[傷寒論]太陽病篇小結

太陽病篇涉及到太陽本證，涉及到太陽病變證，從太陽病本證來看，涉及到太陽表證，太陽表證是邪氣侵襲了人體肌表的陽氣，由于太陽的陽氣敷布于肌表，它有溫養(yǎng)肌膚的作用，還有管理汗孔開合調節(jié)體溫的作用，它也有防御外邪的作用，當體表的陽氣被外邪所傷之后，他首先就出現了惡寒，因為陽氣被傷，溫煦失司，所以太陽表證都有惡寒的這種臨床表現。太陽表證分為兩大類，一類是調節(jié)汗孔開合的功能失調以后，只能開不能合，這就出現了有汗，這就是傷寒論所說的太陽中風證。后世把它叫做太陽中風表虛證。因為它汗出以后就傷了營陰，營陰不足，相對來說，這就是表虛。但這個表虛和玉屏風散證的那個表氣虛完全是兩碼事，這仍然是因為有邪氣所造成的。如果汗孔只關不開，這是寒邪閉表。[傷寒論]就把它叫作太陽傷寒證。后世醫(yī)家就把它叫作太陽傷寒表實證。它的病機是寒邪閉表，衛(wèi)閉營郁。表虛的用桂枝湯，表實的用麻黃湯。隨后，[傷寒論]又引出了桂枝湯的其它適應證，桂枝湯的使用禁忌證，桂枝湯的加減應用舉例，麻黃湯呢？是治療太陽傷寒表實證的主方。隨后又引出了麻黃湯的其它適應證 ，麻黃湯的使用禁忌證和麻黃湯的加減應用舉例，這樣的話，由太陽表證就擴展到了那么很大的一個范圍。這是我們太陽表證談的主要內容。對于太陽表證這兩大類證候有汗的用桂枝湯而不能用麻黃湯，無汗的用麻黃湯而不能用桂枝湯。有汗不可用麻黃，無汗不可用桂枝。

我們在臨床上，可能遇到另外一種情況，有寒邪閉表，但是這個寒邪很輕，病程已經很長了，營衛(wèi)之氣已經有所不足，你說他無汗吧，又不能夠勝任麻黃湯的這種峻汗，你說用桂枝湯吧，它又不能夠發(fā)越在表閉郁的小寒，這在治療上真是進退兩難，在這種情況下，仲景想出了一個新的方法，就把桂枝湯和麻黃湯這兩個方子合起來，但是要減少它的藥物的劑量，合起來以后，用小劑量的麻黃湯來發(fā)散在表的小的寒邪的閉郁，而用小劑量的桂枝湯呢來調和營衛(wèi)，來保護營衛(wèi)之氣，這樣形成了一組方子，就是桂枝麻黃各半湯。桂枝二麻黃一湯，也包括桂枝二越婢一湯，我們把它們叫做小汗方，這種兩方相合的方法，我們就叫做合方。這種合方的思路是我們今天在臨床廣泛使用的，不僅經方可以和后世的合用，經方可以和經方合用，而且多個經方或者說多個經方和多個后世時方合用，這我們在臨床上應用起來就要靈活得多。當然太陽表邪不解，邪氣循經入里，就可能出現膀胱的腑證。膀胱的腑證分了氣分的證候和血分的證候，氣分的證候呢是膀胱氣化不利，排出廢水的功能發(fā)生了障礙，就出現小便不利，小便少。膀胱氣化不利，津液不能夠化生，津液不能夠輸布上承 ，就出現了口渴，消渴，渴欲飲水。下焦不利，水邪上逆就可以出現水邪逆于胃脘，出現胃脘脹滿，也就是兼心下痞，如果水邪上逆而造成了胃氣上逆的話那就是渴欲飲水，水入則吐。張仲景把這個證候叫做水逆。太陽蓄水證，水蓄在下焦，膀胱氣化不利，在下焦出現了少腹苦里急的一個局部的自覺證狀，就是（因）少腹部拘急不舒服而感到痛苦，這個證候是由太陽表證發(fā)展而來的，所以它還應該伴有脈浮或者脈浮數，身微熱這樣的表證，治療大家都知道了，用五苓散外疏內利，表里兩解。當太陽表邪循經入里化熱和血結于下焦的時候，這就形成了太陽蓄血證。這是太陽腑證的血分的證候，如果熱和血剛剛開始凝結，熱勢重而且急的話，瘀血剛剛開始形成，這個時候我們在治療上就應當以瀉熱為主，瀉熱為主的方子是桃核承氣湯。如果瘀熱互結，熱邪已經收斂，熱勢不是那么急，而有形的瘀血已經形成，瘀血的病勢已經很急的話，這個時候我們就用抵當湯來破血逐瘀。所以抵當湯不是以瀉熱為主的，而是破血逐瘀為主的。如果瘀熱互結，熱雖然有但是熱勢非常輕微，瘀血已經形成，但是瘀血的病勢非常和緩，正象[傷寒論]原文所說的“有熱少腹?jié)M”，治療用抵當丸，化瘀緩消。我們說在[傷寒論]中的消法就應當是以抵當丸為代表了。以上我們復習的太陽的表證，太陽的腑證，對太陽表證來說后世醫(yī)家以有人把它叫做太陽經證。這個經的概念不是專指經絡，它包括經絡，也包括淺表，所以這個經的概念是比較寬泛的。

當太陽病失治或者誤治以后，使臨床證候發(fā)生了變化，新變化的證候又不屬于六經病證，或者說不能夠用六經正名來命名的，我們通通的把它們叫作變證。在變證之中如果是用錯綜復雜的錯誤的治療方法所造成的這種變證，張仲景又把它叫做壞病，壞病也罷，變病也罷，或寒或熱，或虛或實，或寒熱錯雜，或在臟或在腑，可以說變化多端，錯綜復雜。張仲景治療變證和壞疒的一個總的原則就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，這叫12字方針。 [傷寒論] 中這12字方針，它體現了辨證論治的這種中醫(yī)的珍療原則，但是辨證論治這四個字在[傷寒論]中，從頭到尾，從來沒有出現過，最能夠體現辨證論治精神的，用文字表述出來的，就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”這12 個字，所以大家一定把這12 個字背下來。隨后，在太陽病篇舉了具體的寒，熱，虛，實這些變證的例子，以及它們的治療，以舉例示范的方式來說明怎么樣隨證治之，在變證里我們舉了熱擾胸膈的梔子豉湯證，舉了心陽虛的證候，舉了水氣病的例子 ，舉了脾氣虛的例子 ，脾陽虛的例子 ，腎陽虛的例子 ，陰陽兩虛的例子，結胸病，臟結病和心下痞病等等。這些都屬于太陽病的變證，其實呢，其中有許多病它屬于雜病。比方說，我們舉脾虛的例子的時候曾經談到，“發(fā)汗后，腹脹滿者厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”，這顯然是一個雜病的脾虛運化失司，痰濕阻滯，氣機不暢，它屬于一個雜病的虛中夾實的腹?jié)M，小建中湯所治療的那個，“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。那是一個氣血兩虛，心臟失養(yǎng)，那也應當是一個雜病的范疇。平常就氣血兩虛，得了外感以后，正氣抗邪于表里氣就更加虛衰，心臟失養(yǎng)，心神失養(yǎng)的證狀，就突出的表現出來了，所以也應當屬于雜病的范疇。象我們提到的那個腎陽虛的真武湯證，在臨床的雜病中經常能夠見得到，象我們所講到的“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。今天來看，那就是一個心臟病的心率失常。所以治療太陽變證的這些方子在臨床上，在今天的臨床上廣泛的用于治療雜病，這個結胸病，它應當屬于外感病的范疇，結胸證分大結胸，小結胸和寒濕結胸，而大結胸證呢，它是有熱，所以又把它叫做熱濕結胸。小結胸證呢，它也有熱，它也屬于熱濕結胸的范疇。大結胸證是水熱結于脘腹胸膈的證候，病位比較廣泛，我們在上課的時候都給大家作了詳細的分析，病位偏高的，用大陷胸丸，病位偏中的和病位偏下的用大陷胸湯。對于小結胸證來說，外感病也可以見到，更多的是見于雜病。而對于寒實結胸來說，外感病可以見得到，更多的也是見于雜病。至于心下痞證，那純粹是一個屬于雜病的范疇。我們在講完心下痞證以后，又談到了和心下痞相鑒別的下利的證候，上熱下寒的證候等等。在太陽變證中，結胸，臟結，心下痞，是有病名的，而其它的那些變證，，只是有證候的名稱，或者方證的名稱，沒有特別的病名，這就是太陽病篇變證的主要內容。至于太陽病類證，是因為在它的病程中有某些癥狀類似太陽病，放到了太陽病篇，以便于和太陽病相鑒別，而太陽類證的內容，這節(jié)課剛剛談過，這樣，太陽病篇的主要內容作了一個梗概的復習，可以說是歷歷在目。