腦血管疾病是臨床常見病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的“四高”特點，對人類生命健康造成極大威脅，給社會及家庭帶來沉重負擔。近年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高和人口老齡化的加劇，腦血管疾病的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢。雖然隨著醫(yī)療水平的不斷提升，腦血管疾病的診治水平有了較大提高，但它仍是導(dǎo)致人類死亡和殘疾的主要原因之一。因此，如何有效防治腦血管疾病將是一個重大的公共衛(wèi)生問題。 腦血管疾病通?？煞譃槿毖院统鲅詢纱箢悾渲腥毖阅X血管疾病為最主要類型，約占85 %。在傳統(tǒng)理念中，缺血性腦血管疾病被歸類為內(nèi)科疾病，多采用非手術(shù)治療。但隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，臨床上對缺血性腦血管疾病的診治較之前更加精準，越來越多的缺血性腦血管疾病可通過手術(shù)等外科手段加以干預(yù)，且可獲得良好的長期預(yù)后。 本文將闡述各類常見的缺血性腦血管疾病(如急性腦梗死、頸動脈狹窄、煙霧病、顱內(nèi)/外血管長節(jié)段狹窄和/或慢性閉塞等)的手術(shù)治療及其臨床應(yīng)用新進展，探討如何進一步健全和完善缺血性腦血管疾病的綜合外科治療體系，提高外科診治水平，并不斷開拓新的外科治療領(lǐng)域，以期改善更多患者的預(yù)后。 1. 機械取栓術(shù) 對于急性腦梗死患者，盡早開通閉塞的血管、恢復(fù)腦組織血流供應(yīng)是治療的關(guān)鍵。在發(fā)病4.5 h內(nèi)，靜脈溶栓是治療急性腦梗死安全、有效的方法。靜脈溶栓簡便易行，但存在治療時間窗較短、血管再通率不高及易發(fā)生再閉塞等問題，影響其臨床應(yīng)用及療效。近年來，隨著介入新材料和新技術(shù)的不斷發(fā)展，新型機械取栓裝置研發(fā)成功，急性腦梗死的治療有了新的解決方案。2016年4月發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的薈萃分析表明：基于MR CLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME及EXTEND IA五大臨床試驗研究結(jié)果顯示，與標準治療方案相比，發(fā)病12 h內(nèi)行機械取栓能明顯改善前循環(huán)大血管閉塞所致的急性腦梗死患者的預(yù)后。2018年，源于DAWN和DEFUSE-3兩大臨床研究的數(shù)據(jù)表明：對起病6~16 h甚至6~24 h、前循環(huán)大血管閉塞所致急性腦梗死患者進行機械取栓開通閉塞血管仍可使患者獲益。值得注意的是，上述研究結(jié)果是基于設(shè)備齊全、流程完善和醫(yī)生臨床經(jīng)驗豐富的卒中中心實現(xiàn)的。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生須通過制訂安全、高效的工作流程，結(jié)合臨床及影像學(xué)等指標，嚴格篩選出可能通過治療獲益的患者，保障閉塞血管迅速有效地開通，最大可能地挽救低灌注區(qū)域缺血腦組織的血供。新近Turk等報道了一項多中心、隨機對照、雙盲研究(COMPASS)。該研究納入了發(fā)病在6 h以內(nèi)的270例前循環(huán)大血管閉塞所致急性腦梗死患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與支架取栓治療相比，接受直接血栓抽吸治療的患者3個月后臨床功能預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這一研究發(fā)現(xiàn)為直接血栓抽吸作為前循環(huán)大血管閉塞所致急性腦梗死患者的一線治療方案提供了臨床依據(jù)。Texakalidis等采用隨機效應(yīng)模型進行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，對于急性大血管閉塞性腦卒中患者，支架取栓和直接血栓抽吸治療在提高血管再通成功率和改善患者預(yù)后上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在不良事件發(fā)生率(包括90 d病死率、癥狀性顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)方面兩者亦相近。在實現(xiàn)血管再通方面(即改良腦梗死溶栓分級達到2b級或3級)，兩種技術(shù)聯(lián)合優(yōu)于直接血栓抽吸治療，但患者24 h內(nèi)發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險更高；而當兩種技術(shù)聯(lián)合作為直接血栓抽吸治療失敗后的補救措施時，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生的風(fēng)險將增加4倍。今后，需要更多高質(zhì)量的臨床研究進一步探討支架取栓聯(lián)合直接血栓抽吸對治療急性大血管閉塞所致腦卒中的優(yōu)勢和安全性。 此外，雖然靜脈溶栓是治療急性腦梗死切實有效的方法，但在機械取栓之前是否需要靜脈溶栓目前尚存在爭議，也是急性腦梗死治療研究的熱點之一。2016年THRACE研究結(jié)果表明，靜脈溶栓(發(fā)病4 h內(nèi))聯(lián)合機械取栓(發(fā)病5 h內(nèi))對前循環(huán)大血管閉塞所致急性腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)具有促進作用，且不增加病死率。而對SWIFT及STAR研究結(jié)果進行多變量分析卻發(fā)現(xiàn)，較單純接受機械取栓相比，取栓前進行靜脈溶栓未能進一步改善前循環(huán)大血管閉塞所致急性腦梗死患者的臨床結(jié)局。因此，前循環(huán)大血管閉塞所致的急性腦梗死患者在接受機械取栓之前是否需要靜脈溶栓仍有待臨床隨機對照研究進一步證實。此外，不同于前循環(huán)大血管閉塞所致的急性腦梗死，目前尚缺乏隨機對照研究探討機械取栓在治療急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中的安全性及有效性。德國一項納入了2794例急性顱內(nèi)大血管閉塞性腦卒中患者(其中，后循環(huán)大血管閉塞患者占12 %)的多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，機械取栓術(shù)對急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中患者是安全有效的，能改善患者3個月后的神經(jīng)功能結(jié)局。未來，期待大樣本、多中心、隨機對照研究評估機械取栓術(shù)對急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中的安全性及療效。 2. 去骨瓣減壓術(shù) 大面積腦梗死是神經(jīng)科較常見的危急重癥，常因顱內(nèi)主干動脈急性閉塞引起，造成患者相應(yīng)供血區(qū)域出現(xiàn)廣泛性腦組織缺血性壞死，繼而誘發(fā)嚴重的腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高、腦疝形成，嚴重時危及生命。大面積腦梗死患者的病死率和重殘率均極高，而且內(nèi)科治療往往效果欠佳, 大部分患者的病情會持續(xù)惡化，需要外科手術(shù)干預(yù)。去骨瓣減壓術(shù)作為一種常規(guī)備選的手術(shù)方案，往往成為挽救該類患者生命的關(guān)鍵手段。該手術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注，防止梗死面積擴大以及其他系統(tǒng)并發(fā)癥。特別是手術(shù)時機的把握是決定該類手術(shù)療效的關(guān)鍵。Qureshi等分析53例大腦中動脈閉塞引起大面積腦梗死患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，68 %的患者在發(fā)病后48 h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能急劇惡化，47 %的患者住院期間死亡，死亡高峰出現(xiàn)在發(fā)病后第3天。因此，只要手術(shù)指征明確，早期手術(shù)可縮小梗死體積，減少并發(fā)癥，提高患者存活率。實際上，2007年Vahedi等在《卒中》(Stroke)雜志上發(fā)表了第一個隨機對照研究(DECIMAL)，結(jié)果顯示，在發(fā)病48 h內(nèi)實施去骨瓣減壓術(shù)能降低大腦中動脈閉塞引起的大面積腦梗死患者的病死率。截至目前，共有8項隨機對照試驗研究結(jié)果證實早期去骨瓣減壓術(shù)能降低大腦中動脈閉塞引起的大面積腦梗死患者的病死率。Vahedi等對來源于歐洲的3項隨機對照試驗研究(包括DECIMAL、DESTINY、HAMLET)進行集合分析發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病48 h內(nèi)對年齡小于60歲的大腦中動脈閉塞引起的大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術(shù)不但能降低病死率，還能改善患者神經(jīng)功能結(jié)局。而對于發(fā)病48 h后行去骨瓣減壓術(shù)，目前沒有證據(jù)支持其能改善大腦中動脈閉塞引起的大面積腦梗死患者的神經(jīng)功能預(yù)后。特別是Cho等回顧性分析比較52例大腦中動脈閉塞引起的大面積腦梗死患者臨床預(yù)后時認為，在患者神經(jīng)功能惡化前實施超早期(發(fā)病6 h內(nèi))去骨瓣減壓術(shù)有利于促進患者意識恢復(fù)，改善神經(jīng)功能狀況。但需要關(guān)注的是，在臨床實踐中，如何在極短的時間內(nèi)精準評估并明確這類患者需要接受去骨瓣減壓術(shù)而非保守治療，可能存在一定的難度。目前，針對超早期去骨瓣減壓治療是否能更好地改善神經(jīng)功能尚缺乏隨機臨床試驗證據(jù)支持。 總之，在手術(shù)指征明確的情況下，早期實施去骨瓣減壓術(shù)(發(fā)病48 h內(nèi))能夠降低大面積腦梗死患者的病死率。并且對于特定的人群，早期行去骨瓣減壓術(shù)還能改善患者神經(jīng)功能結(jié)局。然而，存活者往往遺留嚴重的神經(jīng)功能障礙，嚴重影響其生存質(zhì)量，同時給家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，在進行臨床決策時，不但需要考慮是否存在手術(shù)指征，還需考慮倫理學(xué)問題，結(jié)合患者對未來可能經(jīng)受重殘狀況的接受程度，遵循個體化原則實施去骨瓣減壓術(shù)。 3. 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) 頸動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管狹窄是引起缺血性腦卒中的主要原因之一，占所有腦卒中的10 % ~20 %。針對這部分患者進行預(yù)防性病因治療具有重要的臨床意義。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)是通過切除頸動脈粥樣硬化斑塊，以解除頸動脈顱外段狹窄性病變、恢復(fù)血流，以及防止斑塊脫落致腦梗死，達到預(yù)防缺血性腦卒中的目的。1953年，DeBakey完成了世界上第一例頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)。20世紀90年代開始，包括北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(NASCET)、無癥狀性頸動脈粥樣硬化研究(ACAS)和歐洲頸動脈外科手術(shù)試驗(ECST)等在內(nèi)的多項前瞻性隨機對照研究逐漸確立了頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)在治療頸動脈狹窄中“金標準”的地位。同期，隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展，頸動脈支架置入術(shù)在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛，特別是隨著腦保護裝置的出現(xiàn)，其安全性和有效性得到了廣泛認可，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的地位因此受到了挑戰(zhàn)。而針對這兩種外科手術(shù)治療方法所開展大樣本多中心隨機對照臨床研究(CREST和ICSS)的長期隨訪結(jié)果均顯示，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動脈支架置入術(shù)的總體有效率和手術(shù)安全性無明顯差異。因此，兩者孰優(yōu)孰劣仍將是該領(lǐng)域的熱議話題。 在頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)中，針對如何進一步降低患者圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性及療效，討論較多的話題是最佳術(shù)式和術(shù)中轉(zhuǎn)流等。當前，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)主要有3種術(shù)式：傳統(tǒng)式、補片式和外翻式。對9項隨機對照研究和20項非隨機對照研究結(jié)果進行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，補片式手術(shù)能夠降低圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生率及遠期血管再狹窄率。但需要注意的是該術(shù)式是否會增加感染、出血、動脈瘤形成等風(fēng)險，有待進一步觀察。類似地，對5項隨機對照研究和20項觀察性研究的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，外翻式手術(shù)亦能夠降低圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生率及遠期血管再狹窄率，且其安全性和療效與補片式手術(shù)相似。外翻式手術(shù)是對傳統(tǒng)術(shù)式的進一步改進，優(yōu)點是手術(shù)簡潔，術(shù)后再狹窄風(fēng)險較低，可避免植入補片帶來的相關(guān)并發(fā)癥，缺點是技術(shù)操作要求相對較高。因此，不同的中心需結(jié)合自身對補片式和外翻式手術(shù)技巧的掌握程度，根據(jù)患者的不同情況個體化選擇最佳術(shù)式。 同樣，對于接受頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)的患者，術(shù)中轉(zhuǎn)流是否需常規(guī)應(yīng)用尚存爭議?？紤]到頸動脈臨時阻斷所致腦卒中的發(fā)生率很低而轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用可導(dǎo)致頸動脈內(nèi)膜損傷和血栓形成，以及術(shù)中轉(zhuǎn)流并不能降低患者發(fā)生術(shù)后腦卒中的風(fēng)險，部分學(xué)者認為頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)中無須進行血液轉(zhuǎn)流。也有研究表明，在腦電圖和體感誘發(fā)電位監(jiān)測下進行選擇性轉(zhuǎn)流有助于降低圍手術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生。特別是對于夾閉頸內(nèi)動脈后有神經(jīng)功能改變或臨時阻斷后同側(cè)頸動脈反流不足、前交通或后交通動脈代償不良的患者，進行術(shù)中轉(zhuǎn)流可能是有益的。今后，需要大樣本隨機對照研究來證實常規(guī)或選擇性術(shù)中轉(zhuǎn)流對降低接受頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥及改善預(yù)后是否有影響。 4. 煙霧病腦血流重建術(shù) 煙霧病是一種病因不明、以頸內(nèi)動脈末端、Wills環(huán)近段血管慢性進行性狹窄或閉塞為特征, 并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病。由于這種顱底的異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”。該病由日本學(xué)者Suzuki和Takaku在1969年首先報道。該病發(fā)病年齡呈雙峰狀，有兒童和青壯年兩個發(fā)病高峰年齡段。腦缺血和腦出血是該病的兩種主要臨床表現(xiàn)，其中以腦缺血多見。針對該病的治療，臨床上尚未發(fā)現(xiàn)能有效改善煙霧病患者預(yù)后的藥物，而腦血流重建手術(shù)是治療煙霧病的主要方法。手術(shù)方式主要包括以下幾種：直接血管搭橋術(shù)、間接血流重建術(shù)、聯(lián)合血流重建術(shù)。當然，所有手術(shù)均無法逆轉(zhuǎn)疾病的進程，但有助于降低再梗死率和再出血率，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。一項前瞻性隨機對照研究結(jié)果顯示，腦血流重建手術(shù)能將5年再出血率從31.6 %降低至11.9 % 。Uchino等對最近20年內(nèi)重復(fù)接受過聯(lián)合血流重建手術(shù)的20例煙霧病患者的臨床資料進行分析發(fā)現(xiàn)，再次聯(lián)合血流重建手術(shù)能夠降低這類難治性煙霧病患者新發(fā)卒中的風(fēng)險，而精準的臨床影像學(xué)評估、合理的手術(shù)方案制訂和準確的術(shù)中判斷是保證這類患者最大獲益的前提。根據(jù)所需行腦血流重建的區(qū)域不同，再次聯(lián)合血流重建術(shù)可分為兩類：一類為針對前循環(huán)血流重建術(shù)后該區(qū)域血流供應(yīng)仍存在不足的情況而再次行前循環(huán)血流重建術(shù)；另一類為已行的前循環(huán)血流重建手術(shù)效果良好，但新出現(xiàn)了大腦后動脈供應(yīng)區(qū)域血流動力學(xué)損害的狀況，再次手術(shù)則需行后循環(huán)血流重建術(shù)。對于兒童煙霧病，有指南明確指出，即使是無癥狀性煙霧病，也應(yīng)盡早行腦血流重建手術(shù)，但并未說明手術(shù)的時機。一項來自波士頓兒童醫(yī)院隨訪時間長達20年的病例研究數(shù)據(jù)表明，血流重建手術(shù)能降低兒童煙霧病患者的長期新發(fā)卒中風(fēng)險，提高患者獨立生活能力，且并未發(fā)現(xiàn)明顯的圍手術(shù)期神經(jīng)功能損害和并發(fā)癥。 然而，現(xiàn)階段對于煙霧病的認識仍存在諸多不足，現(xiàn)有的疾病臨床評價體系存在缺陷，同時缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，很多處于病程早期而癥狀隱匿的患者未被識別和干預(yù)。而待疾病發(fā)展到出現(xiàn)偏癱、失語、精神障礙等嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀時，療效又不夠理想，使得煙霧病的手術(shù)療效受到質(zhì)疑。今后，應(yīng)通過建立多模態(tài)客觀定量影像評價體系，早期精確地評估病情，制訂個性化干預(yù)方案，以提高手術(shù)的療效和安全性，改善煙霧病患者的預(yù)后。 5. 復(fù)合手術(shù) 腦血管疾病復(fù)合手術(shù)是一種以高質(zhì)量神經(jīng)影像為基礎(chǔ)，結(jié)合顯微外科技術(shù)及血管內(nèi)治療技術(shù)的復(fù)合手術(shù)，解決了單一干預(yù)模式下難以治療或治療風(fēng)險偏高的問題，極大地提高了復(fù)雜腦血管疾病的手術(shù)安全性和療效。對于缺血性腦血管疾病，復(fù)合手術(shù)的應(yīng)用主要集中于血管閉塞性病變和多節(jié)段串聯(lián)狹窄性病變。根據(jù)治療類型可將手術(shù)方式分為同側(cè)內(nèi)膜切除聯(lián)合支架置入術(shù)和同側(cè)內(nèi)膜切除聯(lián)合球囊擴張/取栓術(shù)兩大類。Shih等報道通過聯(lián)合行內(nèi)膜切除聯(lián)合支架置入術(shù)使得3例慢性頸動脈完全閉塞患者的血管再次開通，術(shù)后CT血管造影及灌注成像提示腦灌注得到改善，6個月隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)新發(fā)卒中事件。Liu等對21例慢性頸內(nèi)動脈閉塞接受復(fù)合手術(shù)的患者進行至少長達1年的臨床隨訪后發(fā)現(xiàn)，同側(cè)內(nèi)膜切除聯(lián)合球囊擴張/取栓或支架置入術(shù)對閉塞血管的開通是安全有效的，未出現(xiàn)動脈夾層、顱內(nèi)出血及神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥。并且，相較于斑塊在眼段/床突上段而血栓在頸段的患者，斑塊在分叉部而血栓在海綿竇段的患者接受手術(shù)后血管再通的成功率高。復(fù)合手術(shù)中，行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后有助于辨別血管真腔，遠端回血可以將血栓和碎片從頸動脈切口處沖出，減少栓塞風(fēng)險。如仍有狹窄，則可行支架置入或球囊擴張治療。Hasan等則提出，根據(jù)形態(tài)學(xué)、閉塞的部位及范圍、遠端血管的通暢情況對慢性頸內(nèi)動脈閉塞患者進行影像學(xué)分型，將有助于復(fù)合手術(shù)方案的制訂和實施。Meershoek等回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對16例有癥狀的顱外段頸動脈串聯(lián)性狹窄的患者實施同側(cè)內(nèi)膜切除聯(lián)合支架置入術(shù)，術(shù)后30 d內(nèi)無短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中及死亡發(fā)生。但在中位時間為73個月的隨訪中, 1例患者出現(xiàn)同側(cè)頸動脈再狹窄和短暫性腦缺血發(fā)作，另外2例無頸動脈再狹窄的患者分別出現(xiàn)同側(cè)新發(fā)腦卒中和心肌梗死。上述研究結(jié)果提示，復(fù)合手術(shù)對于頸動脈串聯(lián)性狹窄的患者可能是安全可行的，但手術(shù)帶來的益處也可能會被這類患者的自然病程所抵消。 可以預(yù)見的是，在處理復(fù)雜性缺血性腦血管疾病患者時，復(fù)合手術(shù)將會發(fā)揮重要的作用，提高手術(shù)的療效和安全性。但現(xiàn)有證據(jù)多來源于個案報道或回顧性分析，缺乏大宗臨床研究，未來需進一步擴大樣本量，開展隨機對照試驗，以提供確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 綜上所述，隨著神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)介入及顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腦血管疾病外科診治水平有了很大的提高。未來，隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入，人們對缺血性腦血管疾病的認識進一步加深，加之各類評估及手術(shù)方法的不斷改進，新技術(shù)、新材料在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用，缺血性腦血管疾病的外科治療將會有更多的用武之地。
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