出現(xiàn)心肌梗死后，人體肌鈣蛋白就會出現(xiàn)升高，升高的幅度會超過正常值上線的2倍以上，所以當人體肌鈣蛋白升高，就需要懷疑心肌梗死的可能。肌鈣蛋白一般會在出現(xiàn)心肌梗死后的3-4小時開始升高，在2-5后天會達到巔峰，升高會持續(xù)10-14天左右，肌鈣蛋白的變化主要和心肌梗死的時間、程度、范圍大小、治療手段的有很大關系。心肌梗死是因為冠狀動脈堵塞所造成的，屬于危重癥，如果不積極及時治療心肌梗死，后期很可能會給患者生命造成危險。

首先，肌鈣蛋白是心肌損傷、壞死的標志物，對急性心肌梗死的診斷和危險分層有重要的臨床意義。

肌鈣蛋白值升高，提示心肌損傷，可見于急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺梗死、心力衰竭，以及其他導致心肌損傷的疾病，比如說胰腺炎、結締組織疾病等等。

數(shù)值越高，損傷的范圍越廣，當心肌損傷后，心肌的肌肝蛋白復合物，釋放到血液中，四到六個小時以后，開始在血液中升高，升高的肌鈣蛋白，能在血液中保持很長的時間，六到十天。

肌鈣蛋白具有，高度心肌特異性和靈敏度，所以肌鈣蛋白已成為，目前最理想的心肌梗死標志物。

血清肌鈣蛋白升高最常見于，心肌缺血，損傷如心肌梗死、急性心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、心臟手術后等，急性心肌梗死，且迅速明顯升高，可達正常值的三十到四十倍。

不穩(wěn)定型心絞痛患者，血清肌鈣蛋白升高，提示有范圍的心肌壞死存在。

心肌肌鈣蛋白I是調節(jié)肌肉收縮的肌鈣蛋白復合物當中的一種組成成分，肌鈣蛋白i可以抑制激球蛋白的app蛋白i，肌鈣蛋白I是目前存在于心肌上而非骨骼上的肌鈣蛋白，具有高度的心肌特異性和靈敏度，已經(jīng)成為目前最理想的心肌梗死標志物。

檢測肌鈣蛋白I，主要是用于排除診斷心肌梗死，需要靜脈采血，然后臨床用途是心肌梗死和缺血損傷癥狀，發(fā)生數(shù)小時之內，肌鈣蛋白就可以釋放入血，胸痛發(fā)作后3到6小時后，就可以檢測到心肌肌鈣蛋白I在12到16小時達到峰濃度，其峰值可以超過參考區(qū)間四十倍上。

肌鈣蛋白I升高可以持續(xù)五到九天，在某些情況下臨床使用心肌肌鈣蛋白t可以因骨骼肌疾病所導致，而此時檢測心肌肌鈣蛋白i是正常的，肌鈣蛋白陽性并不是一定是心肌梗死的指征。

肌鈣蛋白復合物包括三個蛋白的亞基，然后有心肌肌鈣蛋白T，肌鈣蛋白I還有肌鈣蛋白c，心肌肌鈣蛋白T是橫紋肌肌原纖維蛋白，檢測它主要是用來排除急性心肌梗死，監(jiān)測急性冠脈綜合征和評估預后，監(jiān)測非缺血性心臟損傷病因的病人。

其它的相關項目包括有心肌肌鈣蛋白I，肌酸激酶，肌酸激酶mb同工酶，還有肌紅蛋白，心肌損傷最常見的原因就是心肌缺血，也就是急性心肌梗死，心肌壞死后2到4小時肌鈣蛋白提高，然后可以持續(xù)十四天。

對有急性冠脈綜合征的病人，心肌肌鈣蛋白T大于等于0.1鈉克每毫升，就可以做出心臟損傷的診斷，而其值減低則表示病人最近的心臟損傷。對缺血性心臟病和大多數(shù)其它情況的病人肌鈣蛋白t大于等于0.01納克是預后的標志，所有肌鈣蛋白T大于0.1，0,01納克每毫升的病人比肌鈣蛋白t未升高者，發(fā)生心臟事件的相對風險增加。

李幫清

• 主任醫(yī)師北京大學人民醫(yī)院

心血管內科

肌鈣蛋白增高是反映心肌損傷的指標，急性心肌梗死根據(jù)以下幾點診斷：

1、典型心肌梗死癥狀，主要是心絞痛，典型胸疼；

2、動態(tài)心電圖改變；

3、動態(tài)心肌酶學改變，比如肌鈣蛋白。

3點中符合2點典型條件，才能診斷心肌梗死。單純只有心肌肌鈣蛋白升高，不能診斷。正常肌鈣蛋白值有不同標準，部分醫(yī)院可能用超敏C反應蛋白，正常值范圍是0-0.04ng/ml，如果超過0.04ng/ml，提示有心肌損傷，或者有少量心肌壞死。如果合并典型心絞痛癥狀、動態(tài)心電圖改變，可以診斷心肌梗死。因為TNI升高的原因還有急性心肌炎，甚至于呼吸衰竭、腎功能衰竭，所以不能根據(jù)TNI升高這一點診斷急性心肌梗死。

如果心肌標記物如肌鈣蛋白升高了，而且是持續(xù)性升高，這提示發(fā)生了心肌炎。

心肌炎的心電圖特征

心肌炎的患者心電圖上沒有特異性的表現(xiàn)，最常見的是缺血表現(xiàn)，也就是ST-T的異常改變，表現(xiàn)為多導聯(lián)的ST段輕度抬高或者壓低，T波倒置等。有些心肌炎可能會出現(xiàn)房室傳導阻滯，比如Ⅱ度以上的房室傳導阻滯，特別重型的心肌炎有可能出現(xiàn)嚴重的室性停搏等情況，患者可能表現(xiàn)為暈厥狀態(tài)。還有些心肌炎的患者，心電圖上表現(xiàn)為反復發(fā)作的室速、室性早搏或者房性早搏等。對于心肌炎的診斷不能單靠心電圖，還是看患者的病史、臨床癥狀，結合心臟彩超和心肌炎的患者心電圖上可以出現(xiàn)相應的改變，但是在臨床上心肌炎患者的心電圖表現(xiàn)，并沒有特異性的改變，不能作為確診心肌炎的依據(jù)。

常見的心肌炎心電圖上可以出現(xiàn)ST-T的改變，包括ST段輕度的移位以及T波倒置。如果心肌炎的患者合并有急性心包炎，患者的心電圖可以出現(xiàn)除aVR導聯(lián)以外，其余導聯(lián)心電圖出現(xiàn)ST段的廣泛抬高，少數(shù)的患者心電圖上可以出現(xiàn)病理性的Q波。心肌炎的患者心電圖上，還可以出現(xiàn)各種類型的心律失常，其中最常見的是出現(xiàn)各種類型的室性心律失常，以及房室傳導

阻滯等。心肌酶的標志物檢查，綜合評估以判斷患者是否有心肌炎。

心肌梗死與心肌炎鑒別診斷

心肌炎與心肌梗塞的鑒別診斷，除了從年齡（與冠心病相鑒別：冠心病發(fā)病年齡略晚于病毒性心肌炎，是動脈粥樣硬化所引起的疾??；）、病史、癥狀、體征等方面入手，更需要相關的輔助檢查。及時就診，進行心電圖、心肌酶、心臟彩超等檢查，冠狀造影可以明確的診斷心肌梗塞

心肌炎和心梗有區(qū)別的。

第一個區(qū)別是癥狀。心肌炎的主要癥狀是胸悶，呼吸困難，心慌，不適感，而心肌梗死的癥狀表現(xiàn)為以疼痛為主，疼痛比較劇烈，病人可以有瀕死感。疼痛的部位是位于胸骨后方或心前區(qū)，疼痛時間達到30分鐘以上，應用硝酸甘油或者是速效救心丸無效。行心電圖以及心臟彩超檢查可以發(fā)現(xiàn)心肌運動不良，出現(xiàn)病理性Q波，ST段弓背樣抬高。

第二，心肌梗死發(fā)生時患者可以出現(xiàn)意識障礙，可以出現(xiàn)發(fā)熱以及胃腸的反應。而病毒性心肌炎不會出現(xiàn)胃腸道的反應，心肌酶一般也是不是明顯升高的。在心電圖上心肌炎不會出現(xiàn)病理性Q波。

。心肌炎的明確診

心肌炎和心肌梗死的鑒別方法：
第一，臨床癥狀，心肌炎患者癥狀比較輕微，可能會出現(xiàn)心慌、胸悶、心悸的癥狀。但是心肌梗死一旦發(fā)生，患者會出現(xiàn)持續(xù)性的劇烈胸悶、胸痛，患者有瀕死感、伴有大汗淋漓癥狀非常典型。
第二，心肌酶譜化驗，盡管心肌炎和心肌梗死都有心肌酶譜的升高，但是心肌炎酶譜升高的數(shù)值相對比較低；而心肌梗死酶譜的升高數(shù)值更高，而且有動態(tài)變化。
第三，冠脈造影檢查，通過冠脈造影檢查，心肌炎患者它的冠狀動脈是通暢的，沒有狹窄或者閉塞；而心肌梗死有冠狀動脈內的血栓形成、血流中斷。

斷，可能需要心肌活檢獲得病理組織。

• 孟娜

• 副主任醫(yī)師

哈爾濱市第四醫(yī)院

心內科

心肌梗死發(fā)生之后各種心肌酶的變化不是同步進行的，會有一定的時間先后順序，最早出現(xiàn)變化的是肌紅蛋白，發(fā)病后1h就可以檢測到升高，經(jīng)4-8小時達高峰，可持續(xù)12-36小時。肌鈣蛋白I于發(fā)病后2-4小時開始升高，高峰期為11-24小時，持續(xù)5-10天。肌鈣蛋T在發(fā)病后2-4小時開始升高，高峰期為24-48小時，持續(xù)1-2周。肌酸激酶同工酶升高較緩慢，為發(fā)病后3-4小時，高峰期為10-24小時，持續(xù)2-4天。肌酸激酶在發(fā)病后6-10小時開始升高，高峰期為12-24小時，持續(xù)3-4天。天冬氨酸氨基轉移酶與乳酸脫氫酶反應較為遲鈍，一般在發(fā)病后6-10小時開始升高，前者高峰期為24-48小時，可持續(xù)3-5天，后者高峰期為36-48小時峰，可持續(xù)7-14心肌酶是存在于心肌多種酶的總稱，包括乳酸脫氫酶、肌酸激酶以及同工酶。急性心肌梗死的時候，因為心肌細胞壞死而釋放出心肌內的多種酶，因此測定血清中心肌酶對診斷急性心肌梗死和評價溶栓后效果有一定價值。多種心肌酶一起構成了心肌酶譜，對診斷心肌梗死有重要意義。但心肌酶不同程度升高，不僅表明急性梗死的可能，同時也可能是心肌損傷，如心絞痛、心包炎、心臟手術、射頻消融等。
心肌酶的特異性不如肌鈣蛋白，所以肌鈣蛋白T跟肌鈣蛋白I升高是診斷急性心肌梗死的重要指標。而且肌鈣蛋白維持時間長達11-14天，急性心肌梗死的時候，心肌酶出現(xiàn)動態(tài)變化，如肌酸激酶發(fā)病3個小時開始增高，24小時達到高峰，3-4天恢復正常；而肌酸激酶同工酶在發(fā)病4個小時之內開始升高，16-24小時達到峰值，3-4天恢復正常；心肌肌鈣蛋白是診斷急性心肌梗死確定性標志物，發(fā)病后3-6個小時開始升高，10-24小時達到峰值，10-14天開始恢復正常。另外要注意標本采集的時候要清晨空腹的時候采血2-3ml，注入干燥試管之內，避免止血或者溶血。不可使用被污染的標本。天。

• 周國麗

• 主任醫(yī)師

河南省省立醫(yī)院

體檢中心