葉天士辨治眩暈探微

高 琳， 王佳， 潘立敏， 劉 坤

葉天士為清代名醫(yī)， 《清史稿》 言“大江南北，言醫(yī)輒以桂為宗。 百余年來， 私淑者眾” 。 葉天士為溫病大家， 于雜病亦擅長(zhǎng)， 對(duì)于眩暈的辨證靈活多變，源于經(jīng)典且不斷創(chuàng)新。 現(xiàn)據(jù)《臨證指南醫(yī)案》 眩暈門16 則醫(yī)案及《徐批葉天士晚年方案真本》 所載眩暈醫(yī)案 2 則， 對(duì)葉天士辨治眩暈一證的特點(diǎn)進(jìn)行探討。

1 宗《內(nèi)經(jīng)》 ， 從“肝” 治眩最詳《內(nèi)經(jīng)》 云： “諸風(fēng)掉眩， 皆屬于肝” ， 被后世醫(yī)家奉為治療“眩暈”之圭臬。 縱觀葉氏治療眩暈醫(yī)案，從肝論治者最多， 變化亦最豐富。

1.1 養(yǎng)陰柔肝息風(fēng) 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)， 耗傷津液， 治宜養(yǎng)陰柔肝息風(fēng)。 王旭高認(rèn)為“內(nèi)風(fēng)多從火化” ， 火熱則易傷陰， 陰虛又致風(fēng)動(dòng)更甚， 眩暈難愈， 即《臨證指南醫(yī)案》 中之張案云“肝風(fēng)內(nèi)沸， 劫爍津液” 而致頭暈，喉舌干涸， 治宜生地黃、 麥冬、 阿膠、 白芍等養(yǎng)陰柔肝以治本， 內(nèi)風(fēng)自息， 眩暈可除。

1.2 肝腎并補(bǔ)而息風(fēng) 肝風(fēng)動(dòng)逆， 肝腎兩虛， 治宜肝腎并補(bǔ)而息風(fēng)。 肝腎同源， 水虧則木旺。 陳案中“肝風(fēng)動(dòng)逆不熄。 頭暈。 ” 葉氏予何首烏、 牛膝、 巨勝子、桑葚子、 黑芝麻等補(bǔ)益肝腎以治本， 同時(shí)以青果汁、甘菊炭以清熱平肝， 因動(dòng)逆甚， 加茯神以安神。 吳生元教授運(yùn)用調(diào)補(bǔ)肝腎法， 自擬方黃芪果杞湯治療眩暈效果顯著 。

1.3 潛鎮(zhèn)平肝 內(nèi)風(fēng)逆盛， 治標(biāo)為主， 法宜潛鎮(zhèn)平肝。肝風(fēng)動(dòng)甚者， 急宜平肝息風(fēng)， 止其動(dòng)逆， 以防變生他病，甚則發(fā)展至中風(fēng)。 王旭高認(rèn)為“風(fēng)火熾盛， 草木諸藥，不能平旋動(dòng)之威。 非用石藥之剽悍滑疾者， 不足以勝之。 故取重鎮(zhèn)介石藥為法。 ” 張山雷認(rèn)為“肝火上逆，肝風(fēng)上揚(yáng)， 非鎮(zhèn)不可” 。 葉氏在洪氏案中， 以生左牡蠣重鎮(zhèn)潛陽， 急治其標(biāo)， 桑葉、 菊花清熱平肝， 穞豆衣、黑芝麻滋養(yǎng)肝腎兼以清熱而治本。

1.4 平肝熄風(fēng)兼施 相火肝風(fēng)上竄， 治宜平肝熄風(fēng)兼施。 相火是寄居于肝腎二臟的陽火， 其攜肝風(fēng)上擾，致眩暈發(fā)作。 少陽屬東方風(fēng)木， 內(nèi)藏相火， 喜條達(dá)惡抑郁， 若少陽郁勃， 相火內(nèi)發(fā)， 則少陽風(fēng)火上旋， 干擾清空。 “某操持驚恐。 相火肝風(fēng)上竄。 目跳頭暈。陰弱欲遺。 脈左弦勁。 右小平。 ” 葉氏認(rèn)為頭暈是“操持驚恐” 所致， 同時(shí)伴有“目跳” 之證， 左脈呈弦勁之象， 治宜平肝熄風(fēng)， 方中天麻、 鉤藤、 白蒺藜、 菊花等平肝熄風(fēng)， 生地黃、 白芍、 牡丹皮等涼肝熄風(fēng)。

此法亦開后世名方天麻鉤藤飲之先河。現(xiàn)代研究證實(shí)，天麻鉤藤飲在治療后循環(huán)缺血性眩暈 、高血壓眩暈 、良性位置性眩暈手法復(fù)位后殘留癥狀 、 頸椎病眩暈 中均取得較好療效。

1.5 溫腎涼肝 《六氣解》 中“厥陰風(fēng)木” 篇言：“水土溫和， 則肝木發(fā)榮， 木靜而風(fēng)恬； 水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣， 則木郁而風(fēng)生。 ” 高年腎氣虛衰，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)， 治宜溫腎涼肝。 高年之人， 腎氣漸衰，不能健步， 下肢水腫， 同時(shí)因水不涵木， 清竅漸蒙，肝風(fēng)動(dòng)而頭暈， 此時(shí)應(yīng)溫腎為主， 涼肝為輔。李（七三）

案中， 葉天士提出了“溫納佐涼” 的復(fù)方之法， 方用都?xì)馔杓榆嚽白印?天冬、 建蓮?fù)琛?程浩等證實(shí)補(bǔ)腎清肝協(xié)定方能夠改善椎動(dòng)脈血流， 對(duì)腎虛肝旺型頸源性眩暈相關(guān)癥狀的治療療效確切。

1.6 養(yǎng)血和營(yíng)平肝 “嚴(yán)（四五） 營(yíng)虛。 內(nèi)風(fēng)逆。 心悸頭暈。 ” 營(yíng)血不足， 失于濡養(yǎng)， 陽無制化， 上擾清空，故致眩暈， 同時(shí)兼見心悸等癥。 治宜養(yǎng)血和營(yíng)， 稍入平肝之法。 藥用炒枸杞子、 柏子仁、 三角胡麻、 川斛以治本， 桑葉、 生左牡蠣以治標(biāo)。葉氏從肝論治眩暈， 源于《內(nèi)經(jīng)》 ， 辨證精當(dāng)，機(jī)圓法活， 不拘于一方一法， 每多法合用， 根據(jù)虛實(shí)偏重， 隨證治之。

2 法仲景， 六經(jīng)可治眩暈

張仲景在眩暈治療中多以“痰飲” 立論， 創(chuàng)立澤瀉湯、 小半夏加茯苓湯等方劑。 葉天士承其精髓，治“痰暈” 從陽明、 少陽入手， 二經(jīng)同治， 如《臨證指南醫(yī)案》 眩暈徐案中， 用清少陽膽經(jīng)熱之羚羊角、連翹、 豆豉、 山梔子， 和陽明胃經(jīng)之廣皮白、 半夏曲，則火降痰消， 眩暈可除。 又有風(fēng)木過亢， 氣火上升，上干于腦， 發(fā)為頭眩， 久則陽明失降， 而致厥陰肝木克伐脾土者， 治宜平肝為主， 兼和脾胃， 眩暈自除，葉氏予鎮(zhèn)肝湯治療。 從葉氏醫(yī)案可以看到， 在眩暈治療中， 六經(jīng)之少陽、 厥陰二經(jīng)是致暈之因， 陽明多為受累之標(biāo)， 二者多兼見， 治療時(shí)多以治因?yàn)橹鳌?/p>

3 從痰辨， 標(biāo)本虛實(shí)不同

《金匱要略》 中 “心下有痰飲， 胸脅支滿， 目?！薄爸T肢節(jié)疼痛， 身體羸， 腳腫如脫， 頭眩， 短氣” 等關(guān)于痰飲、 水濕導(dǎo)致眩暈的證治， 首次提出了痰飲是眩暈發(fā)病的原因之一。 從“痰” 治眩， 始自張仲景，朱丹溪提出“無痰不作?！?， 后世多有發(fā)揮， 葉氏秉承其意， 而辨治甚詳。

3.1 化痰平肝 酒客多痰， 治宜化痰平肝。 酒為濕之品， 嗜酒者， 多傷脾土， 脾失健運(yùn)， 一則中虛， 二則痰聚，三則肝火攜痰乘虛而犯清空之位， 發(fā)為痰暈。 治療宜化痰、 健脾、 平肝， 諸法兼施。 “某酒客中虛。 痰暈。 ”

葉氏予二陳湯以治痰， 白術(shù)以健脾， 天麻、 鉤藤、 白蒺藜以平肝治眩。 譚靜等選擇眩暈患者 100 例， 隨機(jī)分為 2 組， 每組 50 例， 治療組予何氏化痰平肝湯加減治療， 對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療， 均連續(xù)治療 2 周，結(jié)果顯示采用何氏化痰平肝湯加減的治療組患者眩暈改善明顯， 臨床效果佳。

3.2 健脾養(yǎng)血化痰 血虛痰暈， 治宜標(biāo)本兼顧。 葉氏吳（四五） 案， 亦屬痰暈， 但脈象芤弱， 心神過勞，提示脾虛生痰同時(shí)存在血虛， 治療應(yīng)治本為主， 治標(biāo)為輔， 總以“治痰需建中， 息風(fēng)可緩暈” 為大法。 故痰暈一證， 不可一味祛痰， 當(dāng)辨標(biāo)本虛實(shí)， 輕重緩急，此例脈象可知， 因心神勞而傷心血， 方中白術(shù)健脾，枸杞子益精養(yǎng)血， 《本草經(jīng)集注》 謂其“補(bǔ)益精氣，強(qiáng)盛陰道” ， 茯苓助白術(shù)健脾化痰， 白蒺藜、 菊花息風(fēng)治暈， 尤其菊花炒炭， 既可平肝又入血分， 足見葉氏用藥之妙。 張晶文運(yùn)用加味半夏白術(shù)天麻湯治療良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位成功后殘余頭暈患者 60例， 效果明顯。

3.3 清降痰火 痰火眩暈， 清降痰火為要。 痰眩有其偏勝， 臨床兼見證候不同。 “某痰火風(fēng)在上。 舌干頭眩。 ” 痰火風(fēng)在上者， 同時(shí)兼見口舌干燥， 治宜清化痰熱以息風(fēng)定眩。 葉氏于天麻、 鉤藤方中加入山梔子、天花粉等以清熱生津。

葉氏痰暈醫(yī)案中， 見嘔吐清水者， 凡 2 例， 但治法不同。 1 例證見心中熱， 神迷若癇， 乃用溫膽湯涼降之劑， 但加生姜一味， 并云“辛可通神， 但氣溫先升，佐入涼降劑中” ， 《別錄》 云生姜可“主傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣， 止嘔吐” ， 此方中可以起到反佐之功。 周案，眩暈見吐出清水者， 葉氏在息風(fēng)化痰方中加半夏以降逆止嘔， 亦遵經(jīng)旨， 辨證精準(zhǔn)， 用藥精當(dāng)。

4 分緩急， 急宜清熱祛實(shí)

張景岳曰： “病有標(biāo)本者， 本為病之源， 標(biāo)為病之變。 ” 眩暈因變化迅速， 首先緩解癥狀尤為重要。

葉氏在王（六三） 案中， 為絡(luò)脈中熱， 而致陽化風(fēng)動(dòng)，出現(xiàn)眩暈， 但本在下元虛衰， 為上實(shí)下虛之證， 治療以清熱治標(biāo)為法， 用羚羊角、 元參心、 鮮生地黃、 連翹心等以清熱息風(fēng)。

5 議暈厥， 滋水涵木為要

暈厥本不屬“眩暈” 范疇， 但在《臨證指南醫(yī)案》中并到一起論述。 暈厥一證， 自《內(nèi)經(jīng)》始， 從氣血立論，認(rèn)為是氣血逆亂， 并走于上導(dǎo)致。葉氏醫(yī)案中有暈厥案，“某（二四） 暈厥。 煩勞即發(fā)。 ” 其特點(diǎn)是煩勞即發(fā)，為“水虧不能涵木， 厥陽化風(fēng)鼓動(dòng)， 煩勞陽升” 導(dǎo)致，治用養(yǎng)肝腎息風(fēng)之法。 中醫(yī)醫(yī)案較少論及預(yù)后， 此案中專門提到“幼年即然， 藥餌恐難杜絕” ， 充分說明了此類患者預(yù)后欠佳的臨床特征， 尤為可貴。

6 下元衰， 沉潛咸酸共用

《素問· 生氣通天論篇》 云： “陽氣者， 煩勞則張，精絕， 辟積于夏， 使人煎厥。 ” 對(duì)于煎厥的癥狀， 即“目盲不可以視， 耳閉不可以聽， 潰潰乎若壞都， 汩汩乎不可止。 ” 有學(xué)者提出， 此即眩暈耳鳴之象。 其病機(jī)是煩勞過甚， 傷耗津液， 腎水受損， 下元虛衰。 田（二七）案中， 葉氏認(rèn)為“煩勞， 陽氣大動(dòng)， 變化內(nèi)風(fēng)， 直冒清空， 遂為眩暈” ， 其繼承了《內(nèi)經(jīng)》 的觀點(diǎn)， 在治療中指出“病不在乎中上” ， 應(yīng)以“介類沉潛真陽，咸酸之味為宜” ， 藥以淡菜膠、 龜板膠、 阿膠、 熟地黃、山萸肉等填精補(bǔ)腎， 以固下元。

7 小結(jié)

縱觀葉氏治療眩暈諸案， 從肝論治最多， 從痰辨證甚詳， 兼顧下元衰與中土虛， 重虛實(shí)， 分緩急， 辨六經(jīng)， 充分體現(xiàn)了辨證靈活、 一人一方的特點(diǎn)， 真正做到了機(jī)圓法活， 方隨法立， 法從證出， 每出新意，且源于經(jīng)典， 足為后世效法。