心臟淀粉樣變性，進展快，預后差，但臨床漏診和誤診率高。為了更好診治這種疾病， 加拿大心血管學會聯(lián)合加拿大心力衰竭學會發(fā)布了一份立場聲明。

心臟淀粉樣變性主要有免疫球蛋白輕鏈型和轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型兩個亞型，后者較前者通常相對年齡大，心室壁厚，但癥狀輕，左心室射血分數(shù)低。

這項聲明總結(jié)了患者合并心力衰竭癥狀和體征的 5個臨床特征：

（1）無法解釋的左心室壁厚度增加；

（2）60 歲以上的低流量、低壓力階差的主動脈瓣狹窄且LVEF＞40％；

（3）無法解釋的周圍感覺運動神經(jīng)病和（或）自主神經(jīng)功能障礙；

（4）雙側(cè)腕管綜合征病史；

（5）已確診心外系統(tǒng)淀粉樣變性。

當有任何這些臨床特征時，需要高度懷疑心臟淀粉樣變性，建議進行相關(guān)診斷檢查，對于病因未明的進行性心力衰竭患者，必須高度懷疑心臟淀粉樣變性可能，以免延誤診斷。

建議對疑似患者行心衰常規(guī)檢查，及超聲心動圖左心室縱向應(yīng)變檢查或心臟磁共振釓延遲強化顯像和T1成像檢查，評估有無心臟淀粉樣變性特征，以及有無心衰其它病因。

心衰標準檢查時提示心臟淀粉樣變性的患者均應(yīng)接受確診檢查（圖 1）。聲明建議首先需行血清/尿液蛋白電泳檢查。

注：CMR：心臟磁共振成像；BNP：腦鈉肽；NT-proBNP：N 末端腦鈉肽前體；AL-CA：輕鏈淀粉樣變性；ATTR-CA：轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性；PYP：焦磷酸鹽；hATTR：遺傳型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型淀粉樣變性；wtATTR：野生型轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型淀粉樣變性

圖1 疑似 CA 診斷流程圖

心內(nèi)膜心肌活檢仍是診斷金標準

聲明建議現(xiàn)有無創(chuàng)檢查結(jié)果不明確或與臨床表現(xiàn)不符時，需要進行心內(nèi)膜心肌活檢，并行質(zhì)譜或免疫組織化學/免疫熒光法分析，以進行診斷和分型。

心肌活檢樣本需行剛果紅染色，偏振光顯微鏡觀察淀粉樣沉積物呈蘋果綠雙折射即可確診。

鑒定亞型需要進行免疫組織化學染色、免疫熒光或激光顯微切割行質(zhì)譜分析。轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性的診斷需要組織活檢確認。

篩查時發(fā)現(xiàn)有單克隆免疫球蛋白的患者需行骨髓活檢，以排除是否并發(fā)多發(fā)性骨髓瘤。

若心外部位活檢結(jié)果陽性并且伴有心臟受累的影像學證據(jù)，無需心肌活檢確診。

確診轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性后，應(yīng)進行基因測序以區(qū)分遺傳型與野生型。這與預后評估、心外組織累及可能性、家系篩查以及治療相關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)有ATTR基因突變，建議行遺傳咨詢。

治療主要針對已受累靶器官和預防淀粉樣蛋白進一步沉積的緩解治療。

避免使用地高辛和鈣拮抗劑

心臟淀粉樣變性心衰患者對常規(guī)心衰用藥耐受性差；地高辛和鈣拮抗劑會增加局

部毒性風險，應(yīng)避免使用；限鈉和利尿仍是主要手段。

聲明建議對于因淀粉樣變性而致重度心力衰竭患者，如無明顯心外器官累及，且預測疾病進展風險低和（或）疾病緩解治療反應(yīng)良好，可考慮進行心臟移植。

對于伴發(fā)房顫者，聲明建議無論腦卒中或系統(tǒng)性血栓栓塞風險評分如何，無禁忌證者應(yīng)常規(guī)抗凝。

高危患者使用ICD

心臟淀粉樣變性患者猝死風險高，建議依據(jù)常規(guī)適應(yīng)證植入 ICD 用于二級預防，用于一級預防要個體化。

抑制異常產(chǎn)生的游離輕鏈可減緩輕鏈淀粉樣變性疾病進展。通常建議在符合條件患者中進行化療，并可考慮行自體干細胞移植（ASCT）。

聲明建議應(yīng)用氯苯唑酸治療NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ級轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變性患者，應(yīng)用 TTR RNA 沉默劑治療家族性淀粉樣變多發(fā)性神經(jīng)病患者。

聲明建議定期復查BNP/NT-proBNP水平、超聲心動圖和心臟核磁共振，以監(jiān)測患者心臟病進展和（或）對治療的反應(yīng)。

多建議每 6～48 個月和（或）臨床惡化時復查超聲心動圖或心臟核磁共振。目前尚不建議用骨放射性示蹤劑核素顯像來監(jiān)測疾病的進展和（或）對治療的反應(yīng)。

來源：

[1]Fine NM, Davis MK, Anderson K, et al. Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Failure Society Joint Position Statement on the Evaluation and Management of Patients With Cardiac Amyloidosis. Can J Cardiol, 2020, 36（3）∶322-334.

[2]潘小宏, 馬群超, 田莊. 《2020 年加拿大心臟淀粉樣變性患者評估和治療的聯(lián)合立場聲明》解讀. 心電與循環(huán),  2020, 39: 321-325.