間隔可酌情縮短。對(duì)可疑淋巴結(jié)可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢和/或穿刺針沖洗液的 Tg 檢測(cè)。

4. DTC 患者在手術(shù)和 ¹³¹I 清甲治療后，可根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度，在隨訪中選擇性應(yīng)用 Dx-WBS。

① 中低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)度的 DTC 患者如 Dx-WBS 未提示甲狀腺床以外的 ¹³¹I 攝取，并且隨訪中頸部超聲無(wú)異常、基礎(chǔ)血清 Tg 水平（TSH 抑制狀態(tài)下）不高，無(wú)需進(jìn)行 Dx-WBS。

② 中高危復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度的 DTC 患者，長(zhǎng)期隨訪中應(yīng)用 Dx-WBS 對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶可能有價(jià)值，建議檢查間隔 6～12 個(gè)月。如果患者在隨訪中發(fā)現(xiàn) Tg 水平逐漸升高，或者疑有 DTC 復(fù)發(fā)，可行 Dx-WBS 檢查。

5. CT 和 MRI 不是 DTC 隨訪中的常規(guī)檢查項(xiàng)目。在下述情況時(shí)應(yīng)行頸胸部 CT 或 MRI 檢查：

① 淋巴結(jié)復(fù)發(fā)廣泛，彩超無(wú)法準(zhǔn)確描述范圍；

② 轉(zhuǎn)移病灶可能侵及上呼吸消化道，需要進(jìn)一步評(píng)估受侵范圍；

③ 高?；颊咧醒?Tg 水平增高（>10ng/ml）或者 TgAb 升高。而 Dx -WBS 陰性時(shí)如可能進(jìn)行后續(xù) ¹³¹I 治療，檢查時(shí)應(yīng)避免使用含碘對(duì)比劑。若行含碘對(duì)比劑的增強(qiáng)掃描，建議在掃描后 4～8 周行 ¹³¹I 治療。

6. 目前不推薦在 DTC 隨訪中常規(guī)使用 ¹⁸F-FDG PET 顯像，但在下述情況下可考慮使用

① 血清 Tg 水平增高（>10ng/ml）而 Dx-WBS 陰性時(shí)，協(xié)助尋找和定位病灶。

② 對(duì)病灶不攝碘者，評(píng)估和監(jiān)測(cè)病情。

③ 對(duì)侵襲性或轉(zhuǎn)移性 DTC 者，評(píng)估和監(jiān)測(cè)病情。

7. DTC 的長(zhǎng)期隨訪還應(yīng)納入以下內(nèi)容

① ¹³¹I 治療的長(zhǎng)期安全性：包括對(duì)繼發(fā)性腫瘤、生殖系統(tǒng)的影響。但應(yīng)避免過(guò)度篩查和檢查。

② TSH 抑制治療的效果：包括 TSH 抑制治療是否達(dá)標(biāo)、治療的不良反應(yīng)等。

③ DTC 患者的伴發(fā)疾病：由于某些伴發(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）的臨床緊要性可能高于 DTC 本身，所以長(zhǎng)期隨訪中也要對(duì)上述伴發(fā)疾病的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

局部區(qū)域復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可發(fā)生于甲狀腺殘留組織、頸部軟組織和淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可發(fā)生于肺、骨、腦和骨髓等。針對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，可選擇的治療方案依次為：手術(shù)切除（可能通過(guò)手術(shù)治愈者首選手術(shù)治療）、¹³¹I 治療（病灶可以攝碘者）、外照射治療、TSH 抑制治療情況下觀察（腫瘤無(wú)進(jìn)展或進(jìn)展較慢，并且無(wú)癥狀、無(wú)重要區(qū)域如中樞神經(jīng)系統(tǒng)等受累者）、化學(xué)治療和新型靶向藥物治療及獲批的藥物臨床試驗(yàn)（疾病迅速進(jìn)展的難治性 DTC 患者）。最終采取的治療方案必須考慮患者的一般狀態(tài)、合并疾病和既往對(duì)治療的反應(yīng)。甲狀腺已完全清除的 DTC 患者，在隨訪中血清 Tg 水平持續(xù)增高（>10ng/ml），但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶。對(duì)這類患者，可經(jīng)驗(yàn)性給予 3.7～7.4 GBq（100～200mCi）¹³¹I 治療；如治療后 Dx-WBS 發(fā)現(xiàn) DTC 病灶或血清 Tg 水平減低，可重復(fù) ¹³¹I 治療，否則應(yīng)停止 ¹³¹I 治療，以 TSH 抑制治療為主。

術(shù)后甲狀腺功能的隨訪與 DTC 一致，但不需要 TSH 抑制治療。由于血清降鈣素和 CEA 與甲狀腺髓樣癌有較好的特異性，為隨訪復(fù)查時(shí)的必查項(xiàng)目。對(duì)于手術(shù)后血清降鈣素和 CEA 水平恢復(fù)正常的患者，其隨訪期可參考低危分化型甲狀腺癌；對(duì)于血清降鈣素和 CEA 盡管沒(méi)有恢復(fù)正常，但處于較低水平者，可參考高危分化型甲狀腺癌患者；對(duì)于仍處于較高水平的患者，應(yīng)密切隨訪，建議 3～6 個(gè)月復(fù)查超聲，并根據(jù)血清降鈣素和 CEA 上升的幅度，結(jié)合 CT 或 MRI 明確腫瘤范圍，必要時(shí)行 PET-CT 檢查。

附件：第 7 版 AJCC 甲狀腺癌分期