6月24日，加拿大西安大略大學(xué)J. David Spence和澳大利亞西澳大學(xué)Graeme J. Hankey在Stroke雜志發(fā)文指出，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的2021年版卒中二級(jí)預(yù)防指南中關(guān)于維生素B的相關(guān)推薦需要修改。

該指南指出，通過(guò)補(bǔ)充維生素B降低同型半胱氨酸水平，不能有效預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。然而，這一推薦是在指南專家組給出的不恰當(dāng)證據(jù)規(guī)則下產(chǎn)生的。

兩位作者指出，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)二級(jí)預(yù)防指南的證據(jù)規(guī)則禁止考慮一級(jí)預(yù)防研究及二級(jí)預(yù)防研究的次要分析。然而，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)考慮所有可用的最佳外部證據(jù)和臨床判斷。

作者強(qiáng)調(diào)，正如中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（CSPPT）中所描述的治療原則，患者風(fēng)險(xiǎn)越高，某種治療的效果越大；風(fēng)險(xiǎn)越高的患者，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降幅也越大。

如果一種治療措施在一級(jí)預(yù)防中是有效的，那么缺乏恰當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防試驗(yàn)不是在二級(jí)預(yù)防中排除這種治療的充分理由。盡管在二級(jí)預(yù)防中像手術(shù)或支架置入術(shù)等干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)可能較高，但對(duì)于補(bǔ)充維生素來(lái)說(shuō)，這不太可能成問(wèn)題。

綜合所有最佳的外部證據(jù)，包括CSPPT研究、DIVINe研究、VISP研究及相關(guān)Meta分析，可以明確的是，維生素B可預(yù)防卒中；但在早期的二級(jí)預(yù)防研究中，維生素B在腎功能良好人群中的益處顯然被其中的氰鈷胺素對(duì)腎衰患者的害處所抵消了。

兩位作者在回顧所有關(guān)于維生素B的證據(jù)后發(fā)現(xiàn)，維生素B可用來(lái)預(yù)防卒中，不僅可用于二級(jí)預(yù)防，也可用于一級(jí)預(yù)防（2a類推薦）。

因此，他們建議，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的卒中二級(jí)預(yù)防指南應(yīng)改寫為：對(duì)于缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，通過(guò)補(bǔ)充葉酸、維生素B6、維生素B12來(lái)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的，但應(yīng)該用甲鈷胺或羥鈷胺素來(lái)代替氰鈷胺素。

作者指出，在卒中患者中，維生素B12缺乏是非常常見(jiàn)的，包括生化維生素B12缺乏（血清維生素B12低于參考值）和代謝維生素B12缺乏（血清維生素B12<258 pmol/L，同時(shí)血漿總同型半胱氨酸或甲基丙二酸水平升高）。

這兩類維生素B12缺乏都會(huì)導(dǎo)致不良的后果，包括神經(jīng)病變、癡呆、因高同型半胱氨酸血癥而增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。在中國(guó)，16.7%的高血壓患者同型半胱氨酸水平>30 μmol/L。

因此，維生素B12缺乏是預(yù)防卒中的一個(gè)重要機(jī)會(huì)。作者建議，所有的缺血性卒中患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血清維生素B12和同型半胱氨酸水平，如異常，應(yīng)給予治療。

當(dāng)同型半胱氨酸水平>14~15 μmol/L時(shí)，給予治療是合理的；在一項(xiàng)關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊的研究中，將同型半胱氨酸水平目標(biāo)值定為<10 μmol/L是最佳的。

來(lái)源：Problem in the Recent American Heart Association Guideline on Secondary Stroke Prevention: B Vitamins to Lower Homocysteine Do Prevent Stroke. Stroke, 24 Jun 2022