〔原文〕　本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。(279)

【經(jīng)典參閱】 《經(jīng)方例釋》

 桂枝加芍藥湯方《傷寒論》《玉函經(jīng)》

芍藥六兩　桂枝　生姜各三兩　甘草二兩（炙）　大棗十二枚
上五味， 咀，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本方桂枝湯，今加用芍藥。

【案】 此桂枝湯原方倍芍藥也，為治風(fēng)寒腹痛之專(zhuān)方。痛而不實(shí)，其病在脈，故不用大黃；痛而不急，其營(yíng)不虛，故不用膠飴。

桂枝加大黃湯方《傷寒論》《玉函經(jīng)》

芍藥六兩　大黃三兩　桂枝　生姜各三兩　甘草二兩（炙）　大棗十二枚
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。

【案】 此桂枝加芍藥湯加大黃也。依例當(dāng)云桂枝加芍藥加大黃湯，大實(shí)腹痛較重，于痛故于加芍藥外，復(fù)加大黃以泄實(shí)。或疑為桂枝湯原方加大黃不倍芍藥者，不知經(jīng)方之妙用者也。不言加芍藥者，猶茯苓四逆湯，從人參四逆湯來(lái)，不言加人參也。

【辨證提要】

　本條論述太陽(yáng)病誤下，邪陷太陰的證治。太陽(yáng)病不當(dāng)下而下，故曰“反”。誤下傷脾，邪陷太陰脾絡(luò)，中焦氣血不和，因而發(fā)生腹?jié)M疼痛等癥。如屬腹?jié)M疼痛，時(shí)重時(shí)輕，時(shí)痛時(shí)止，喜溫喜按者，表明病由太陽(yáng)內(nèi)陷太陰，寒凝氣滯治宜桂枝加芍藥湯通陽(yáng)和脾、緩急止痛。如出現(xiàn)腹?jié)M疼痛，拒按，難以緩解活血者，即所謂“大實(shí)痛”，乃邪陷脾絡(luò)，氣血郁滯，僅用通陽(yáng)和中法難以勝任，還當(dāng)兼用活血行瘀，桂枝加大黃湯主之。

【疑難分析】　

1.何謂“大實(shí)痛”？是實(shí)在陽(yáng)明還是實(shí)在太陰？

“大實(shí)痛”是與“腹?jié)M時(shí)痛”相比較而言?！按蟆保圆∏檩^重，滿痛較甚，且發(fā)作較頻；“實(shí)”，指有形之邪瘀阻，氣滯血瘀較重，表現(xiàn)為下后滿腹疼痛，痛性較劇，痛處不移，以手按之不減，拒按急迫者。大實(shí)痛是脾虛氣滯血瘀重證。病在太陰不在陽(yáng)明，故其不是臍周?chē)?，且可?jiàn)大便溏、納少惡寒等脾陽(yáng)虛證候。

2.桂枝加芍藥湯方中諸藥作用如何？

方中桂枝溫陽(yáng)以宣暢氣機(jī)，通陽(yáng)而化瘀行滯。芍藥能入脾，破血中之氣結(jié)，療脾絡(luò)氣滯瘀痹證，桂枝配芍藥，活血化瘀，行滯開(kāi)結(jié)；生姜溫脾散滯，與桂枝相合，辛散瘀滯；甘草、大棗益脾和中。諸藥配伍，共奏溫陽(yáng)益脾，活血通絡(luò)之功。

3.桂枝加大黃湯中諸藥作用如何？

方中桂枝通陽(yáng)益脾，化瘀行滯；芍藥破血通絡(luò)，緩急止痛；桂枝配芍藥，行脾氣，活血通絡(luò)；大黃祛瘀滯，通血絡(luò)；生姜、甘草、大棗補(bǔ)中益氣。諸藥相合，共奏通陽(yáng)和中，導(dǎo)滯止痛之效。

4.小建中湯證與桂枝加芍藥湯證在治療腹痛時(shí)有何異同？

兩證病位涉及中焦，有表邪不解，均見(jiàn)腹痛。但病機(jī)略有不同。小建中湯證為表證兼里虛，而以虛證為主，腹中急痛、心中悸而煩，其治在調(diào)補(bǔ)氣血，安里攘外；桂枝加芍藥湯證為表邪不解，邪陷太陰，脾絡(luò)不和，因而發(fā)生腹?jié)M時(shí)痛，但以里證為主，其治在表里兼顧。均以桂枝湯為基礎(chǔ)方，稍事變動(dòng)，功效迥然。小建中湯以桂枝湯倍芍藥加飴糖，且以甘溫之飴糖為君，變解表之方為甘補(bǔ)之劑，共奏溫中補(bǔ)虛、化生氣血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、緩急止痛之功；桂枝加芍藥湯以桂枝湯倍芍藥，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，尤能溫陽(yáng)益脾，和中緩急。

【鑒別診斷】

　如何鑒別桂枝加芍藥湯證的腹?jié)M時(shí)痛與提綱證“腹?jié)M時(shí)痛”？

兩者都屬于太陰腹?jié)M時(shí)痛，都有脾陽(yáng)虧虛，氣機(jī)壅滯，都可出現(xiàn)腹?jié)M時(shí)痛，喜溫喜按。但兩者病機(jī)不盡相同，提綱證腹?jié)M時(shí)痛主要因脾陽(yáng)虧虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，寒濕中阻所致，故兼有自利益甚等癥，治療當(dāng)溫脾祛寒，宜理中、四逆之類(lèi)；桂枝加芍藥湯證腹?jié)M時(shí)痛，主要因邪陷太陰，中焦氣機(jī)不和，脈絡(luò)瘀阻所致，故其腹?jié)M時(shí)痛不兼自利益甚等癥，治療重在通陽(yáng)和中，用桂枝加芍藥湯治療。

【治療要點(diǎn)】

　治法：溫陽(yáng)益脾，和中緩急?；驕仃?yáng)和脾，活血止痛，桂枝加芍藥湯是桂枝湯原方倍用芍藥而成。《素問(wèn)·舉痛論》云：“寒氣入經(jīng)則稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故猝然而痛?！?/span>提示腹痛雖可以陽(yáng)氣失去宣通為本，同時(shí)確也存在血滯脈痹的病機(jī)。所以治療必須在宣通陽(yáng)氣的基礎(chǔ)上，理血行滯。而《神農(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥可主五內(nèi)腹痛，下瘀血、除血痹，此即桂枝加芍藥湯重用芍藥之理。桂枝加大黃湯在桂枝加芍藥湯方基礎(chǔ)上再加大黃。

【運(yùn)用思路】
　桂枝湯倍用芍藥，或加大黃功效：和脾止痛，或兼活血止痛，主治：太陰脾絡(luò)不和之腹?jié)M時(shí)痛或大實(shí)痛運(yùn)用：

1.依據(jù)主癥治療腹痛：患者多為虛弱體質(zhì)，腹壁較薄，皮膚滑潤(rùn)，腹皮稍膨脹有張力，但按之抵抗感不甚，正按之不應(yīng)于腹底，不硬不實(shí)?；蛴休p度腹肌攣急，臨床也有太陰脾胃素虛腹?jié)M時(shí)痛者，雖有脾胃陽(yáng)虛之傾向，但又不及理中四逆輩陽(yáng)虛之甚，一般沒(méi)有突出的吐利畏寒表現(xiàn)。此時(shí)可選用桂枝加芍藥湯。

2.依據(jù)其調(diào)和肝脾，調(diào)和氣血的功效，治療慢性痢疾：每日大便3－5次，不成形，有紅白黏液，里急后重，病屬肝脾不調(diào)、氣血不和，可用桂枝加芍藥湯平肝和脾，調(diào)和氣血，大便逐漸成形而愈。

3.桂枝湯對(duì)胃腸功能有調(diào)節(jié)作用。桂枝加芍藥湯在論中治療脾絡(luò)閉阻腹脹滿，時(shí)腹痛。所以成腹痛者，誤下傷中，寒邪內(nèi)陷也。大病后陽(yáng)氣不足，陰血虧虛，腸枯不潤(rùn)，致大便秘結(jié)難解，可兼見(jiàn)納少腹脹，形瘦體弱。用桂枝加芍藥湯加當(dāng)歸、肉蓯蓉，溫陽(yáng)益脾，和中緩急，潤(rùn)腸通便。

4.桂枝湯加芍藥或桂枝加大黃湯證病位在脾胃。桂枝湯可溫補(bǔ)脾氣，芍藥緩急止痛，大黃泄下積滯，故可治療脾胃不調(diào)之小兒厭食、胃腸功能低下的消化不良。

5.治療寒濕內(nèi)蘊(yùn)，氣血壅滯所致的慢性腸炎、腸結(jié)核。患者常表現(xiàn)為腹?jié)M時(shí)痛，大便黏穢不暢，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦?？捎霉鹬由炙帨蚬鹬哟簏S湯溫化寒濕、疏導(dǎo)氣血，服藥后大便暢快，腹痛減輕，比單純用小承氣湯為好，因本方正邪兼顧，既和肝脾，又瀉實(shí)滯。

〔原文〕　太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。(280)

【辨證提要】
　本條提示太陰病慎用大黃芍藥法。太陰病脾虛脈弱，其人續(xù)自便利，主胃氣弱，雖見(jiàn)脾家壅滯，脈絡(luò)不通，必須并用大黃、芍藥時(shí)，亦應(yīng)減其量用之，因胃弱者，積滯易動(dòng)，少用即可，若用量不減，必致傷及胃氣，造成下利不止。

【疑難分析】

　如何理解桂枝加大黃湯中大黃、芍藥的作用？

芍藥大黃并不是為了通下大便秘結(jié)。脾胃虛弱，大便利者，也可用桂枝加大黃湯。桂枝加大黃湯證所謂“大實(shí)痛”，與陽(yáng)明腑實(shí)腹痛有本質(zhì)不同。是太陽(yáng)病誤下之后，脾胃失和，陽(yáng)氣失用，不僅存在血滯脈痹，而且腐穢之物也留而不去，故治療宜在桂枝、生姜宣通陽(yáng)氣的同時(shí)，重用芍藥，更加大黃，一方面和營(yíng)理血；另一方面辟穢破滯。大黃在桂枝加大黃湯方中，用量極小(調(diào)胃承氣湯大黃用量的1/2)，又不后下，更無(wú)枳實(shí)、厚樸、芒硝相伍，故能入血分，活血和絡(luò)，兼下積滯。

【鑒別診斷】
　太陰脾虛腹痛證的鑒別：桂枝加芍藥湯腹痛特點(diǎn)：腹部脹滿，捫之有抵抗感，腹肌攣急，但按之不硬不實(shí)，重按之也不應(yīng)于腹底。腹痛呈陣發(fā)性；桂枝加大黃湯證腹痛特點(diǎn)：腹部脹滿較甚，腹部疼痛劇烈，腹肌攣急較之桂枝加芍藥湯證更甚，捫之抵抗感明顯。心下至臍上，按之硬而實(shí)。此即所謂“大實(shí)痛”；小建中湯證腹痛特點(diǎn)：腹直肌拘攣，臍兩旁常如上下豎行之兩片竹板，痛時(shí)有向里抽搐感，體質(zhì)多虛。



【中醫(yī)十大類(lèi)方】

 桂枝加大黃湯《傷寒論》

桂枝三兩（15g）　芍藥六兩（30g）　甘草二兩10g）大棗十二枚（20g）　生姜三兩（15g）　大黃二兩（10g）　
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

前面提到，虛實(shí)的區(qū)別，簡(jiǎn)單地說(shuō)，是機(jī)體“門(mén)”的開(kāi)和閉。自汗、多汗是體表的“門(mén)”常開(kāi)，故稱(chēng)表虛；便秘、腹痛是體內(nèi)的“門(mén)”緊閉，故稱(chēng)里實(shí)。臨床可見(jiàn)，“桂枝體質(zhì)”表易虛而里易實(shí)，表虛則經(jīng)常自汗、多汗，同時(shí)又易便秘、腹痛；桂枝加大黃湯便是為表虛里實(shí)證而設(shè)的。
 

 桂枝加大黃湯由桂枝湯芍藥加倍，再加上大黃而成，也可看作是小建中湯去飴糖，加大黃的方劑。大黃，是中醫(yī)重要的瀉下清熱藥，被稱(chēng)為斬關(guān)奪門(mén)的“將軍”，它能破門(mén)而入，攻下胃腸的宿便、積滯及內(nèi)熱，故是里、熱、實(shí)證的代表性藥物。桂枝加大黃湯主要是用于桂枝湯證復(fù)見(jiàn)便秘、腹痛者。本方還可用于桂枝體質(zhì)的習(xí)慣性便秘、腹部手術(shù)后的排便不暢、伴有里急后重腹痛的痢疾等。桂枝加大黃湯證如下：

1.發(fā)熱或自覺(jué)熱感，惡風(fēng)、自汗；
2.便秘，持續(xù)性腹痛，拒按；
3.舌苔厚干。

本方不僅僅是通便劑。對(duì)“桂枝體質(zhì)”患者的胃痛、咳喘、發(fā)熱、頭痛等病癥見(jiàn)便秘燥結(jié)、腹痛、舌苔厚干者，均可使用。顧氏介紹治療1例頑固性蕁麻疹，曾用西藥及中藥?kù)铒L(fēng)活血?jiǎng)┲委煙o(wú)效，其表現(xiàn)為發(fā)作時(shí)形寒怕冷，大便每2～3日1次，且燥結(jié)難下，用桂枝加大黃湯1劑而愈[1]。

可能有讀者要問(wèn)，小建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯都治腹痛，其區(qū)別在哪里？小建中湯所治的腹痛，為慢性虛弱性腹痛，患者的全身狀態(tài)不好，腹痛綿綿，按之舒適，且喜甜食，無(wú)里實(shí)傾向；桂枝加芍藥湯所治的腹痛，多為陣發(fā)性腹痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，里實(shí)傾向漸露；桂枝加大黃湯所治的腹痛，為持續(xù)性腹痛，而且拒按便秘，舌苔也較厚干，里實(shí)傾向十分顯著。
 [1]顧介山.江蘇中醫(yī)，1958，（2）：25 

《傷寒來(lái)蘇集》

 本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之，大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。

 腹?jié)M時(shí)痛，因于下后，是陽(yáng)邪轉(zhuǎn)屬，非太陽(yáng)本病，表癥未罷，故仍用桂枝湯解外，滿痛既見(jiàn)，故倍加芍藥以和里，此病本于陽(yáng)，故用陰以和陽(yáng)，若因下后而腹大實(shí)痛，是太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明而胃實(shí)，尚未離乎太陽(yáng)，此之謂有表里癥，仍用桂枝湯加大黃，以除實(shí)痛，此雙解表里法也，凡妄下必傷胃氣，胃氣虛則陽(yáng)邪襲陰，故轉(zhuǎn)屬太陰，胃氣實(shí)則兩陽(yáng)相搏，故轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，太陰則滿痛不實(shí)，陰道虛也，陽(yáng)明則大實(shí)而痛，陽(yáng)道實(shí)也，滿而時(shí)痛，下利之兆，大實(shí)而痛，是燥屎之征，桂枝加芍藥，即建中之方，桂枝加大黃，即調(diào)胃之劑。

《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》

桂枝加大黃湯證

慶孫七月二十七日 起病由于暴感風(fēng)寒，大便不行，頭頂痛，此為太陽(yáng)陽(yáng)明同病。自服救命丹，大便行，而頭痛稍愈。今表證未盡，里證亦未盡，脈浮緩，身常有汗，宜桂枝加大黃湯。 

川桂枝三錢(qián)  生白芍三錢(qián)  生草一錢(qián)  生川軍三錢(qián)  生姜三片   紅棗三枚

【按】治病當(dāng)先解其表，后攻其里，此常法也，前固言之稔矣。余依臨床所得，常有表解之后，其里自通，初不須假藥力之助者。緣先表束之時(shí)，病者元?dú)庵活檻?yīng)付表證，不暇及里，及表解之后，則元?dú)庾阅芊挫簩?duì)里。夫元?dú)庵M(jìn)退往返，誰(shuí)能目之者，然而事實(shí)如此，勿可誣也。故余逢表束里張之證，若便閉未越三日者，恒置通里于不問(wèn)，非不問(wèn)也，將待其自得耳。

若本湯之合解表通里藥為一方者，又是一法。然其間解表者占七分，通里者占三分，不無(wú)賓主之分。以其已用里藥，故通里為賓，以其未用表藥，故解表為主，雙管齊下，病去而元?dú)饽藷o(wú)憂。