心臟外科手術(shù)患者術(shù)前常伴有貧血,貧血會增加術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。『術(shù)前貧血』的評估和治療是圍術(shù)期風(fēng)險分級不可或缺的指標(biāo)。但是，想要將術(shù)前貧血的治療應(yīng)用到臨床實踐中仍然很大困難。而且，目前關(guān)于治療術(shù)前貧血能夠改善患者預(yù)后的證據(jù)也較少。

在接受心臟手術(shù)的成年患者中，20-40%的患者存在術(shù)前貧血。術(shù)前貧血常見的危險因素包括高齡、女性、心血管疾病、腎功能不全、糖尿病、低BMI和急診手術(shù)。

術(shù)前貧血與輸血風(fēng)險增加、術(shù)后不良事件（包括中風(fēng)、急性腎損傷和感染）以及短期和長期的生存率降低相關(guān)。因此，近年來WHO和國際社會建議使用患者血液管理的概念對術(shù)前貧血進(jìn)行診斷和治療。

『患者血液管理(PBM)』是基于循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科聯(lián)合的方法，通過防治貧血，改善凝血功能，最大限度減少失血，進(jìn)而減少或避免異體輸血，使患者有更好的臨床轉(zhuǎn)歸。

在近期的英國麻醉學(xué)雜志上，Hazen等學(xué)者的前瞻性隊列研究進(jìn)一步探究了這個問題。作者分析了在2013年至2019年期間在荷蘭全國范圍內(nèi)接受擇期心臟手術(shù)的患者（＞3.5w人）。

根據(jù)WHO定義的貧血標(biāo)準(zhǔn)，研究人群中貧血的發(fā)生率在16.6%至23.1%之間。約三分之一的貧血患者有中度至重度貧血（男性定義為<111g/L，女性定義為<110g/L）。

在調(diào)整了潛在的混雜因素后，發(fā)現(xiàn)『貧血』與120天死亡率相關(guān)，『紅細(xì)胞(RBC)輸血』和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（包括腎功能衰竭、心肌梗死和肺炎）相關(guān)。

目前的研究結(jié)果與以前研究報告的貧血患者心臟手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加一致，而且術(shù)前貧血會導(dǎo)致術(shù)后更嚴(yán)重貧血。值得我們注意的是，術(shù)前貧血雖與術(shù)后卒中等缺血性事件相關(guān)，但與心臟手術(shù)后的心肌梗死無關(guān)。

術(shù)前貧血影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的機(jī)制仍然存在爭議。目前已提出的機(jī)制包括『攜氧能力降低』，『術(shù)中輸血相關(guān)風(fēng)險增加』，以及『潛在合并癥』。

首先，貧血會限制氧氣向終末器官輸送，并降低重要臟器出血期間的缺血耐受性。這種基于氧氣輸送的理論部分解釋了非手術(shù)貧血患者生存率降低的原因。

最近的一項研究證明了在體外循環(huán)期間提供足夠供氧，可以避免貧血的有害影響（包括術(shù)后腎衰竭等）。血紅蛋白是外周器官最重要的氧載體，應(yīng)保持在臨界閾值以上，但在體外循環(huán)期間增加心輸出量或泵流量可以暫時補(bǔ)償?shù)脱t蛋白帶來的影響。

第二，術(shù)前貧血患者在術(shù)中紅細(xì)胞輸注的風(fēng)險增加。在幾項回顧性研究中，紅細(xì)胞輸注與感染、腎功能衰竭和死亡率增加等不良事件相關(guān)。由于很難將術(shù)前貧血導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加的風(fēng)險與圍術(shù)期輸血相關(guān)的風(fēng)險區(qū)分開來，所以在以前的分析中得到了模棱兩可的結(jié)論。

在本研究中與非貧血患者相比，貧血患者輸血后死亡率沒有顯著增加，這表明紅細(xì)胞輸注對貧血患者沒有額外的傷害。因此，當(dāng)符合輸血指征時（即血紅蛋白濃度降低至臨界閾值以下）時，紅細(xì)胞輸注可能不會影響結(jié)果。

第三，貧血在心血管疾病、心力衰竭、慢性肺部疾病、腎衰竭、糖尿病和癌癥患者中很常見。貧血增加了這些患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，但目前尚不清楚貧血是否僅僅是疾病嚴(yán)重程度和患者病情的非特異性標(biāo)志，還是它直接影響了手術(shù)和非手術(shù)環(huán)境下患者的預(yù)后。

術(shù)前貧血似乎是圍手術(shù)期風(fēng)險調(diào)控的一個合理指標(biāo)，但在開始貧血治療前還存在幾個尚未解決的問題。

首先是最佳的術(shù)前血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，而且可能隨性別和年齡而異。大多數(shù)觀察性研究采用了WHO的標(biāo)準(zhǔn)，即130g/L（男性），120g/L（女性）來診斷貧血。但是這并不是一個絕對的閾值。

因此，WHO關(guān)于貧血的定義對接受心臟手術(shù)的女性患者來說可能不太可靠，或許需要更高的臨界值(Hb130g/L)。但是血紅蛋白值是否是充分供氧的可靠參數(shù)仍然存在爭議。器官氧合的生理觸發(fā)因素可能是紅細(xì)胞輸血的首選指標(biāo)。但是由于特異性和敏感性低或驗證不足，目前缺乏支持乳酸濃度、近紅外光譜和心電圖變化等生理輸血觸發(fā)因素的益處和安全性的證據(jù)。

現(xiàn)普遍認(rèn)為，貧血患者在心臟手術(shù)前紅細(xì)胞輸注對預(yù)后影響不大，因此不建議輸血。術(shù)前有人建議使用『鐵劑』或『促紅細(xì)胞生成劑』來治療貧血，但這些策略都沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持，不僅價格昂貴，而且耗時長。

貧血患者最好在術(shù)前30天測定鐵狀態(tài)（血清鐵、鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度），然而這并不可行，因為在一些醫(yī)院有40%的心臟手術(shù)并不是擇期手術(shù)。術(shù)前補(bǔ)鐵可能適用于部分接受心臟手術(shù)的貧血患者。

然而，超過50-70%的手術(shù)患者有功能性缺鐵，這種情況下補(bǔ)鐵作用不大，需要一種多模式的方法，包括治療潛在的合并癥，重復(fù)較小劑量靜脈注射鐵劑或促紅細(xì)胞生成劑的聯(lián)合治療。這種多模式的方法在最近的心臟手術(shù)患者血液管理指南中被作為IIa類證據(jù)推薦。

此外，有人建議在心臟手術(shù)前24小時進(jìn)行『超短期治療』，包括鐵劑和高劑量促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合維生素B12和葉酸靜脈輸注。該隨機(jī)對照試驗顯示，與對照組相比，干預(yù)組的血紅蛋白濃度更高，術(shù)中紅細(xì)胞輸注減少。該研究的設(shè)計也可能解決急診手術(shù)術(shù)前貧血的問題。但是這種方法的成本效益還需要考慮。

總之，貧血應(yīng)該是術(shù)前風(fēng)險評估的一個組成部分，因為它在一定程度上反映了潛在合并癥的嚴(yán)重程度。治療這些合并癥可以使血紅蛋白濃度達(dá)到正常并改善預(yù)后，但在臨床實踐中的實現(xiàn)往往比較困難。

由于診斷、治療、經(jīng)濟(jì)和時間的限制，大多數(shù)慢性疾病患者的貧血治療具有一定挑戰(zhàn)性。即使我們治療患者的貧血并及時提高術(shù)前血紅蛋白濃度，但恢復(fù)正常的血紅蛋白濃度是否能逆轉(zhuǎn)與貧血相關(guān)的不良反應(yīng)仍有待證實。

如果術(shù)前無法對貧血患者進(jìn)行治療或者改善患者的情況，可以將這些患者標(biāo)記為高?；颊摺?/span>以便指導(dǎo)術(shù)中管理，包括快速優(yōu)化凝血功能障礙，對患者進(jìn)行血液管理，或盡早檢測出敏感器官的供氧不足等，這些策略可能有助于改善患者的預(yù)后。