腦淀粉樣血管病(CAA)以腦和軟腦膜中小血管β淀粉樣蛋白(Aβ)沉積為病理特征，是老年人原發(fā)性腦葉出血和認(rèn)知障礙的重要原因。CAA多為散發(fā)，有時(shí)與Alzheimer病(AD)相關(guān)，或以某種家族性綜合征出現(xiàn)。現(xiàn)報(bào)道2例可能CAA與AD共病的患者如下。

女，74歲，小學(xué)文化。因“記憶力減退1年”于2017年2月28日入院。入院前1年家屬發(fā)現(xiàn)患者記憶力減退，表現(xiàn)為重復(fù)掃地、忘記服藥、做家務(wù)速度變慢、性格變內(nèi)向、不愿與人交流，但無(wú)精神行為異常。近半年患者記憶力減退加重，但仍可生活自理。

有高血壓病史3年，未規(guī)律服藥，否認(rèn)癥狀性腦卒中病史。家族史無(wú)特殊。

查體：近記憶力減退，余未見(jiàn)異常。MMSE19分，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分9分，日常生活能力量表(ADL)評(píng)分14分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂、空腹血糖、同型半胱氨酸水平正常；載脂蛋白E(ApoE)基因檢測(cè)：4/4。頭顱MRI示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死(圖1A)，F(xiàn)azekas分級(jí)Ⅲ級(jí)；磁敏感加權(quán)成像(SWI)提示多發(fā)腦微出血(CMB)(圖1B)。海馬MRI示雙側(cè)海馬明顯萎縮(圖1C)；磁共振波譜成像(MRS)示雙側(cè)海馬NAA/Cr+Cho比值明顯降低。

診斷：AD源性輕度認(rèn)知障礙；CAA；原發(fā)性高血壓。給予氨氯地平控制血壓，卡巴拉汀改善認(rèn)知功能。服藥半年后，患者因記憶力無(wú)明顯改善自行停藥。隨訪1年，家屬述患者記憶力下降逐漸加重。

圖1頭顱MRI檢查A：Flair示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死，F(xiàn)azekas分級(jí)Ⅲ級(jí)；B：SWI示雙側(cè)額頂葉多發(fā)腦微出血；C：Flair示雙側(cè)海馬明顯萎縮

男，69歲，小學(xué)文化。因“記憶力減退2年”于2017年5月17日入院。入院前2年家屬發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲鈍、近記憶力下降，生活尚可自理。近1年患者記憶力下降加重，出現(xiàn)情緒改變及精神行為異常，表現(xiàn)為易怒、被害妄想，日常生活逐漸受影響。

患者既往有高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)癥狀性腦卒中史。家族史無(wú)特殊。

查體：反應(yīng)遲鈍，近記憶力減退，計(jì)算力下降，四肢肌張力增高，雙上肢腱反射(+)，雙下肢腱反射未引出。MMSE9分，MoCA4分，ADL62分。實(shí)驗(yàn)室檢查：同型半胱氨酸水平增高(22.26μmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇降低(1.60mmol/L)。ApoE基因檢測(cè)：3/4。頭顱MRI示多發(fā)小軟化灶并膠質(zhì)增生(圖2：A)，F(xiàn)azekas分級(jí)Ⅲ級(jí)；SWI示多發(fā)CMB(圖2：B)。海馬MRI示雙側(cè)海馬明顯萎縮(圖2：C)；MRS示雙側(cè)海馬NAA/Cr+Cho比值明顯降低；MRA示雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及雙側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)端、M3段管腔節(jié)段性狹窄。

診斷：AD；CAA；多發(fā)性腔隙性腦梗死；顱內(nèi)多發(fā)血管狹窄；冠心??；原發(fā)性高血壓；2型糖尿??；高同型半胱氨酸血癥。給予氨氯地平、培哚普利、螺內(nèi)酯、比索洛爾控制血壓，胰島素控制血糖，阿托伐他汀鈣、氯吡格雷進(jìn)行缺血性卒中二級(jí)預(yù)防，同時(shí)給予卡巴拉汀改善認(rèn)知功能。隨訪10個(gè)月，患者記憶力持續(xù)惡化。

圖2：頭顱MRI檢查A：Flair示多發(fā)小軟化灶并膠質(zhì)增生，F(xiàn)azekas分級(jí)Ⅲ級(jí)；B：SWI示雙側(cè)顳枕葉多發(fā)腦微出血；C：Flair示雙側(cè)海馬明顯萎縮

本組2例患者以緩慢進(jìn)展性記憶力減退為主要表現(xiàn)，均有腦血管病危險(xiǎn)因素，但病程中未發(fā)生癥狀性腦梗死，記憶力減退呈緩慢進(jìn)展而非階梯式加重。例1日常生活能力不受影響，符合輕度認(rèn)知功能障礙；例2日常生活明顯受損，已達(dá)到癡呆程度。海馬MRI示雙側(cè)海馬明顯萎縮，MRS提示海馬NAA/Cr+Cho比值下降，并攜帶4型ApoE基因，支持AD的臨床診斷。

研究表明，CAA與腦小血管病MRI標(biāo)志性改變有關(guān)，包括腦白質(zhì)高信號(hào)和CMB。尸檢研究發(fā)現(xiàn)，MRISWI上CMB的出現(xiàn)與CAA組織病理存在相關(guān)性。

本組患者頭顱MRI均顯示多種腦小血管病征象，包括CMB(腦葉為主)、腦白質(zhì)高信號(hào)及腔隙性腦梗死，因此考慮可能CAA。CAA出現(xiàn)在幾乎所有AD患者的大腦組織中，約25%的AD患者大腦有嚴(yán)重CAA改變，提示這兩種疾病可能具有基于Aβ的共同發(fā)病機(jī)制。

病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，AD患者腦組織中存在4種Aβ沉積模式：(1)以老年斑為主的沉積，伴或不伴軟腦膜血管CAA改變；(2)大量老年斑沉積，CAA改變主要累及腦膜和深穿支動(dòng)脈；(3)以毛細(xì)血管CAA改變?yōu)橹?，伴有老年斑和?dòng)脈CAA改變；(4)以血管沉積為主，Aβ在血管內(nèi)和血管周圍的沉積超過(guò)老年斑的形成數(shù)量。

這幾種模式的CAA分布范圍和嚴(yán)重程度均不相同，但Aβ以老年斑形式沉積的范圍和嚴(yán)重程度卻類似，其中毛細(xì)血管型與ApoEε4等位基因具有強(qiáng)相關(guān)性。

此外，近期研究表明，簇集蛋白基因缺乏可促使Aβ向血管周圍轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)炎性斑塊減少，腦血管結(jié)構(gòu)中CAA病理負(fù)荷增加。盡管臨床上CAA與AD屬于不同的疾病實(shí)體，但二者存在密切的分子機(jī)制關(guān)系。約50%的CAA患者可滿足AD的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)半數(shù)的AD患者有輕度或重度的CAA病理改變。

從整體來(lái)看，CAA患者Aβ沉積順序呈一定模式，最初為軟腦膜動(dòng)脈受累，隨后累及新皮質(zhì)區(qū)域穿支動(dòng)脈，以大腦后部區(qū)域血管最易受影響，枕、頂葉受累程度最為嚴(yán)重。此外，額葉皮質(zhì)也是CAA病理分布的主要區(qū)域。第二階段主要波及嗅皮質(zhì)、海馬和小腦區(qū)域血管，最后影響深部灰質(zhì)和白質(zhì)血管。血管壁Aβ沉積可引起血管脆性增加，導(dǎo)致CMB。在

AD人群中，CMB的發(fā)生率約24%；CMB的數(shù)量與CSFAβ42水平有關(guān)，CMB數(shù)量越多，CSFAβ42水平越低，尤其在ApoEε4攜帶者中更明顯。此外，CAA相關(guān)的CMB可引起患者灰質(zhì)萎縮和神經(jīng)細(xì)胞葡萄糖代謝減退，加速AD的病理生理過(guò)程。綜上所述，CAA作為AD的靜默伙伴，在AD病理發(fā)展和患者認(rèn)知減退過(guò)程中，扮演著不可忽略的負(fù)面角色。

參考文獻(xiàn)（略）