左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）患者急性心肌梗死（AMI）的心電圖診斷具有挑戰(zhàn)性。一方面，大多數(shù)因LBBB的存在而接受經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療的患者并沒有發(fā)生急性心肌梗死。另一方面，LBBB合并AMI的風險更高，并且經(jīng)常由于各種原因延遲再灌注治療，這可能會導(dǎo)致嚴重的后果。接下來通過一個病例，帶大家急了解LBBB合并AMI心電圖的研究進展。

病例介紹

圖1

圖2

既往認為，明確或推測為新發(fā)的LBBB等同于STEMI，這導(dǎo)致符合條件的患者直接接受PCI治療。然而，在出現(xiàn)胸痛和“新發(fā)的”LBBB的患者中，只有2%~12%的患者有急性冠狀動脈閉塞。2013年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）關(guān)于STEMI的管理指南規(guī)定，“新發(fā)的”LBBB不能草率的診斷為急性心肌梗死（AMI）。

LBBB具有特征性的QRS波形態(tài)，在不復(fù)雜的LBBB中，V1~V3的S波伴隨ST段抬高，V4~V6的R波伴隨ST段壓低和T波倒置。由于基線ST-T段的改變，使得在LBBB的情況下診斷STEMI可能具有挑戰(zhàn)性。為了克服這些困難，1996年Sgarbossa等人根據(jù)Gusto-1試驗制定了Sgarbossa標準：

（1）ST段抬高>1 mm且與QRS波極性方向相同：5分

（2）V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>1 mm：3分

（3）ST段抬高>5 mm與QRS波極性方向相反：2分

綜合評分被用來預(yù)測急性STEMI的可能性，從16%（0分）到100%（10分）。根據(jù)最初的Sgarbossa標準，該患者得分為8分（II、V5和V6導(dǎo)聯(lián)ST段與QRS波極性方向一致性抬高；V2導(dǎo)聯(lián)ST段與QRS波極性方向一致性壓低），預(yù)測心肌梗死的可能性為88%。

經(jīng)后續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)，Sgarbossa標準得分大于3分對診斷AMI特異性為98%，敏感性為20%。Smith等人進一步的研究顯示，如果將“ST段抬高與QRS波極性方向不一致”定義為ST段與S波深度的比值<-0.25（測量方法：ST段在J點相對于PR段測量，S波也是相對于PR段測量的，圖3），而不是5　mm的絕對截斷值，則靈敏度可提高90%。改良的Sgarbossa標準：

（1）ST段抬高>1 mm且與QRS波極性方向相同：5分

（2）V1、V2或V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>1 mm：3分

（3）ST段抬高與S波深度的比值<-0.25：2分

圖3

根據(jù)改良的Sgarbossa標準，該患者得分升至10分（III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與S波深度比值<-0.25），預(yù)測心肌梗死的可能性為100%。

2020年，Di Marco A等人回顧分析了484名AMI合并LBBB的心電圖，推導(dǎo)并驗證了一種新的心電圖標準（巴塞羅那標準），滿足其中1條即可診斷，特異性89%~94%，靈敏性93%~95%。該患者II、III、aVF及V2導(dǎo)聯(lián)滿足第一條，可高度懷疑AMI。

（1）在任何導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高或壓低≥1 mm且與QRS波極性方向相同；

（2）在任何導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高或壓低≥1 mm與QRS波極性方向相反，且與ST段相反的R或S波的最大電壓≤6 mm（0.6 mV）。

巴塞羅那標準應(yīng)用舉例（圖4~7）：

病例1：無急性心肌梗死患者心電圖顯示ST段偏移<1 mm且與QRS波極性方向相反，R或S波的最大電壓≤6 mm。

圖4

病例2：急性心肌梗死患者右冠狀動脈病變，V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1　mm與QRS波極性方向相同。

圖5

病例3：急性心肌梗死患者左回旋支病變，心電圖顯示V6、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段偏移≥1 mm與QRS波極性相反，R或S波的最大電壓≤6 mm。

圖6

病例4：急性心肌梗死患者左主干動脈病變，心電圖顯示III、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段偏移≥1 mm與QRS波極性相反，R或S波的最大電壓≤6 mm。

圖7