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股骨轉(zhuǎn)子間骨折經(jīng)典髓外固定是 DHS，DHS通過滑動(dòng)加壓原理使骨折面達(dá)到最大程度砥住，促進(jìn)骨折愈合，減少內(nèi)固定物承受的負(fù)荷。在髖部負(fù)重時(shí)，滑動(dòng)螺釘會(huì)隨頭頸部骨塊向外側(cè)滑動(dòng)，滑動(dòng)位移直至外側(cè)壁阻擋住為止（圖）。 
圖 DHS滑動(dòng)原理-骨塊加壓 如外側(cè)壁破裂，股骨近端頭頸骨折塊則得不到有效阻擋，導(dǎo)致遠(yuǎn)端股骨干相對(duì)向內(nèi)側(cè)移位、近端骨折塊向外側(cè)移位，骨折畸形愈合或不愈合（圖），患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長。 
圖 外側(cè)壁破裂不能形成有效阻擋 DHS 為偏心性固定，于骨折部位產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合，剪切分力亦可導(dǎo)致頭頸螺釘切出，有時(shí)需要進(jìn)行二次手術(shù)。因此，Haidukewych明確指出（圖），當(dāng)存在外側(cè)壁破裂時(shí)不應(yīng)選用 DHS固定（圖）。 
圖 George John Haidukewych 圖 Haidukewych：外側(cè)壁不完整不能用DHSHaidukewych GJ. Intertrochanteric fractures: ten tips to improve results. J Bone Joint Surg (Am), 2009, 91(3): 712-719. 正常應(yīng)力分布為合力通過頸中心的偏下方，內(nèi)側(cè)有較高的壓應(yīng)力，外側(cè)有較高的張應(yīng)力（圖）。 Koval KJ, Zuckerman JD. Hip fractures: a practical guide to management. New York: Springer, 2000: 2-3. 釘板結(jié)構(gòu)的 DHS 手術(shù)固定位于股骨張力側(cè)（圖），承受的折彎力大，用于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，其抗壓應(yīng)力主要由內(nèi)固定物承擔(dān)，外側(cè)壁破裂后，易造成骨折處畸形或內(nèi)固定失敗。 
圖 DHS偏心固定
髓內(nèi)固定相比 DHS 力臂較短，且主釘本身力學(xué)上可彌補(bǔ)外側(cè)壁部分功能，因此，不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折多選擇髓內(nèi)固定。 
圖 不穩(wěn)定骨折髓內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)
Boopalan 等報(bào)道使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療的 231 例 AO/OTA 31-A1 型和 31-A2 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中有 48例術(shù)中發(fā)生外側(cè)壁破裂，發(fā)生率 21%，與 Palm 等研究顯示使用 DHS 內(nèi)固定時(shí)相當(dāng)（21%），但二次手術(shù)率（5%）顯著低于 DHS 內(nèi)固定（22%）。這是因?yàn)樗鑳?nèi)釘較 DHS 更有生物力學(xué)上的優(yōu)勢(shì)，髓內(nèi)釘固定能夠代替外側(cè)壁起到外側(cè)支撐和抗張力作用，從而防止股骨近端骨折塊滑動(dòng)及遠(yuǎn)端股骨干向內(nèi)側(cè)移位，降低了二次手術(shù)概率。 
圖 Boopalan Ramasamy Boopalan PR, Oh JK, Kim TY, et al. Incidence and radiologic outcome of intraoperative lateral wall fractures in OTA 31A1 and A2 fractures treated with cephalomedullary nailing. J Orthop Trauma, 2012, 26(11): 638-642.外側(cè)壁周圍有諸多肌肉附著，如臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌等（圖），血供豐富，由于肌肉牽拉骨折移位不同。小轉(zhuǎn)子由于有髂腰肌附著，骨折后常有明顯移位，移位較大對(duì)該部位骨折愈合有影響。
圖 股骨近端主要肌肉起止 當(dāng)外側(cè)壁骨折和小轉(zhuǎn)子附近后內(nèi)側(cè)骨折塊有較大移位時(shí)，無論髓內(nèi)還是髓外固定，早期股骨頭頸部分力均負(fù)擔(dān)在內(nèi)植物上，骨折愈合期間往復(fù)微動(dòng)可導(dǎo)致疲勞斷裂（圖）。
圖 微動(dòng)影響骨折愈合（夸張） 從手術(shù)失敗患者取出的內(nèi)植物觀察，負(fù)重磨損部分均為內(nèi)下和外上兩處（圖），其內(nèi)上和外下部分無此表現(xiàn)，預(yù)示內(nèi)植物承受較強(qiáng)的內(nèi)翻應(yīng)力。圖 斷釘磨損部位（內(nèi)下與外上） 不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折小轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)骨塊移位較大或不愈合時(shí)，完整的外側(cè)壁可在對(duì)抗內(nèi)固定內(nèi)翻效應(yīng)中扮演極其重要的角色，類似于塔吊的“配重”。而外側(cè)壁損傷時(shí)由于其血供豐富，骨折移位不大時(shí)很容易愈合，從而提供良好的抗張力特性，減少后內(nèi)側(cè)骨折塊的應(yīng)力和微動(dòng)，對(duì)后內(nèi)側(cè)骨折愈合有益。
圖 外側(cè)壁“錨定”作用
圖 “錨定”缺失，微動(dòng)加大
反之，如小轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)骨塊移位較小，短時(shí)間愈合后能夠提供壓力側(cè)支撐，即使外側(cè)壁有較大移位，內(nèi)植物失效可能性也極低。此時(shí)髓內(nèi)釘外側(cè)結(jié)構(gòu)彌補(bǔ)了部分抗張力特性，另一部分抗張力由闊筋膜張肌等承擔(dān)（圖）。
圖 內(nèi)后側(cè)愈合-有效支撐
但由于股骨近端外側(cè)解剖結(jié)構(gòu)改變，患者有可能出現(xiàn)臀肌步態(tài)（圖）。因此，對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，小轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)骨折塊移位較大時(shí)，需格外關(guān)注外側(cè)壁。 嚴(yán)格意義上外側(cè)壁骨折是針對(duì) AO/OTA 分型中 A2.2 型和 A2.3 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)，屬于醫(yī)源性損傷；而術(shù)前如存在外側(cè)壁骨折，特別是外側(cè)壁橫斷骨折，應(yīng)歸為 A3 型轉(zhuǎn)子下骨折。 X 線片上有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)此部位術(shù)前是否存在骨折，尤其是冠狀面骨折，需輔助 CT 及三維重建檢查。評(píng)估的目的是便于選擇合適的內(nèi)植物，并提醒術(shù)者注意操作避免出現(xiàn)外側(cè)壁骨折，另外對(duì)骨折預(yù)后判斷也有一定意義。 2013 年 Hsu 等（圖）通過對(duì)2 0 8 例使用 D H S 治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者（AO/OTA 31-A1 型 97 例，31-A2 型 111 例）進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn) A1 型骨折有 3 例術(shù)后出現(xiàn)外側(cè)壁破裂，A2 型骨折有 39 例出現(xiàn)外側(cè)壁破裂。 Hsu CE, Shih CM, Wang CC, et al. Lateral femoral wall thickness.A reliable predictor of post-operative lateral wall fracture in intertrochanteric fractures. Bone Joint J, 2013, 95-B(8): 1134-1138. 使用 DHS 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)發(fā)生醫(yī)源性外側(cè)壁破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，其原因主要是寬大的擴(kuò)孔器對(duì)外側(cè)皮質(zhì)造成破壞所致。Gérard 等通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，DHS 頭頸螺釘擴(kuò)孔時(shí)，長寬形開口較圓形開口更易出現(xiàn)外側(cè)壁骨折（圖）。因此在使用 DHS 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)應(yīng)盡量細(xì)心操作，特別是外側(cè)壁薄弱型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，要盡量精準(zhǔn)確定頭頸釘導(dǎo)針位置，并減少進(jìn)針次數(shù)和避免橫向擺動(dòng)。因此，在治療不穩(wěn)定的 AO/OTA 31-A2.2、A2.3 及 A3 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，應(yīng)多使用髓內(nèi)釘導(dǎo)向器角度固定，一定程度上可避免 DHS導(dǎo)針與套筒不平行的問題，另外髓內(nèi)釘近端有限制頭頸骨塊外移的作用。 Gérard D, Degreif J, Runkel M. Experimental studies in weakening the stability of the trochanter major by lateral fenestration.Unfallchirurgie, 1993, 19(4): 208-212. 近年研究發(fā)現(xiàn)，使用髓內(nèi)釘固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用股骨距-尖頂距預(yù)測(cè)頭釘切出的風(fēng)險(xiǎn)比正常的尖頂距更為準(zhǔn)確，因此可以將植入頭釘鉆孔的位置盡可能偏向遠(yuǎn)端，增加鉆孔與骨折線的距離，從而減少外側(cè)壁骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Hardy 等認(rèn)為髓內(nèi)釘具有一定外側(cè)壁作用，相較于髓外固定可明顯減少拉力螺釘?shù)暮笸撕皖^頸骨塊的外移。 Hardy DC, Descamps PY, Krallis P, et al. Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures. A prospective, randomized study of one hundred patients. J Bone Joint Surg (Am), 1998, 8(5):618-630. Kim 等對(duì) 44 例采用髓內(nèi)釘固定的 AO/OTA 31-A3 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)骨折的外側(cè)壁不需要任何處理，在髓內(nèi)釘植入后可自行復(fù)位并愈合，作者認(rèn)為是由于股骨短縮畸形恢復(fù)后，股外側(cè)肌張力恢復(fù)，張力作用下如同“關(guān)門”一樣將外側(cè)壁推擠復(fù)位。雖然髓內(nèi)釘可以替代部分外側(cè)壁的功能，但Abram（圖）研究認(rèn)為外側(cè)壁破裂后股骨近端難以構(gòu)成“三點(diǎn)”穩(wěn)定性，將影響髓內(nèi)釘?shù)目箖?nèi)翻穩(wěn)定性（圖），從而影響骨折愈合。
圖 Simon Abram Abram SG, Pollard TC, Andrade AJ (2013) Inadequate 'threepoint’ proximal fixation predicts failure of the Gamma nail. Bone Joint J 95-B:825–830 2018 版 AO/OTA 分型將外側(cè)壁的厚度作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折 A1 型和 A2 型的分型依據(jù)，其中外側(cè)壁厚度的測(cè)量是基于 Hsu 等提出的方法（圖）：在前后位 X 線片上，以大轉(zhuǎn)子無名結(jié)節(jié)下方 3 cm 處作為參考點(diǎn)，通過此點(diǎn)和股骨干軸線（骨皮質(zhì)中線）成 135° 角向股骨轉(zhuǎn)子間骨折線作 1 條直線，此時(shí)測(cè)量到的骨折線和股骨外側(cè)皮質(zhì)之間的距離即為外側(cè)壁厚度。
圖 外側(cè)壁厚度測(cè)量 這種方法雖然簡便易測(cè)，但仍存在一些問題未闡明： ① 如何攝前后位 X 線片？ 作者并未描述拍攝前后位 X 線片時(shí)股骨的位置，測(cè)量結(jié)果會(huì)因股骨旋轉(zhuǎn)角度不同而存在較大差異?？蛇x擇Khurana 等（圖）描述的牽引-內(nèi)旋拍攝法作為標(biāo)準(zhǔn)化攝片方法（圖），即在牽引 10～15 kg 后內(nèi)旋大腿至髕骨朝上時(shí)攝片。Tornetta 等認(rèn)為該方法對(duì)評(píng)估股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)壁有幫助，可以比較精確測(cè)量轉(zhuǎn)子下3 cm 的 20.5 mm 界值。
圖 Bharti Khurana
Khurana B, Mandell JC, Rocha TC, et al. Internal rotation traction radiograph improves proximal femoral fracture classification accuracy and agreement. AJR Am J Roentgenol, 2018, 211(2): 409-415. ② 無名結(jié)節(jié)如何定位？ Kielbasinski Podlaszewska 等曾詳細(xì)描述股骨無名結(jié)節(jié)與直接前入路髖關(guān)節(jié)置換的關(guān)系，但該無名結(jié)節(jié)位于大轉(zhuǎn)子前方，與 Hsu 等的描述不符，此時(shí)應(yīng)采用Siebenrock 等描述的股骨近端截骨術(shù)相關(guān)的無名結(jié)節(jié)（圖），Apivatthakakul認(rèn)為其與股外側(cè)肌嵴為同一部位（圖）。
圖 Klaus-Arno Siebenrock
Siebenrock KA, Ekkernkamp A, Ganz R. The corrective intertrochanteric adduction osteotomy without removal of a wedge. Operative Orthopaedics and Traumatology, 2000, 8(1): 1-13.
圖 “無名結(jié)節(jié)”比較
③ 外側(cè)壁厚度與外側(cè)壁完整性的關(guān)系？ Hsu 等僅通過前后位 X 線片測(cè)量外側(cè)壁厚度來評(píng)價(jià)外側(cè)壁的強(qiáng)度，具有一定局限性，因?yàn)橥鈧?cè)壁區(qū)域經(jīng)常存在冠狀位骨折線，而冠狀位骨折線的位置和外側(cè)壁的強(qiáng)度密切相關(guān)。但通過 X 線片測(cè)量的外側(cè)壁厚度可能包含股骨前后皮質(zhì)，精確的厚度應(yīng)通過 CT 測(cè)量。
圖 CT掃描有利于測(cè)量外側(cè)壁 Cho 等（圖）對(duì) 156例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用 CT 三維重建進(jìn)行形態(tài)學(xué)研究，發(fā)現(xiàn) 88.4% 患者存在冠狀位骨折線（圖）。
圖 Jae-Woo Cho Cho JW, Kent WT, Yoon YC, et al. Fracture morphology of AO/OTA 31-A trochanteric fractures: A 3D CT study with an emphasis on coronal fragments. Injury, 2017, 48(2): 277-284. 對(duì)于2018 版 AO/OTA 31-A1 型骨折，可能在前后位 X線片測(cè)量外側(cè)壁厚度>20.5 mm，但從側(cè)位 CT 三維重建觀察冠狀位骨折線已經(jīng)累及大部分外側(cè)壁，對(duì)判斷外側(cè)壁的強(qiáng)度會(huì)產(chǎn)生假象。因此術(shù)前對(duì)于外側(cè)壁完整性和強(qiáng)度的判斷，不僅只是觀察是否存在外側(cè)壁原發(fā)骨折，更需通過 X 線片和 CT 三維重建測(cè)量外側(cè)壁厚度，進(jìn)一步判斷外側(cè)壁的薄弱狀態(tài)，這對(duì)于指導(dǎo)手術(shù)具有更重要的意義。 對(duì)于外側(cè)壁骨折風(fēng)險(xiǎn)高的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，首選髓內(nèi)固定，后內(nèi)側(cè)愈合前應(yīng)避免過早或完全負(fù)重活動(dòng)。外側(cè)壁出現(xiàn)骨折時(shí)需密切隨訪和個(gè)性化治療。外側(cè)壁循環(huán)豐富，周圍重要神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)少，相比后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)均更容易固定與重建。 1.術(shù)后發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁破裂
個(gè)人認(rèn)為 AO/OTA A2.2 型與 A2.3 型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁破裂需嚴(yán)密關(guān)注小轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)骨塊（圖），隨訪過程中判定后內(nèi)側(cè)愈合情況有時(shí)不能僅憑 X 線片，需要 CT檢查確定愈合進(jìn)程。此部分移位不大，有愈合可能則不必復(fù)位固定外側(cè)壁；此部分移位較大或隨訪過程中持續(xù)移位（圖），有不愈合可能時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)位、固定或重建外側(cè)壁。
圖 關(guān)注后內(nèi)側(cè)骨塊
圖 隨訪中CT掃描
圖 上述病例髓釘斷裂
2.術(shù)前發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁破裂 一期重建外側(cè)壁存在爭議，外側(cè)壁破裂粗隆間骨折盡量選擇加長髓內(nèi)固定物，按A3型骨折處理，入釘點(diǎn)和擴(kuò)髓盡量減少外側(cè)壁進(jìn)一步破損和移位，髓釘開口前也可利用克氏針暫時(shí)固定外側(cè)壁，緩慢細(xì)心擴(kuò)髓以減少外側(cè)壁移位。外側(cè)壁骨塊較大、移位明顯或較長縱行骨折，可考慮先行鎖定鋼板固定外側(cè)壁再開口擴(kuò)髓，固定務(wù)必合理并穩(wěn)妥有效且無礙髓釘操作（圖解）。
圖解1 右A2.3骨折
圖解2 CT三維重建所見
圖解3 術(shù)前鋼板預(yù)彎
圖解4 術(shù)后正位
圖解5 術(shù)后側(cè)位 外側(cè)壁是股骨近端轉(zhuǎn)子區(qū)的外側(cè)皮質(zhì)，通常是向股骨頭植入內(nèi)固定器械的部位，其范圍涉及到高度、寬度、厚度、冠狀面骨折線、生物力學(xué)強(qiáng)度和軟組織外側(cè)壁等。外側(cè)壁的完整性對(duì)于維持股骨轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性、對(duì)抗頭頸骨塊外移以及髓內(nèi)釘?shù)膬?nèi)翻應(yīng)力，都具有重要作用。對(duì)髖關(guān)節(jié)外展肌力而言，外側(cè)壁是其止點(diǎn)向遠(yuǎn)側(cè)的延伸，對(duì)恢復(fù)外展肌力有一定作用。但目前對(duì)于外側(cè)壁損傷的分類、薄弱狀態(tài)的判斷以及外側(cè)壁骨折治療等方面，均未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。其中外側(cè)壁薄弱狀態(tài)的預(yù)判對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療尤為重要，制訂完善的手術(shù)方案可以盡量避免醫(yī)源性外側(cè)壁骨折的發(fā)生，也可在出現(xiàn)醫(yī)源性外側(cè)壁骨折時(shí)有相應(yīng)措施。 目前AO/OTA 分型中描述的外側(cè)壁厚度的測(cè)量，仍是判斷外側(cè)壁是否薄弱的主要方法，但冠狀位骨折線對(duì)外側(cè)壁強(qiáng)度的影響仍應(yīng)引起廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的足夠重視。2018 版股骨轉(zhuǎn)子間骨折AO/OTA 分型中暫缺的 31-A2.1 型骨折，有極大可能為外側(cè)壁冠狀位骨折線的描述。髓內(nèi)釘目前仍是治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于外側(cè)壁破裂是否重建、如何重建依然存在爭議。但不論如何，骨科醫(yī)生在診治股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)都應(yīng)充分評(píng)估外側(cè)壁的狀態(tài)，注意術(shù)中操作，從而保護(hù)外側(cè)壁，避免并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高手術(shù)療效。
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