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鈣通道阻滯劑（CCB）是一類選擇性地減少鈣離子內(nèi)流、干擾細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而影響細(xì)胞功能的藥物。 通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道而擴(kuò)血管、降血壓，同時通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧而緩解心絞痛，還有降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性及傳導(dǎo)性，控制快速性室上性心律失常作用等。 臨床可用于高血壓、冠心病、心律失常等的治療。 CCB根據(jù)其與動脈血管和心臟的親和力及作用比，可分為二氫吡啶類CCB（DHP-CCB）與非二氫吡啶類CCB（NDHP-CCB）。 其中二氫吡啶類CCB主要作用于動脈， 對血管的選擇性更佳，優(yōu)先選用于容量性高血壓（如老年高血壓、單純收縮期 高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓）者、習(xí)慣高鹽攝入和鹽敏感性高血壓者、合并動脈粥樣硬化的高血壓（如高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥 樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化及高血壓合并周圍血管?。┱叩?。 非二氫吡啶類CCB血管選擇性差，對心臟有負(fù)性變時、負(fù)性傳導(dǎo)及負(fù)性變力作用，更適于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動過速及高血壓合并頸動脈粥樣硬化者等。 相對于非二氫吡啶類CCB，二氫吡啶類CCB有血管選擇性，治療劑量下不影響竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)和心肌收縮力。 根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點，可分為：
水腫者 二氫吡啶類CCB主要擴(kuò)張小動脈，對小靜脈和毛細(xì)血管作用較小，可致體液在靜脈淤積，引起外周水腫，晨輕午重，多見于踝關(guān)節(jié)、下 肢、足部或小腿，少見于面部和其他部位。 《高血壓合理用藥指南（第2版）》（2017年）中指出，應(yīng)用氨氯地平、硝苯地平控釋/緩釋片、非洛地平緩釋片出現(xiàn)水腫者，改用左旋氨氯地平后下肢水腫不良反應(yīng)發(fā)生率降低。 《苯磺酸左旋氨氯地平臨床應(yīng)用專家共識》（2010年）中指出，左旋氨氯地平服藥劑量減少了50%，且去除了右旋體部分，水腫、面部潮紅等不良反應(yīng)發(fā)生率降低。若是因外周水腫不能耐受氨氯地平者，可考慮使用左旋氨氯地平。 此外，可采用睡眠時抬高下肢，若水腫嚴(yán)重，可使用利尿劑以減輕癥狀，或聯(lián)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）， ACEI/ ARB可阻斷RAAS，既擴(kuò)張動脈又?jǐn)U張靜脈，可減輕二氫吡啶類CCB的體液淤積，能明顯減少和減輕下肢水腫。 心衰者 大多數(shù)CCB有負(fù)性肌力作用，其可使心功能惡化，而引起心衰失代償和死亡率增加，故心衰者應(yīng)避免使用，尤其是短效的二氫吡啶類CCB及有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類CCB。 當(dāng)心衰者合并嚴(yán)重高血壓或心絞痛時，其他藥物不能控制而需使用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。 嚴(yán)重心衰者使用非洛地平緩釋片不增加病死率，對有基礎(chǔ)心臟病、心衰者是比較安全的，但需注意其負(fù)性肌力作用，尤其與β受體阻滯劑合用時。 對嚴(yán)重心衰者，使用氨氯地平?jīng)]有明確增加病死率或其他的不良反應(yīng)。 心率快者 二氫吡啶類CCB有明確的血管擴(kuò)張作用，短、中效CCB在擴(kuò)血管的同時， 因血壓下降速度快，會出現(xiàn)反射性交感激活、心率加快及心肌收縮力增強，使血流動力學(xué)波動并抵抗其降壓作用。 故相對禁忌用于高血壓合并快速性心律失常者，應(yīng)盡量使用長效制劑，以達(dá)降壓平穩(wěn)持久有效，同時不良反應(yīng)小。 與其他藥物相互作用：
硝苯地平、氨氯地平、非洛地平主要經(jīng)肝臟CYP3A4代謝。 CYP3A4強抑制劑如克拉霉素、伊曲康唑、氟康唑等能顯著減慢其代謝，而增強降壓效果，可 能致嚴(yán)重低血壓。 CYP3A4強誘導(dǎo)劑如利福平、苯巴比妥、苯妥英、卡馬西平 等能加快其代謝，引起血壓升高或血壓劇烈波動，臨床應(yīng)避免或謹(jǐn)慎合用。 此外，氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用，與辛伐他汀合用時，辛伐他汀日劑量不能超過20mg。左旋氨氯地平目前無臨床意義的藥物相互作用。 如苯烷胺類維拉帕米、苯噻嗪類地爾硫?。 非二氫吡啶類CCB對外周血管的選擇性不如二氫吡啶類CCB，不會引起反射性交感神經(jīng)激活。 其降壓同時可降低心率，并能擴(kuò)張冠狀動脈增加其血流量，預(yù)防和解除冠狀動脈痙攣，還能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗動脈硬化、抑制血管平滑肌細(xì)胞增生。 口服維拉帕米、地爾硫?的普通片和緩釋制劑的首過效應(yīng)強，生物利用度低，兩藥都有活性代謝物，肝功能不全者、老年者的代謝和清除半衰期會延長。 約70%的維拉帕米以代謝物由尿液中排泄，血液透析不能清除，老年者、體型瘦小者對維拉帕米反應(yīng)增強，起始劑量宜低。僅2%~4%地爾硫?原藥經(jīng)尿液排出，腎功能受損者可安全使用。
對細(xì)胞色素P450酶系的影響
維拉帕米、地爾硫?通過抑制細(xì)胞色素P450影響肝臟藥物代謝。 維拉帕米、地爾硫?是CYP3A4抑制劑，可使經(jīng)CYP3A4代謝的藥物如環(huán)孢素、卡馬西平等血藥濃度增加，毒性增強。 地爾硫?可明顯減少甲潑尼龍的體內(nèi)清除，延長其半衰期；與氨氯地平合用時，應(yīng)從小劑量開始，逐步調(diào)劑量。 心臟傳導(dǎo)阻滯者 因非二氫吡啶類CCB的心臟親和性及其對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導(dǎo)的負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用。 維拉帕米、地爾硫?
同時，非二氫吡啶類CCB聯(lián)合β受體阻滯劑可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全，當(dāng)高血壓者心率難以控制達(dá)標(biāo)時，非二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑可考慮小劑量聯(lián)用，但應(yīng)嚴(yán)密觀察心率和心律。 此外，在伴有預(yù)激綜合征的心房顫動者、旁道下傳的陣發(fā)性室上性心動過速者中，非二氫吡啶類CCB可縮短旁道不應(yīng)期，致心室率加快，誘發(fā)心室顫動或低血壓的發(fā)生，禁用。 原醛癥篩查者 原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥）是腎上腺皮質(zhì)自主分泌過多醛固酮， 致體內(nèi)潴鈉排鉀、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性及腎素分泌受抑制。 臨床主要表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素，ARR（醛固酮與腎素比值）為原醛癥首選篩查指標(biāo)。 二氫吡啶類CCB如硝苯地平（包括緩控釋制劑）可增加血漿腎素活性，減少醛固酮的合成，但也有報道對血漿醛固酮濃度影響不大，可能降低ARR（假陰性可能）。 《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識（2020版）》中指出，ARR篩查前，二氫吡啶類CCB可升高腎素活性，降低醛固酮，致ARR假陰性，需停用至少2周再進(jìn)行檢測 。 《 高血壓合理用藥指南（第2版）》（2017年）中指出，若血壓輕度升高，可考慮停用正使用的降壓藥物。一般，二氫吡啶類CCB停用2周以上。 非二氫吡啶類CCB如緩釋維拉帕米、地爾硫?基本不影響血漿腎素活性和醛固酮濃度，可用于需檢測ARR 但不能停用降壓藥物者。 《高血壓合理用藥指南（第2版）》（2017年）中指出，若不宜停藥，需換用對RAAS影響較小的藥物。推薦首選非二氫吡啶類CCB如緩釋維拉帕米、地爾硫?等將血壓控制在安全范圍。 《非二氫吡啶類鈣拮抗劑在心血管疾病中應(yīng)用的專家建議》（2015年）中指出，對原發(fā)性醛固酮增多癥可疑者篩查診斷藥物洗脫時可考慮應(yīng)用非二氫吡啶類CCB。 來源：好醫(yī)術(shù)心學(xué)院 |
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