年度盤點(diǎn)丨2021年心力衰竭領(lǐng)域大事記

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2021年國際心力衰竭（心衰）領(lǐng)域進(jìn)展頗多，尤其在臨床研究和指南共識方面，并且涉及了不同射血分?jǐn)?shù)水平的心衰、急慢性心衰、治療與管理等等。本文通過回顧和盤點(diǎn)過去一年心衰領(lǐng)域的這些重要進(jìn)展，以期為廣大同仁提供參考，與時俱進(jìn)，更好地為心衰防控與管理服務(wù)。

心衰領(lǐng)域臨床研究進(jìn)展

新型正性肌力藥物獲得認(rèn)可

GALACTIC-HF：正性肌力藥物治療HFrEF的新選擇

既往研究表明，正性肌力藥物可改善血流動力學(xué)，但并不能顯著改善射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）臨床預(yù)后。GALACTIC-HF研究給我們帶來了新的選擇。新型、選擇性心肌肌球蛋白激動劑（Omecamtiv mecarbil，OM）是一種新型正性肌力藥物，其與心肌肌球蛋白ATP酶催化區(qū)結(jié)合，增加肌球蛋白與肌動蛋白的結(jié)合能力，增強(qiáng)心肌收縮力，而不影響心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度或心肌耗氧量；GALACTIC-HF研究首次證實(shí)這種正性肌力藥物能夠改善HFrEF患者預(yù)后^[1]。

GALACTIC-HF為心衰治療領(lǐng)域最大規(guī)模III期全球性心血管結(jié)局研究之一，納入8256例射血分?jǐn)?shù)≤35%的有癥狀慢性心衰患者，分別在心衰標(biāo)準(zhǔn)療法的基礎(chǔ)上加用OM或安慰劑，中位隨訪21.8個月。結(jié)果顯示OM組發(fā)生首次心衰事件或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險顯著降低（HR 0.92，95%CI：0.86~0.99，P=0.025）（圖1）；亞組分析顯示，基線LVEF<28%時OM組主要終點(diǎn)事件的改善更為明顯，較安慰劑組下降了16％（HR 0.84，95%CI：0.77~0.92），提示OM對LVEF較低的患者效果更顯著。

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圖1 GALACTIC-HF研究主要終點(diǎn)結(jié)果

急性心衰使用SGLT2i同樣獲益

SOLOIST-WHF：SGLT2i在糖尿病合并近期惡化心衰中的作用

SGLT2i已被證明在慢性穩(wěn)定的HFrEF中改善患者預(yù)后，但在近期發(fā)生過急性失代償心衰患者中啟用SGLT2i的療效與安全性尚不明確。

SOLOIST-WHF是一項(xiàng)研究索格列凈在糖尿病合并近期發(fā)生過惡化加重的心衰患者中作用的III期、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究。研究共納入1222例心衰患者，其中索格列凈組608例，安慰劑對照組614例，LVEF<50%者占79%左右；中位隨訪9個月，主要終點(diǎn)是心血管死亡或因心衰住院/急診就診的總數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，索格列凈組發(fā)生主要終點(diǎn)的風(fēng)險降低33%（HR 0.67，95%CI 0.52-0.85，P<0.001，圖2）。在次要終點(diǎn)的分析中，索格列凈組因心衰住院或急診就診總數(shù)顯著降低（HR 0.64，95%CI 0.49~0.83，P<0.001），但在降低心血管死亡或全因死亡方面并未帶來顯著獲益^[2]。

該研究表明，在患有糖尿病和近期心衰惡化的患者中，在出院前或出院后不久開始索格列凈治療，可顯著降低心血管死亡以及心力衰竭住院或急診就診的整體風(fēng)險，但風(fēng)險的下降主要來自因心衰住院或急診就診總數(shù)的減少。

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圖2 SOLOIST-WHF研究主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)結(jié)果

EMPULSE: SGLT2i在合并或不合并糖尿病的近期惡化心衰中的作用

EMPEROR-Preserved、EMPEROR-Reduced和DAPA-HF試驗(yàn)表明，SGLT-2i可改善合并或不合并2型糖尿?。═2DM）的慢性心衰患者的臨床結(jié)局，但對急性心衰（AHF）的影響此前并不明確。此前SOLOIST研究評價了SGLT-2i索格列凈對合并T2DM的AHF患者的影響，而EMPULSE研究則更進(jìn)一步，針對合并或不合并T2DM的AHF患者評價SGLT-2i恩格列凈治療的臨床結(jié)局及安全性，進(jìn)一步彌補(bǔ)了SGLT2i在AHF治療領(lǐng)域臨床證據(jù)的空白。

EMPULSE研究納入530例主要診斷為AHF（新發(fā)AHF或失代償性慢性心衰）的住院患者，無論是否合并T2DM，且不限基線射血分?jǐn)?shù)水平；按1:1隨機(jī)分配接受恩格列凈10mg或安慰劑治療，為期90天^[3]。主要終點(diǎn)采用Win Ratio法評估臨床獲益情況，依次比較治療期間全因死亡時間、HF事件（HFE；包括HF住院、緊急和計劃外門診心衰就診）數(shù)量、首次HFE時間以及堪薩斯城心肌病問卷-總體癥狀評分（KCCQ-TSS）相較于對照組的win ratio。結(jié)果顯示，與接受安慰劑治療的患者相比，接受恩格列凈治療的AHF患者，獲得臨床獲益的可能性增加了36%（win ratio：1.36；95%CI: 1.09~1.68；P= 0.0054）（圖3）^[4]。次要終點(diǎn)方面，恩格列凈組患者的KCCQ-TSS評分顯著增加4.5分，并能降低患者全因死亡或首次心衰事件結(jié)局的風(fēng)險。

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圖3 EMPULSE研究主要與次要終點(diǎn)結(jié)果

該研究提示，在AHF住院患者中，病情穩(wěn)定后使用SGLT-2i恩格列凈治療90天可顯著改善患者臨床結(jié)局，減少死亡或心衰事件的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

SGLT2i：改善HFpEF預(yù)后的首個答案

EMPEROR-Preserved：HFpEF治療突破

相對于HFrEF，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的治療一直缺乏有效手段，因此成為目前最具挑戰(zhàn)性的心衰類型。雖然基于PARAGON-HF研究的結(jié)果，2021年2月FDA批準(zhǔn)血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）用于治療HFpEF，但這顯然不是問題的最終答案。對于HFrEF ，SGLT2i已經(jīng)被證明可降低患者心血管死亡或心衰住院的風(fēng)險；對于HFpEF效果如何？EMPEROR-Preserved研究給我們帶來了首個答案！

EMPEROR-Preserved研究納入5988例NYHA Ⅱ-Ⅳ 級且射血分?jǐn)?shù)>40%的心力衰竭患者，中位隨訪26.2個月。結(jié)果顯示，與安慰劑相比，恩格列凈顯著降低HFpEF患者心血管死亡或心力衰竭住院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險達(dá)21%（圖4）；其作用在伴或不伴糖尿病的患者中一致，并且在由LVEF和性別定義的亞組中也一致^[5]。次要終點(diǎn)方面，恩格列凈降低心力衰竭住院風(fēng)險27%；恩格列凈組腎功能的下降速度也較慢。

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圖4 EMPEROR-Preserved研究主要終點(diǎn)結(jié)果

心衰管理、康復(fù)干預(yù)的新證據(jù)

GUIDE-HF:基于有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測的管理是否能夠改善心衰患者臨床結(jié)局？

既往CHAMPION研究發(fā)現(xiàn)通過有創(chuàng)植入壓力傳感器監(jiān)測肺動脈壓力能夠降低NYHA Ⅲ級以及近一年內(nèi)有住院史的心衰患者的再住院率^[6]。GUIDE-HF研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了拓展，以NYHA Ⅱ-Ⅳ級、伴有NT-proBNP/BNP升高或既往因心衰住院的患者為研究對象，治療組基于通過CardioMEMS? HF System測量的肺動脈壓力進(jìn)行治療管理，對照組按照常規(guī)治療和管理、對有創(chuàng)檢測的肺動脈壓力保持盲態(tài)。主要終點(diǎn)包括全因死亡、心衰住院、心衰急診就診。結(jié)果表明，在整體的研究時間里，基于肺動脈壓力監(jiān)測的心衰管理似乎不能顯著改善心衰患者預(yù)后，但在COVID-19發(fā)生之前，以血流動力學(xué)為指導(dǎo)的管理是能夠帶來額外獲益的，主要是降低心衰住院風(fēng)險^[7]。疫情期間患者不能獲益的原因在于患者規(guī)范化的診療質(zhì)量受到了影響。研究從另一個側(cè)面強(qiáng)調(diào)了心衰規(guī)范管理的重要性，是改善心衰預(yù)后的基石。

REHAB-HF: 康復(fù)干預(yù)對老年急性心衰患者轉(zhuǎn)歸的影響

急性失代償性心衰住院的老年患者中，身體虛弱、生活質(zhì)量差、經(jīng)常再住院的比例很高；既往的物理康復(fù)臨床試驗(yàn)中常常將這些患者排除在外，當(dāng)前臨床指南中也并沒有針對這些患者的身體功能障礙問題提出建議。

在此背景下，REHAB-HF試驗(yàn)誕生。該研究納入了349例60歲及以上的急性失代償性心衰住院患者；干預(yù)組接受過渡性的、有針對性的、漸進(jìn)式的康復(fù)干預(yù)措施，包括四個身體功能領(lǐng)域：力量、平衡、活動能力和耐力；對照組接受常規(guī)照護(hù)。結(jié)果顯示，干預(yù)組在3個月時的SPPB評分高于對照組；而6個月內(nèi)的全因再入院率，兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異^[8]。本研究顯示，在因急性失代償性心衰住院的老年患者中，進(jìn)行早期的、過渡性的、有針對性的、漸進(jìn)式的、包括多個生理功能領(lǐng)域的康復(fù)干預(yù)，比常規(guī)護(hù)理更能改善身體功能。（注：SPPB評分：Short Physical Performance Battery評分，得分區(qū)間0-12，分?jǐn)?shù)越低說明身體功能障礙越嚴(yán)重）

心衰領(lǐng)域指南、共識進(jìn)展

心衰定義、分類、治療方面的指南更新

心力衰竭的通用定義和分類

2021年3月，美國心力衰竭學(xué)會（HFSA）、歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭協(xié)會（HFA）、日本心力衰竭學(xué)會（JHFS）共同發(fā)布的《心力衰竭的通用定義和分類》提出了心衰的通用定義以及新的分期和分類標(biāo)準(zhǔn)^[9]。文件提出的心衰通用定義為：

心衰是一種臨床綜合征，目前或既往存在：

由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常（EF<50%，心臟擴(kuò)大，E/E’>15，中度/重度心室肥厚，中度/重度心臟瓣膜狹窄或反流）引起的心衰癥狀和/或體征；

同時合并以下情況中的至少一項(xiàng)：

利鈉肽水平升高；
存在心源性肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的客觀證據(jù)，包括影像學(xué)檢查（如胸片、超聲心動圖等）、靜息或負(fù)荷（如鍛煉）血流動力學(xué)監(jiān)測（如右心導(dǎo)管、肺動脈導(dǎo)管）等。

文件對基于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的心衰分類進(jìn)行了更新：

射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%；
射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF 41%-49%；
射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%；
射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）：基線LVEF≤40%，LVEF較基線水平提高超過10個百分點(diǎn)，且再次測量時LVEF＞40%。

021 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南

《2021 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》于2021年8月27日下午在ESC年會全文發(fā)布^[10]。指南在心衰的分類命名、HFrEF的藥物治療、HFmrEF的藥物治療等方面做了更新，主要的更新點(diǎn)包括：

將術(shù)語“射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭”更改為“射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭”（HFmrEF）；
提供了一種新的簡化HFrEF治療流程；
根據(jù)表型增加了HFrEF的治療流程；
修正了急性心力衰竭的分類；
更新了大多數(shù)非心血管合并癥的治療方法，包括糖尿病、高鉀血癥、鐵缺乏和癌癥；
心肌病的更新，包括基因檢測和新療法的作用；
增加了關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：（上下滑動查看更多）

1. Teerlink JR, Diaz R, Felker GM, et al. Cardiac Myosin Activation with Omecamtiv Mecarbil in Systolic Heart Failure. N Engl J Med. 2021;384(2):105-116. doi:10.1056/NEJMoa2025797

2. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, et al. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. N Engl J Med. 2021;384(2):117-128. doi:10.1056/NEJMoa2030183

3. Tromp J, Ponikowski P, Salsali A, et al. Sodium-glucose co-transporter 2 inhibition in patients hospitalized for acute decompensated heart failure: rationale for and design of the EMPULSE trial. Eur J Heart Fail. 2021;23(5):826-834. doi:10.1002/ejhf.2137

4. Empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: the EMPULSE trial. Presented at: AHA 2021. November 14, 2021

5. Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021;385(16):1451-1461. doi:10.1056/NEJMoa2107038

6. Abraham WT, Stevenson LW, Bourge RC, et al. Sustained efficacy of pulmonary artery pressure to guide adjustment of chronic heart failure therapy: complete follow-up results from the CHAMPION randomised trial. Lancet. 2016;387(10017):453-461. doi:10.1016/S0140-6736(15)00723-0

7. Lindenfeld J, Zile MR, Desai AS, et al. Haemodynamic-guided management of heart failure (GUIDE-HF): a randomised controlled trial. Lancet. 2021;398(10304):991-1001. doi:10.1016/S0140-6736(21)01754-2

8. Kitzman DW, Whellan DJ, Duncan P, et al. Physical Rehabilitation for Older Patients Hospitalized for Heart Failure. N Engl J Med. 2021;385(3):203-216. doi:10.1056/NEJMoa2026141

9. Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association. Eur J Heart Fail. 2021;23(3):352-380. doi:10.1002/ejhf.2115

10. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [published correction appears in Eur Heart J. 2021 Oct 14;:]. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368

（來源：《國際循環(huán)》編輯部）

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