張乃子

上海交通大學(xué)老年產(chǎn)業(yè)研究所所長

上海市第三社會(huì)福利院暨民政老年醫(yī)院原院長

全國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)專家委員會(huì)委員

張：2013年可以說是“養(yǎng)老元年” ，政府出了很多政策。在我國，養(yǎng)老院最早都是政府辦的，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)叫敬老院，區(qū)和市一級(jí)就叫社會(huì)福利院。為什么叫這個(gè)名字呢？和收的人大有關(guān)系。鄉(xiāng)村敬老院收的都是“五保戶”，城市里收的都是“三無老人”。這批老人收容到社會(huì)福利院，解決他們的吃喝拉撒睡。改革開放以后，一部分人富起來，各個(gè)地方經(jīng)濟(jì)條件也相對(duì)上去了，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)才開始有所發(fā)展。上海早在2005、2006年就開始大力發(fā)展一些民營（養(yǎng)老）機(jī)構(gòu)，可以看到養(yǎng)老一定是富裕的地方先開始發(fā)展

談到養(yǎng)老體系建設(shè)必須談到社會(huì)保障體系。為什么說目前社會(huì)保障體系不健全？物理上三角形是最穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，社會(huì)保障體系也要三角形才穩(wěn)定。我們有醫(yī)保，有社保，解決老人退休工資和看病問題，然而護(hù)理這塊——也就是長期照護(hù)保險(xiǎn)——是缺失的。中國社會(huì)沒有“長期照顧”這個(gè)概念，我們的觀念里還是子女贍養(yǎng)，不是社會(huì)養(yǎng)老，所以保險(xiǎn)觀念是缺失的。并且中國的老人沒有太多自己的錢，普通老人退休工資三四千元，而好的護(hù)理成本至少6 000元。護(hù)理成本這么高，退休工資又支撐不了，就要靠兒女。上海平均壽命是84歲，意味著一對(duì)年輕夫妻要贍養(yǎng)8位老人，顯然靠家庭養(yǎng)老解決大問題行不通，所以需要保險(xiǎn)。我一直在呼吁推動(dòng)長期照護(hù)險(xiǎn)，其實(shí)這是一個(gè)現(xiàn)代社會(huì)的概念。上海20年前就進(jìn)入老齡化了，現(xiàn)在每3個(gè)人里面就有一個(gè)老年人，社會(huì)保障亟需跟進(jìn)，支付體系需要?jiǎng)?chuàng)造險(xiǎn)種，也就是“第六險(xiǎn)”的概念。它必須是社會(huì)險(xiǎn)，商?？梢宰鳛檠a(bǔ)充。

1999年日本做長照險(xiǎn)的時(shí)候，設(shè)定從40歲開始繳納，現(xiàn)在日本超過90歲的老人太多了，從40歲開始交已經(jīng)不夠了，年限需要提前，但是年輕人都不同意。中國也是一樣的情況，增加一個(gè)保險(xiǎn)就是增加一份負(fù)擔(dān)，所以現(xiàn)在還沒辦法做第六險(xiǎn)，只能從現(xiàn)有醫(yī)保里面分一塊做長期照護(hù)。從醫(yī)保分錢是有問題的——第一，醫(yī)保在設(shè)計(jì)的時(shí)候就沒有涉及護(hù)理這塊，康復(fù)醫(yī)療屬于醫(yī)保支付沒錯(cuò)，但長期照護(hù)不是醫(yī)療行為，是一個(gè)生活照料；第二，醫(yī)保主要還是年輕人在交，老年人在用，如果這個(gè)城市是人口流出型城市，最大問題就是沒人交醫(yī)保。上海為什么醫(yī)保好？上海號(hào)稱2500萬人口，其中1100萬是外來人口，一大半外來人口在上海交醫(yī)保，因?yàn)槟昙o(jì)輕身體好用不著，就給上海老年人用，所以上海醫(yī)保做得好。深圳也是這個(gè)道理。

現(xiàn)階段，以政府為單一主體辦養(yǎng)老就有問題了。事業(yè)單位成本高，每張床位一個(gè)月的運(yùn)營成本有時(shí)候達(dá)到1萬多，向老人只收2、3千元，剩下來的錢誰來？財(cái)政給。這對(duì)社會(huì)其實(shí)是不公平的——福利院床位少，排隊(duì)人多，同樣一個(gè)老人如果住在家里，他就得不到財(cái)政補(bǔ)貼。因此我并不贊成用“財(cái)政補(bǔ)貼”來支付養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本的做法，財(cái)政補(bǔ)貼是對(duì)納稅人的錢進(jìn)行第2次分配，要做到公平。舉例來說，上海從前給老年人發(fā)交通卡，其實(shí)有2/3的老人不出門，用財(cái)政補(bǔ)貼補(bǔ)1/3的老人，對(duì)2/3的老人不公平。后來取消公交卡，改為每個(gè)老人補(bǔ)150塊錢，不管出不出門，這樣才做到公平。

養(yǎng)老補(bǔ)貼的關(guān)鍵議題是補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方。原來我們一直是補(bǔ)供方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)），現(xiàn)在逐漸向國際靠攏，提倡補(bǔ)需方——應(yīng)該是只要評(píng)估等級(jí)符合，都給你這些錢，你可以拿這個(gè)錢在家養(yǎng)老，也可以拿錢去找養(yǎng)老院。

老年人身上是有產(chǎn)值的，老年人的照護(hù)者也有產(chǎn)值。我主張把長護(hù)險(xiǎn)交給老人的子女，讓子女照顧老人，國外都是這樣。子女照顧有其好處，一方面降低責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，親情是外人不能取代的。既然子女愿意承擔(dān)對(duì)父母的照護(hù)工作，為什么不支付費(fèi)用呢？照顧老年人的勞動(dòng)也是有價(jià)值的，不管是自己子女還是外來的護(hù)工，大家同等。

對(duì)養(yǎng)老院的經(jīng)營者來說，必須提升服務(wù)，才會(huì)吸引老人拿著錢來我這住。比如荷蘭很有名的“生命公寓”，提倡幸福養(yǎng)老，漢斯先生的理念很好，他的養(yǎng)老院要排隊(duì)，老人同樣拿著錢，就愿意到這來。如果養(yǎng)老院天天把你關(guān)在那里，動(dòng)都不能動(dòng)的，也沒有活動(dòng)，誰愿意去呢？養(yǎng)老補(bǔ)貼補(bǔ)供方，老人手里沒錢，就沒有選擇的余地。

張：老齡化的應(yīng)對(duì)策略，從大的來說其實(shí)就是保險(xiǎn)，是國家大政策；從小的來說就是解決當(dāng)前最困難的群體，不是自理老人，而是失智失能的，廣大80歲以上的老人。可怕的不是老齡化，而是高齡化。到明年年底上海就將近有一百萬80歲以上老人，老年癡呆發(fā)病率30%，還有將近20% ～ 30%生活不能自理。80歲老人的摔跤概率提高一半，因?yàn)榧∪饬繙p少。再加上中國人普遍不太懂得保健，健康期望壽命又比別人短——同樣80歲期望壽命，我們75歲就臥床了，人家79歲還在外面走。因?yàn)榻】灯谕麎勖介L，社會(huì)負(fù)擔(dān)成本越低；健康期望壽命短，社會(huì)護(hù)理成本就上去了。老齡化城市的可怕在于高齡化，照顧后期老人是關(guān)鍵。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率最高的是上海，82%左右，全國范圍的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一半是空的。有人認(rèn)為這是理念問題，住養(yǎng)老院會(huì)被看作子女不孝，其實(shí)不對(duì)，關(guān)鍵在于住不起。大多數(shù)公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民營資本進(jìn)來管理，如果不到一定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)它無法維持。六部委發(fā)文的城企聯(lián)動(dòng)①就想要解決這個(gè)問題。你看港臺(tái)地區(qū)的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要排好多年隊(duì)，我們的公建民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率低，這不是理念問題，而是成本的問題，錢的問題。

各地政府一定要解決失智失能老人的長期照護(hù)問題，包括社會(huì)保險(xiǎn)支付體系和監(jiān)管機(jī)制，說白了就是怎么做能讓老百姓得利。長期照護(hù)的鏈?zhǔn)呛荛L的，一直到臨終，現(xiàn)在還出現(xiàn)很多新的趨勢(shì)，比如把呼吸機(jī)從ICU帶出來等等，這都需要支付體系的應(yīng)對(duì)。而至于民企的、社會(huì)力量辦的機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)政策不用多想，只要有利可圖他就會(huì)發(fā)展。

我們現(xiàn)在在談的是城市養(yǎng)老，還沒涉及農(nóng)村養(yǎng)老，那更是存在很多的問題。

張：養(yǎng)老要分清楚是產(chǎn)業(yè)還是事業(yè)。目前中國的養(yǎng)老主要還是養(yǎng)老事業(yè)，也就是說真正需要進(jìn)機(jī)構(gòu)的老人，大部分還是在政府辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，或是公建民營的機(jī)構(gòu)。因?yàn)橹袊先藸顩r目前分布是呈三角形的。底邊的老人眾多。要發(fā)展老年產(chǎn)業(yè)，必須等到三角形變成橄欖形。我一直打趣說，如果星巴克里面坐的都是我們老年人，老年產(chǎn)業(yè)就好搞了?，F(xiàn)在星巴克坐的都是年輕人，說明老年產(chǎn)業(yè)還不到時(shí)候，消費(fèi)群體還沒有形成。

“以房養(yǎng)老”為什么做不了？一來沒有好的政策，二來沒有好的法律（比如遺產(chǎn)稅概念）。消費(fèi)群體在哪里，支付體系在哪里，這兩個(gè)問題是養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的關(guān)鍵?，F(xiàn)在中國好多所謂養(yǎng)老社區(qū)實(shí)質(zhì)上還是地產(chǎn)，老人不來消費(fèi)的，買房子做投資用。我到現(xiàn)在沒看到有真正的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。無非都是賣老人鞋、賣保健品、賣理療設(shè)備……產(chǎn)業(yè)要慢慢來。

所以現(xiàn)在養(yǎng)老服務(wù)主要還是靠養(yǎng)老事業(yè)。養(yǎng)老本身就是政府的社會(huì)保障體系建設(shè)的一部分，是應(yīng)該由上一層，比如制定政策的、研究保險(xiǎn)的相關(guān)部門來提出想法和策略。

發(fā)展社會(huì)力量辦養(yǎng)老，我認(rèn)為應(yīng)該是經(jīng)營（管理+ 運(yùn)營）養(yǎng)老服務(wù)，就是在現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理模式中增加了一種所謂公建民營。上海提出“9073”概念，3%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要蓋起來，每年增加7000張床位，滿足每年3%的老齡人口增長比例，這是政府給老百姓的承諾。但蓋起來之后如果都由政府自己管理，壓力太大——事業(yè)單位編制越龐大，財(cái)政支出越大，所以委托社會(huì)運(yùn)營。我提出過一個(gè)“三得利”的觀念，即政府得利，機(jī)構(gòu)得利，老人得利，這樣才能維持長久。

社會(huì)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)服務(wù)體系的形成，換言之，只要不是政府的運(yùn)營體系，都是要趨利的。社會(huì)力量來做養(yǎng)老一點(diǎn)都不難，有利潤他就來。產(chǎn)業(yè)是肯定要盈利的，即便非營利組織（不以營利為目的），也必須有盈利，才可能把服務(wù)做好。

這幾年來，一方面中高端的機(jī)構(gòu)多了，一方面是技術(shù)力量和服務(wù)理念都上去了，和前幾年不能比。為什么呢？有競爭了，競爭是提高技術(shù)含量、服務(wù)態(tài)度的關(guān)鍵。比如說南京有一個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)引進(jìn)法國的品牌，平均一張床位138㎡，我們才25㎡。管理上對(duì)癡呆老人進(jìn)行一對(duì)一的護(hù)理，收費(fèi)20000元一個(gè)月。所以說現(xiàn)存的關(guān)鍵問題還是支付體系與需求的不匹配。

張：我們的服務(wù)理念叫“去機(jī)構(gòu)化管理”。簡單說就是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)要人性化，符合老年人的身心需求。

早期政府辦的老人福利院幾乎實(shí)行軍事化管理——因?yàn)槊裾重?fù)責(zé)雙退安置，院長都是從優(yōu)秀退伍軍人中引進(jìn)的。記得1999年我剛進(jìn)入民政系統(tǒng)，參觀牡丹江社會(huì)福利院，那是當(dāng)?shù)刈詈玫母＠?。中午吃過飯，發(fā)現(xiàn)每個(gè)老人都坐得整整齊齊，被子疊得方方正正。我問大爺為什么不睡覺？回答是：領(lǐng)導(dǎo)說今天有客人來不能睡，一睡被子就壞了。你看看，過去“三無老人”只得服從這種“做規(guī)矩”式的管理，什么時(shí)候開飯，什么時(shí)候洗澡，什么時(shí)候睡覺，用時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)來考核。這是不對(duì)的。我們現(xiàn)在提倡“家”的管理，這是發(fā)展趨勢(shì)。

比如說，有的老人起得早，3點(diǎn)半就起床了，還沒開早飯，不能讓他餓著，要準(zhǔn)備一點(diǎn)芝麻糊充饑；有的老人喜歡睡懶覺，過了早飯時(shí)間，早餐照樣留著，起床之后熱一熱。我在舊金山看過一家康復(fù)院，從早晨早飯到晚上的夜宵，一共5頓，而且夜宵時(shí)段可以自由選擇吃早飯、中飯、晚飯或夜宵的品種，非常人性化。這是重點(diǎn)。

在認(rèn)知癥老人的護(hù)理方面，從2007年我們就開始研究老年癡呆護(hù)理的建筑、照料、康復(fù)模型。2008到2016年我擔(dān)任三福院的院長，和歐盟合作成立了失智老人照料中心。在老年病研究，尤其是認(rèn)知癥老人照料康復(fù)這方面，我們是國內(nèi)最好的機(jī)構(gòu)。

認(rèn)知癥的老人的護(hù)理中心，簡單就是一個(gè)小單元，采用居家的模式，十個(gè)老人一個(gè)團(tuán)隊(duì)，有客廳、餐廳和廚房。老人不肯吃飯，我們就刺激老人的食欲——不能把飯菜端在他面前，而是讓他動(dòng)手燒，因?yàn)闅馕叮ū热缈Х鹊南?，菜飯的香，肉香）能刺激老人。但這種思路在中國往往行不通——比方說洗碗，家屬認(rèn)為“我們護(hù)理費(fèi)都交了，你怎么還叫我媽媽洗碗？”能洗碗，說明狀態(tài)好，預(yù)期壽命長。

小單元居家式的環(huán)境讓這些老人在里面覺得熱鬧。如果整天關(guān)在各自房間里，老人狀態(tài)不好，管理人力需求也高，如果老人在客廳里活動(dòng)，安排一個(gè)護(hù)理員照看就行了。給點(diǎn)玩具，安排點(diǎn)節(jié)目，他們可以自己玩。為什么失智老人多為女性呢？因?yàn)榕云骄鶋勖L，有很多病都是80歲以后出來的。比方你給那10個(gè)老太太出題目：明天吃什么？她們可以討論半天，護(hù)理員就輕松了，一個(gè)打掃衛(wèi)生，一個(gè)坐著看她們討論。雖然15分鐘過后，討論的內(nèi)容她們都忘掉了，可是這個(gè)過程要有。一方面讓老人開心，給他表現(xiàn)自己的機(jī)會(huì)；另一方面也安全，護(hù)理員減負(fù)，老人閑著沒事反而容易發(fā)生矛盾。

創(chuàng)新模式要做得好離不開成本。三福院人力多，老年癡呆患者和護(hù)理員是1.5 ：1，即1.5 個(gè)癡呆老人配一個(gè)護(hù)理員。我們還有很多專業(yè)社工。比如對(duì)待抑郁癥老人，要搞清楚他抑郁的癥結(jié)，想辦法讓他開心。有的老人疑心自己生病，我們找人扮演大醫(yī)院的醫(yī)生，檢查一番告訴他沒事，疑心病就好了。曾經(jīng)有一個(gè)區(qū)政協(xié)領(lǐng)導(dǎo)，我們給他放個(gè)辦公桌，放兩面國旗，一個(gè)電話，天天早晨開會(huì)，安排幾個(gè)老人坐在對(duì)面低頭聽他講話，他就很滿意。還有一個(gè)曾經(jīng)是大老板，我們讓他每天拿著愛馬仕包，護(hù)理員陪著出門上班轉(zhuǎn)一圈，他心里就有寄托了，也因?yàn)槲覀冋樟戏绞降膭?chuàng)新改變延長了老人的壽命。

“失智”這個(gè)詞其實(shí)不準(zhǔn)確，這些老人智力沒有失去，他還能給你講大道理。準(zhǔn)確的說法是認(rèn)知癥。認(rèn)知和洋蔥一樣，一層層剝，它里面有一層是沒剝掉的東西在，你要把沒剝的東西給挖掘出來。我們社工做的就是生命足跡回憶，讓家屬告訴我們老人一生的足跡，根據(jù)他原來的工作來安排他在護(hù)理院的生活，比如說從前當(dāng)大夫的，我每天讓他給人量個(gè)血壓，聽聽心臟，他覺得一天很開心。所以很多認(rèn)知癥老人在家再吵再鬧，來我這里3個(gè)月基本搞定。我們護(hù)理員很有本事，這是專業(yè)培訓(xùn)的結(jié)果。

上海政府每年改造一千張床位的認(rèn)知癥的單元，這是應(yīng)對(duì)高齡化社會(huì)認(rèn)知癥老人增多的舉措。

張：居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老9073這樣的格局，是對(duì)的，可是這個(gè)數(shù)字不是絕對(duì)的。3%可以說是固定的，但隨著高齡老人越來越多，90%和7%的比例是會(huì)變的。國際上的慣例也是鼓勵(lì)居家養(yǎng)老，自理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)減少，失智失能的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)增多。9073當(dāng)中居家養(yǎng)老是大頭，所以居家養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)有很好的發(fā)展前景。

過去的居家護(hù)理只限服務(wù)低保低收入群體，現(xiàn)在上海開始有長護(hù)險(xiǎn)了。我在當(dāng)大夫的時(shí)候，基礎(chǔ)護(hù)理都是護(hù)士做的，醫(yī)院改革以后由于用工制度造成護(hù)士人員緊張，就改由護(hù)工做了，基礎(chǔ)護(hù)理其實(shí)是醫(yī)保支付的一部分。從2012年開始的高齡老人保障，就是用醫(yī)保的錢去給在家的老人做基礎(chǔ)護(hù)理，這些以后都應(yīng)該由長期護(hù)理保險(xiǎn)支付。

目前居家養(yǎng)老的上門服務(wù)是按照小時(shí)來算，可是老人護(hù)理不需要按照小時(shí)算。2004年我去瑞典學(xué)習(xí)，瑞典老人一天接受13次專人上門服務(wù)，比如換尿布3分鐘，喂飯半個(gè)小時(shí)，讀報(bào)20分鐘……這種精細(xì)化的居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)產(chǎn)業(yè)鏈來說是很重要的。而我們的居家上門服務(wù)很多問題，一方面給的時(shí)間太長，一方面工種沒有細(xì)分（比如說康復(fù)和喂飯技術(shù)含量不同，人工成本不同），還有就是監(jiān)管不力，很多問題是制度與運(yùn)作問題。問題的緊迫性在于如何滿足真正的需求，讓老人得到實(shí)惠。

關(guān)于社區(qū)養(yǎng)老，我們往往有一個(gè)錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，就是一定要把老人都集中起來，弄個(gè)社區(qū)服務(wù)中心，跳廣場舞，打麻將，這在國外是沒有的。真正的社區(qū)日托養(yǎng)老，是針對(duì)失智、失能老人的。白天老人到你的機(jī)構(gòu)來，你給他做康復(fù)，安排活動(dòng)，洗個(gè)澡吃個(gè)飯，晚上家屬領(lǐng)回家或者送他回家，這叫社區(qū)日托。但關(guān)鍵還是成本，以及誰來支付。不是沒有服務(wù)的提供方，而是需求方支付不起服務(wù)費(fèi)用。

用服務(wù)來賺錢，目前來說很難。什么時(shí)候不難呢？等到1965年以后出生的那代人老了以后，他們理念不一樣，也有消費(fèi)能力。他們是康養(yǎng)小鎮(zhèn)、干細(xì)胞、免疫細(xì)胞技術(shù)的消費(fèi)群體。上海市政府較早提出“養(yǎng)醫(yī)康結(jié)合”的長期照顧體系建設(shè)，說明養(yǎng)老服務(wù)能搞好的地方，基本都是經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)、理念比較新的地方。中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)真正的起始，在1965年到1975 年這段出生的這一代人。像CCRC這個(gè)概念，隨著社會(huì)發(fā)展會(huì)越來越好。

張：養(yǎng)老服務(wù)人才方面，我國曾經(jīng)參照德國的工種體系提出“養(yǎng)老護(hù)理員”，它一共有四個(gè)等級(jí)，初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)和養(yǎng)老護(hù)理師（德國是五級(jí)，還有高級(jí)養(yǎng)老護(hù)理師）?？傻胶髞砭椭荒芨闵蠉徸C，因?yàn)檫@個(gè)崗位的流動(dòng)性太大。人社部兩年前把進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所需“養(yǎng)老護(hù)理員”這個(gè)門檻給取消了。這意味著不需要任何資格證都能進(jìn)養(yǎng)老院干護(hù)理員。

養(yǎng)老護(hù)理員這份工作的技術(shù)含量不太高，關(guān)鍵是心地要好。2004年我和華師大做過一個(gè)課題，派五六十名護(hù)理員去測(cè)性格。性格沒好壞之分，只有適合與否，可是測(cè)出來的結(jié)果，一半以上的人是不適合做養(yǎng)老、做護(hù)理的。

再舉個(gè)最簡單例子，月嫂為什么做得認(rèn)真？她一個(gè)月收入一萬六、一萬八；護(hù)理員為什么做得不好？他一個(gè)月才4000元。同樣道理，能給老人提供好的服務(wù)的地方都是高端的，中低端不可能，因?yàn)槌杀驹谶@。除非來我們公辦，公辦說白了還是成本高，人員配置高。

在同樣的環(huán)境，同樣的基礎(chǔ)條件下，你還是要培訓(xùn)護(hù)理員。首先要良心好，要認(rèn)認(rèn)真真做事。我們?nèi)Ｔ旱奈幕歉卸?，仁愛，信仰（“信”就是誠信，“仰”就是畏懼），責(zé)任。三福院員工發(fā)生責(zé)任事故要賠10%，技術(shù)事故則不用賠，因?yàn)榧夹g(shù)事故是我沒把你培訓(xùn)好，發(fā)生責(zé)任事故是你沒用心。這人才問題也是和政策息息相關(guān)的。做養(yǎng)老服務(wù)的社會(huì)企業(yè)愿意出錢去做員工培訓(xùn)的很少。

很多想要進(jìn)養(yǎng)老行業(yè)的人問我，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要怎么管理。我一直跟他們說，養(yǎng)老院的管理不難的，夫妻老婆店的模式足矣。相反管理是要成本的，你現(xiàn)在收費(fèi)這么低，再用一大批人搞管理，能行嗎？你如果有公辦機(jī)構(gòu)的資金，你會(huì)比我們管得還好呢。

進(jìn)入養(yǎng)老行業(yè)要想明白三件事：第一是定位與盈利，產(chǎn)業(yè)鏈很長，你定位在哪里？如何盈利？實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，能盈利才稱得上產(chǎn)業(yè)。第二是經(jīng)營管理，其中經(jīng)營第一位的，管理第二位的，沒有好的經(jīng)營，哪里來錢做管理？第三是服務(wù)培訓(xùn)，我們的行業(yè)是服務(wù)性行業(yè)，培訓(xùn)的目的是提高服務(wù)水平，今后養(yǎng)老機(jī)構(gòu)賺錢就靠服務(wù)。

對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理者來說，風(fēng)控一定要重視，經(jīng)營一定要重視，怎么把空的床位填滿了才是硬道理，畢竟你不可能像事業(yè)單位一樣提供不計(jì)成本的服務(wù)。我們（三福院）護(hù)理員是平均2.5：1的配置（失智失能老人）。這和一般民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中12-16：1（自理）和3-5：1（介護(hù)）的配置，用工成本完全不一樣的。而且我們的2.5:1是按8小時(shí)工作時(shí)間計(jì)算的。上海市規(guī)定對(duì)介護(hù)老人實(shí)行白天1 ：8，晚上1 ：16 的護(hù)理人力配置，這正好是3 ：1 的人員配置。如按照8小時(shí)工作制計(jì)算，那么用工成本會(huì)很高，社會(huì)辦的機(jī)構(gòu)為滿足這個(gè)要求通常會(huì)超時(shí)用工。

但是經(jīng)營方面也不要以賺錢最多為第一目標(biāo)，不要太黑心，比方說5%～10%的利潤我覺得就好了，大多數(shù)利潤要用于老人，機(jī)構(gòu)才能發(fā)展。對(duì)老人要好，對(duì)員工也要好。你待員工不好，員工不會(huì)待老人好，你口碑就不好。

老機(jī)構(gòu)不是靠廣告，而是靠口口相傳。

張：我經(jīng)常對(duì)建筑師講，你們做出來的設(shè)計(jì)不是賓館就是醫(yī)院，沒有“ 家”的概念。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在國外都叫Home，不叫Hospital。蓋養(yǎng)老院一定要像個(gè)家，即使收失智、失能老人，也要以人性化為出發(fā)點(diǎn)。像有的老人是失能而不失智的，我2007年曾經(jīng)為他們做了一個(gè)如同辦公室式隔斷的大房間，每個(gè)隔斷里老人可以戴耳機(jī)看電視。失能老人護(hù)理單元如果隔成小房間，成本太高，護(hù)理成本也高。而且發(fā)改委規(guī)定公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不允許有單人房，雙人房比例不能超20%，大部分要四人房以上。按照我這種模式一個(gè)大房間一個(gè)護(hù)理員能看顧10～ 12個(gè)人，辦公室隔斷同時(shí)也解決了老人接受護(hù)理時(shí)的隱私問題。

我一直和建筑師說，第一，要從老人的生理、病理、心理三個(gè)點(diǎn)出發(fā)去做設(shè)計(jì)；第二，要理解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理和運(yùn)營。比如在動(dòng)線安排上讓醫(yī)護(hù)人員用盡量短的路線照顧更多的老人?，F(xiàn)在都提倡綠色建筑，我不反對(duì)，可是綠色建筑設(shè)備比如太陽能、地源熱泵等維護(hù)費(fèi)用很高，你也要考慮運(yùn)營成本。

認(rèn)知癥老人的小單元綜合設(shè)計(jì)就是設(shè)計(jì)理念和管理理念相融合，建筑設(shè)計(jì)中體現(xiàn)了管理創(chuàng)新，管理理念中有建筑提供的硬件支持，這樣才是好的建筑。

三福院2008年蓋完以后，一年接待許多內(nèi)賓外賓來學(xué)習(xí)小單元居家式照護(hù)理念。比如我們的隔墻必須可以掛東西，掛上家人的照片，讓老人有回憶和期待。為了防止老人隨意走失，我們把門涂成墻壁一體，認(rèn)知癥的老人就不知道這是門了。在門的盡頭，地板顏色一下變深了，我們告訴老人深色危險(xiǎn)，老人就不過去了。通過設(shè)計(jì)和管理融合，來保障日常管理和安全需求，設(shè)施并不需要多高級(jí)，房間里家具都是（鼓勵(lì)）老人自己帶來。除了硬件之外，軟件的裝飾，比如說燈具，窗簾的顏色，要符合老年人的心理。

我經(jīng)常在建筑設(shè)計(jì)公司擔(dān)任顧問，設(shè)計(jì)公司做養(yǎng)老項(xiàng)目遇到最大問題是甲方不懂。任務(wù)書本應(yīng)該甲方做，但現(xiàn)在交給設(shè)計(jì)方，這就需要我們做過管理的人在編制任務(wù)書的階段把管理的成分放進(jìn)去，才能說服甲方。做設(shè)計(jì)的人需要知道老人每天是怎么過的，從早晨7點(diǎn)起來到晚上9點(diǎn)睡覺都在做什么，一步一步想好，設(shè)計(jì)就做對(duì)了。

我遇到形形色色的案例非常多，比如有的養(yǎng)老院，800張床位都是自理老人，餐廳就必須設(shè)計(jì)成800座，因?yàn)楣芾碚卟荒軓?qiáng)迫老人分批用餐，什么時(shí)候肚子餓了什么時(shí)候來，有的老人還認(rèn)座位，擺一些私人物品。而有的養(yǎng)老院，都收失智失能老人，就不需要這么大餐廳。做設(shè)計(jì)必須符合運(yùn)營管理的規(guī)律。還有些公立養(yǎng)老院設(shè)計(jì)了很大的報(bào)告廳，護(hù)理員根本不用開會(huì)，會(huì)議空間我認(rèn)為完全可以借助食堂的多功能來實(shí)現(xiàn)。

我還見過一家養(yǎng)老院為了表面整潔做了很多壁櫥，平面家具只有一個(gè)很矮的電視柜，根本沒有考慮老人的腰彎不下去。老年人的居室恰恰需要很多可以放置物品的平面。老人半夜起來餓了，零食必須就近放在床頭。床頭柜也不能太矮，要可以當(dāng)桌子坐著吃飯。醫(yī)院床頭柜為什么高，賓館床頭柜為什么矮，因?yàn)楣δ懿灰粯印?/p>

我發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)院很喜歡設(shè)計(jì)三人房，可能他們是從結(jié)構(gòu)經(jīng)濟(jì)性考慮，但是從管理的角度三人房最不好。物理上三角形是穩(wěn)定的，人際關(guān)系三角形是不穩(wěn)定的，三個(gè)老人在一個(gè)屋，會(huì)導(dǎo)致兩個(gè)老人合起來欺負(fù)一個(gè)老人，四人房還能平衡。

2011年的時(shí)候我?guī)腿丝蠢夏曜≌O(shè)計(jì)圖，客廳大，臥室小，這是不對(duì)的。年輕人要大客廳，小臥室，他在客廳開派對(duì)；老年人反過來，臥室要大，客廳要小，臥室是老年人的主要活動(dòng)空間，尤其要考慮失能的可能性，要預(yù)留輪椅車和照護(hù)者的空間。床不需要太大，65歲以上老人很多是分床睡的，空間要能放兩個(gè)床，中間留有1m的寬度供輪椅周轉(zhuǎn)。另外，廚房一定要設(shè)計(jì)成開放式的，或者至少在客廳和廚房中間留一個(gè)窗口，廚房發(fā)生事故外邊可以聽到。適老化設(shè)計(jì)一定要適合老年人的生活方式，不是說家具換個(gè)圓角就是適老化了，換家具對(duì)老人來說反而不好，心理狀態(tài)的穩(wěn)定才是最要緊的。

無論適老化建筑設(shè)計(jì)或是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)計(jì)，一定要符合老人的身心需求，符合管理模式，這樣才是好的建筑藝術(shù)。