（2021年底），國家出臺了《關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，要在三年內，即2022年到2024年，要在全國所有符合條件的區(qū)域的醫(yī)療機構，（基本實現）病種，醫(yī)保（基金全覆蓋），全面推進DRGs相關工作。

DRGs是按照疾病診斷分組的英文縮寫，就是按照疾病診斷（相關）分組（進行醫(yī)保付費）。分組的依據是按照年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療手段，包括逐級手術等，把臨床當中所見的疾病進行分組。分完組之后，再對每組患者所發(fā)生費用測算后（確定價格、收費和醫(yī)保支付標準）。如果醫(yī)院（接診了）病人，就按照標準納入進組，（醫(yī)保）就按這個組所占費用（對醫(yī)院）進行支付。

按病種分值付費（DIP）是利用大數據優(yōu)勢所建立的完整管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特對病案數據進行客觀分類，在一定區(qū)域范圍的全樣本病例數據中形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范，可應用于醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、醫(yī)院管理等領域。

無論是DRG還是DIP，總的理念就是規(guī)范醫(yī)院、規(guī)范醫(yī)生。對于醫(yī)生，讓其更能按照規(guī)范的流程來診治病人，盡可能地避免不必要的檢查、用藥等等。

對于醫(yī)療機構來說，要合理地配置資源。以DRGs為例，醫(yī)保是按照DRGs疾病診斷組對醫(yī)院進行付費，這個付費標準是測算到當地區(qū)域的所有醫(yī)療機構、同級別醫(yī)療機構算出的。如果高于支付標準，可能費用就超了，那么超出的費用就需要醫(yī)院和醫(yī)生自付了；如果通過各種手段，綜合應用臨床路徑、一些診療規(guī)范，還有醫(yī)院里的各種資源的整合，盡可能壓低成本，然后低于付費標準，這個時候，醫(yī)院才可能獲益。

總的來講，不管是DRGs還是DIP，對于醫(yī)療機構來講，都可能打破了既往的那種發(fā)展模式，比如擴張、規(guī)模、業(yè)務量，更加能把精細化的東西發(fā)掘出來，使醫(yī)院、科室、醫(yī)生更加注重精細化管理，針對病人避免不必要的浪費。從這兩個角度來講，兩者不謀而合、異曲同工。

醫(yī)院經營管理轉變觀念很重要

過去，院長碰到一塊開會，總是談今年門診量多少，今年手術量多少，今年在別處又建沒建分院等等情況，大家更加注重規(guī)模，（這）是既往醫(yī)院發(fā)展比較普遍存在的現象。

但是，隨著發(fā)展，從2019年開始，2020年和2021年（期間），國家出臺多份文件要求要加強公立醫(yī)院的精細化管理，加強預算（管理）、加強內控、加強高質量發(fā)展。與此同時，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局對大型公立醫(yī)院進行績效考核。考核涵蓋了很多指標，包括成本，負債率等等。同時隨著DRGs和DIP支付改革方式的推進，比如這次出臺的三年計劃。都體現了國家在促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的同時，也注意到了需要效率、需要效益、需要減低成本，醫(yī)院的成本必須得到控制。對醫(yī)院管理者來講，這一點其實是經營理念的顛覆式變化。就是說，原來是向外擴張，現在是向內進行挖潛。

DRGs是一種按照疾病診斷組的付費方式，從國外保險公司引進，臨床路徑也是如此。這種狀況下，就必須考慮到成本問題和（最終的）治療結果。這樣的話，必然會出現醫(yī)院對病人有所選擇的情況。比如說終末期患者、一些疑難患者，在用DRGs進行付費改革的時候，就可能遇到一些困惑。大家可能更愿意（接診）那些診斷比較明確，并發(fā)癥比較少，合并癥比較少，效率比較快，占床位比較少，比較簡單的病人。

這種病人多了，而那些復雜的、疑難的病人，探索性的病人，可能需要政府、醫(yī)療機構采用一些措施進行鼓勵，保證醫(yī)生既能夠用熟練的方法、比較規(guī)范的方法，治療常見病多發(fā)病，同時允許和鼓勵醫(yī)生去探索用新的、更高的醫(yī)療手段或者治療方法，來治療（疑難雜癥），推進醫(yī)學的發(fā)展。

此外，對于整個醫(yī)院來講，每個醫(yī)院都有自己的側重點。像有些心血管病綜合醫(yī)院，投入非常高，建導管室，購置CT和核磁，這些設備成本相當大，手術室投入非常高。如果說按照DRG付費，它不一定能夠有多少點位權重，現實中確實有這種情況存在。結果是它做得越多，反而可能賠得越多。

再有，對于醫(yī)院來講，DRGs是國家對醫(yī)療機構的要求。醫(yī)療機構在做績效管理的時候，不能夠簡單地把它分割到科室，而是需要醫(yī)院先把DRGs進行消化。舉個例子，某家醫(yī)院的中長期目標或是發(fā)展心內科，或是發(fā)展腫瘤科，或是發(fā)展呼吸科。在發(fā)展的過程中，如果價格的調整、付費制度的調整，直接影響到了這個科室的效益，它可能干同樣的活，在不同的支付方式條件下，收入可能不太一樣。有些時候，某些短平快的科室，可能效益會好一些。但對醫(yī)院來講，發(fā)展需要有連續(xù)性。

所以，對于管理者來講，不能簡簡單單地以經濟效益這一點來左右或者改變醫(yī)院的發(fā)展方向。這個地區(qū)老百姓需要心血管?？?，需要腫瘤專科，就應該長期發(fā)展它，持續(xù)支持它，而不能夠隨意改變它。如果上面對醫(yī)院有經濟效益指標，我們要轉化一下，不要直接讓科室進行負擔。對于科室的醫(yī)務人員來講，他只是做手術或做治療，他就會認為，在符合醫(yī)院規(guī)定的前提下，按照臨床路徑，干得越多，應該是獲得的效益越多。所以，當這個效益受到國家醫(yī)保支付方式變革影響的時候，領導者應該把它轉化一下。

總之，（醫(yī)療）改革的紅利也罷，約束力也罷，應該是針對整個醫(yī)療機構的，不能像過去簡單地一刀切。國家對價格進行調整，醫(yī)療機構不能簡單地把價格的調整來轉加到科室，這考驗的是（醫(yī)院）管理者消化和執(zhí)行的綜合能力。

績效管理：做得多不如控得好

國家要加強內控、加強成本管理、加強預算管理，公立醫(yī)院必須跟著。醫(yī)院的管理層，實際上也在不斷地（進行）理念更新，逐漸從盲目擴張向內部挖潛進行轉變。

國家有一些硬性的指標，要求醫(yī)院來做這項工作。同時，醫(yī)保也有一些相應的指標，對公立院進行要求。比如，北京市醫(yī)保局對各家醫(yī)院的費用消耗，門診次均費用、住院次均費用，還有CMS（Content Management System）都要進行管控。

第二點，過去醫(yī)院獲益的手段有藥物加成、耗材加成，現在通過取消藥品加成、“4+7”（帶量采購），取消耗材加成、很多國談的項目等等的措施，都從不同的層面、不同的方面來要求醫(yī)院管理者，必須改變以往的經營方式，管理模式。

其實很多情況，按照過去的方式比較簡單，管理起來比較容易，現在這種比較難。但是，國家層面要求醫(yī)院管理者必須這么做，這樣做更符合國家、社會和老百姓的利益。那么，在這種狀況下，對科室來講，需要把這種理念向下級來傳導。

怎么做這件事情呢？其實在很多層面，需要與科室共同地學習，共同提高，讓科室也明白，還用過去那種擴張的方式經營科室，不行了。現在“蛋糕”就那么大，誰能把這個“蛋糕”做得更加精致，那才叫本事。

這個時候，對科室從過去單一的要求收入、支出、業(yè)務量等等，要轉化為成本控制如何，當然這種控制也需要建立一些指標來考核。作為醫(yī)院管理者來講，要想跟著國家的指揮棒走，就需要把它轉化為醫(yī)院里的實際方法、方案，來讓科室執(zhí)行。對于科室主任、科室大夫來講，做好自己的業(yè)務工作，按照醫(yī)院里的要求做，這樣的話就能夠上下統(tǒng)一。

所以，在做績效指標時候，大部分要做得比較細一些，要讓科室知道怎么做能夠符合國家的要求。舉個例子，現在國家推行臨床路徑。坦率地說，前幾年臨床路徑推得不是很完美，其原因實際上就是動力不足。因為按臨床路徑做完之后，費用下來了。但是，醫(yī)保是按照項目支付費用的，換句話，你做了它就給錢。

臨床路徑需要和付費方式改革同步進行。付費方式滯后，再用力推臨床路徑，大家沒動力。現在，完全按照疾病診斷分組DRGs付費。換句話講，總的費用已經擱這了，支付標準也擱這了，那么，你怎么在花費較少的成本、人力物力或較短時間，把這些活干好？這就需要考核制度，考慮臨床路徑。像這樣的話，也更加能夠推動臨床路徑的執(zhí)行，然后再結合其他的合理應用，合理結果，對科室來講，這樣做的同時也就更加規(guī)范了醫(yī)院醫(yī)生的行為。

過去，可能需要管住醫(yī)生的行為，可能需要管住醫(yī)生的筆，但難度不小。固然正面的教育、正面的宣傳、正面的引導很重要，同時還需要倒逼，讓他只有規(guī)范地做，才能取得一個好的效果，讓他自主管理。所以，無論從國家層面、醫(yī)院層面，還是從醫(yī)生層面，都需要重新地轉化思維，來做這件事情。