手指類風(fēng)濕：

陰雨連綿，她的癥狀開始加重，整個人畏寒肢冷。

仔細(xì)查看，發(fā)現(xiàn)患者脈象沉緩、舌淡苔白。接著，醫(yī)師想了想，寫了一張配伍。

方見：

桂枝、白芍、雞血藤、威靈仙、桑寄生各15克，紫蘇葉、豆蔻各10克，炙甘草6克，生姜3片，大棗3枚。

每日一劑，水煎分服2次。

用7劑之后，諸證大大減緩，關(guān)節(jié)疼痛減輕。

最后用了20多劑，諸證悉平效果令人滿意。

文中的類風(fēng)濕患者，好像也沒感冒??？那為什么用桂枝湯呢？《來源：文君然》

【鮑艷舉】經(jīng)方療雙手關(guān)節(jié)疼痛

女34歲，主訴：雙手關(guān)節(jié)疼痛2月余，2月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙手關(guān)節(jié)疼痛，以晨起為著，伴有酸脹痛，就診于?醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，查類風(fēng)濕因子、ANCA及抗中性粒細(xì)胞抗體譜均未見異常，為求中醫(yī)治療前來診治。

癥見：雙手指指關(guān)節(jié)疼痛，感覺有涼氣從關(guān)節(jié)縫隙流出，遇涼水或受涼后疼痛加重，晨起感覺關(guān)節(jié)有酸脹不適，手腳怕涼，偶有頭暈、惡心，胸悶氣短，大便干，2日一行，納可，眠可，舌淡紅，苔少，脈沉細(xì)，重按無力。

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》第8條：“諸肢節(jié)疼痛、身體尫痹，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！?/p>

《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第15條：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈弦緊，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！?/p>

分析

雙手指指關(guān)節(jié)疼痛，感覺有涼氣從關(guān)節(jié)縫隙流出，遇涼水或受涼后疼痛加重，晨起感覺關(guān)節(jié)有酸脹不適，手腳怕涼，舌淡紅、苔少、脈沉細(xì)重按無力，考慮為表虛寒之少陰病，還有患者有頭暈、惡心、胸悶氣短。與原文中的“頭眩短氣、溫溫欲吐”完全符合。

原文中的“頭眩短氣、溫溫欲吐”是由于里虛寒寒飲內(nèi)停，寒飲上沖所致。而該患者關(guān)節(jié)疼痛、遇冷加重、手腳怕涼、舌淡紅、苔少、脈沉細(xì)無力，考慮表有虛寒，里亦有虛寒，里虛寒致寒飲內(nèi)停，寒飲上沖致頭暈、惡心、胸悶氣短，與原方中的病機相符，可

以用桂枝芍藥知母湯。

該患者還有大便干一證，此大便干并非是里實熱之陽明腑實證，而是里虛寒所致里實寒證，考慮為大黃附子湯證。

處方：桂枝芍藥知母湯合大黃附子湯。

桂枝10g，白芍10g，知母20g，炙甘草5g，生麻黃5g，防風(fēng)10g，蒼術(shù)10g，附子（先煎）10g，細(xì)辛3g，生大黃3g。

7劑，水煎服，日一劑。

結(jié)果患者服完第一付藥后，即感覺雙手關(guān)節(jié)疼痛緩解，大便已通，手腳漸溫。

繼服完上方7付，雙手關(guān)節(jié)疼痛消失，手腳怕涼，頭暈、惡心癥狀消失，胸悶氣短一證明顯緩解，大便已通脈象亦較前略浮且有力，病告痊愈。

關(guān)節(jié)腫痛的經(jīng)方

女性49歲，初診:2020.09.01 

以稀便、腳涼來診。

1月來出現(xiàn)大便增多，每日3次，偏稀，常有食后腹脹、排便不盡感，無里急后重、下墜感，怕冷、腳涼、汗出少，頭昏昏沉沉，口中和，飲食、睡眠正常，小便正常。

舌淡苔滑根膩，底蒼水。脈緊有力。

腹診:腹部平，腹力中等，黃瓜樣悸動，心下按之痛，肚臍下右1點壓痛。

辨六經(jīng):太陽太陰合病兼水飲瘀血

辨方證:桂枝人參湯、苓桂術(shù)甘湯合方

桂枝12克  干姜10克  人參10克  蒼術(shù)10克  白術(shù)10克  茯苓30克  炙甘草10克  

顆粒劑7劑，一袋，口服一日兩次

復(fù)診日期:2020.10.21

大便每天1次，便后有排不盡感覺，無腹脹、稀便，伴乏力、白帶色黃、外陰瘙癢，食后腹脹滿，偶有惡心，無反酸，口干、不渴，怕冷，汗出少，進(jìn)食可，小便正常。

患者今日就診過程中說服用上次（2020.09.01）的7付藥物后，2年多的右手中指近端指間關(guān)節(jié)腫痛消失了，過去關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動受限，平時洗衣物都需要用熱水，查風(fēng)濕因子等未見異常，多處就診，長期口服別人推薦的“藥酒”，無效，服用上述中藥7劑后關(guān)節(jié)疼痛消失，至今日來診僅有輕微腫脹，無活動不適。

舌淡苔滑，底蒼紅

脈沉細(xì)滑

腹診:腹部平，腹力中等，雙側(cè)胸脅苦滿，心下滿，肚臍下左右1.2點壓痛

辨六經(jīng):厥陰病兼水飲瘀血

辨方證:甘草瀉心湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝茯苓丸合方

甘草25克  黃連10克  黃芩12克  干姜10克  人參10克  大棗20克  清半夏10克  桂枝10克  茯苓15克  桃仁12克  赤芍10克  牡丹皮10克

顆粒劑7付，1次1袋一日兩次口服

苦參外洗

討論：

桂枝在《神農(nóng)本草經(jīng)》中的作用：“利關(guān)節(jié)”，本患者初診用了桂枝，針對關(guān)節(jié)腫痛有效。

仲景書對桂枝治療關(guān)節(jié)腫痛的方劑，本醫(yī)案中桂枝人參湯為太陽太陰合病，仲景雖未名言有關(guān)節(jié)痛，但在太陽陽明合病的白虎加桂枝湯中說“骨節(jié)疼煩，時嘔”，是仲景對本經(jīng)藥證的充分繼承（桂枝在本經(jīng)中主“上氣咳逆，利關(guān)節(jié)”）。

另外仲景用桂枝治療關(guān)節(jié)痛的方劑，如：太陽少陽合病的柴胡桂枝湯治療“支節(jié)煩疼”，少陰病“身體痛煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”用桂枝附子湯治療，少陰太陰陽明合病“諸肢節(jié)疼痛”用桂枝芍藥知母湯治療。以上是仲景的相關(guān)記載，當(dāng)然還有很多方劑（麻黃湯大家最熟悉），并未全列舉。

又想起后世治療上臂疼痛的茯苓丸，主治病癥：“痰流四肢之臂痛證，癥見兩臂疼痛，手不得上舉，或左右時復(fù)轉(zhuǎn)移，或兩手疲軟，或四肢浮腫，舌苔白膩，脈弦滑等?！彼盟幬餅椋很蜍?、風(fēng)化硝、半夏、枳殼，生姜汁為丸，以藥測證，茯苓、半夏治療太陰，芒硝、枳殼治療陽明，生姜有解表治療太陽的作用，如此茯苓丸屬于胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系里的太陽太陰陽明合病方，其方證為“臂痛”。

產(chǎn)后掌指關(guān)節(jié)疼痛醫(yī)案

女30歲，產(chǎn)后3月，掌指關(guān)節(jié)疼痛彈響，有產(chǎn)后貧血，出汗量多，晨起雙手掌指關(guān)節(jié)疼痛，伸、握手時指關(guān)節(jié)活動不利，發(fā)出聲響，遇冷水疼痛加重，

雙肩及雙下肢、髖部筋吊樣疼痛。咽干，舌根經(jīng)常疼痛，四肢易麻木，畏寒，腰痛無法直立；偶有頭暈、眼前發(fā)黑，久坐久站后更甚。納可，寐淺易醒，大便2~3日一解，質(zhì)干。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

診斷：產(chǎn)后指痛，彈響指（屈指肌腱狹窄性腱鞘炎）。

治法：溫經(jīng)散寒，活血發(fā)表，通絡(luò)止痛。

方藥：

①當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加味。當(dāng)歸12g，桂枝9g，炒白芍9g，細(xì)辛3g，通草10g，炙甘草6g，制吳茱萸3g，雞血藤30g，威靈仙10g，桑枝15g，桑寄生15g，絲瓜絡(luò)10g，羌活10g，大棗5個，生姜5片。7劑，口服。

②生麻黃15g，淡附片15g，細(xì)辛15g。7劑。

①方水煎分2次內(nèi)服，將藥渣合②方同煎，趁熱浸洗兩手。

二診（2019年11月27日）：患者因面部皮膚季節(jié)性過敏復(fù)發(fā)，上藥僅服5劑，中藥泡手7天。因掛不到門診號，今日預(yù)約坐飛機前來就診。自訴掌指關(guān)節(jié)疼痛十分已去其七，晨起時稍疼痛，偶有僵硬，聲響仍存，觸冷水加重。目部干澀疼痛，視物模糊，頭暈頭痛，眼前發(fā)黑，無視物模糊，偶有耳鳴、惡心，無反酸，胃脘部頂脹感，大便2～3天一次。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

方藥：中藥守①方去桑枝，加黨參15g，淡附片6g，7劑，口服；中藥守②方7劑，用法同上，外洗。

體會 彈響指俗稱扳機指、彈撥指，西醫(yī)稱為屈指肌腱狹窄性腱鞘炎?；颊咭虍a(chǎn)后貧血，營衛(wèi)已虛，腠理開疏，汗多濕衣，空調(diào)取涼，外濕入侵引起。當(dāng)歸四逆湯是一張溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈的方劑。如果將方中的通草看作利水藥物，這又是一張溫經(jīng)散寒、活血利水的方劑。手掌指關(guān)節(jié)疼痛，伸、握手時指關(guān)節(jié)活動不利，是一種寒濕凝滯、水濕停留關(guān)節(jié)的癥狀。用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加味內(nèi)服，合麻黃附子細(xì)辛湯外洗，以溫經(jīng)散寒、活血利水、通絡(luò)止痛。內(nèi)外合治，事半功倍。（作者馬大正）

倪海廈手關(guān)節(jié)疼痛，濕疹，食后腹脹等

初診日期：2008/04/03 

性別： 年齡及體型 

日期： 205-1 L, L Female 50歲，稍瘦 2008/04/03

原因：

風(fēng)寒濕痺，手關(guān)節(jié)疼痛，手背處有濕疹不癢。食后腹脹，打嗝排氣，今年一月感冒后就鼻咽干燥，肌肉偶有潤動，記憶不好。視力減退。

問診：

1、睡眠：不易入眠

2、大便：下利

3、口渴：尚好，喜溫飲

4、手足溫度：手足冷，冬天四逆

5、頭身：身冷，額熱手冷

6、胃口: 時好時壞，近來一吃就水利

7、生理期: 停經(jīng)一年

脈診：脈弦->寒濕

舌診：淡黃濕

診斷： 當(dāng)歸四逆湯証加減

針灸處方：

中藥處方：

桂枝五錢，白芍四錢，炙甘草五錢，大棗十枚

當(dāng)歸二錢，細(xì)辛二錢->當(dāng)歸四逆湯去木通, 因有下利

白朮五錢，炮附子五錢->去濕, 去寒

旋覆花三錢, 代赭石三錢->降逆止嗝

澤瀉五錢, 茯苓五錢，烏藥五錢

補骨脂三錢，益智仁三錢->補腎, 治療記憶不好

 三付  九碗水煮成三碗  早晚餐前服

解說：

1.桂枝用量要大于白芍，因她關(guān)節(jié)痛都只發(fā)在手上，沒在腳上。

2.當(dāng)小腸火不足時，大腸內(nèi)的水無法氣化，故隨著大便走，所以出現(xiàn)下利。因大腸內(nèi)的水無法氣化至肺故鼻燥咽亁。

3.正常人肺金要生腎水，腎水進(jìn)入督脈至腦，若小腸火不足，則影響大腸水之氣化，故肺金無法生腎水，則無髓充腦，因此她耳朵痛或聽力差。若小腸火不足則膀胱之水無法被氣化去生肝木，而肝開竅于眼，故她眼睛視力模糊。

手指晨僵關(guān)節(jié)腫脹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）

兩個多月以來，不斷出現(xiàn)早晨雙手指關(guān)節(jié)僵硬的現(xiàn)象，而且指關(guān)節(jié)腫脹疼痛。 同時，她右側(cè)肩膀也跟著酸沉，每天不停地用左手來錘打。右胳膊和脖子的活動，明顯受限。

刻診：見患者脈象沉細(xì)，舌苔白，中部發(fā)膩，形體偏瘦，臉上血色差，看上去很蒼白。

配方：黃芪 30 克，桂枝、羌活、獨活、當(dāng)歸、海桐皮、白術(shù)各 10 克，姜黃、威靈仙、白芍各 15 克，地龍 9 克，土元、甘草各 6 克，薏苡仁 30 克。 

用法：水煎服。每日早晚分服。

療效：患者應(yīng)用了 5 劑以后，病痛得到了很大改善。25 劑藥喝下去以后去做檢查發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)陰。

吳圣農(nóng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎醫(yī)案

祝××，女，54歲。1985年5月7日入院。患者近5年來四肢小關(guān)節(jié)腫脹且痛，手指關(guān)節(jié)呈梭型，僵硬，活動困難。手指關(guān)節(jié)x片示：關(guān)節(jié)間隙變窄，血沉65毫米／小時，類風(fēng)濕因子陽性，抗“O”500單位以下。經(jīng)用強的松、炎痛喜康、抗生素及中藥等治療效果欠佳，近3周來有低熱，痛勢較前加重。先投疏風(fēng)化濕之劑，癥狀未見改善。診其脈沉而澀，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，舌下靜脈暗。辨證為正虛血瘀，久而化熱。治以活血化瘀，益氣通絡(luò)，用補陽還五湯合小活絡(luò)丹加減。

處方：黃芪15克，桂枝、赤芍、歸尾各9克，雞血藤30克，細(xì)辛3克，姜黃9克，尋骨風(fēng)12克，生、熟薏苡仨各12克，小活絡(luò)丹10克（分吞）。

藥服7劑，痛減熱退。連服37劑，手指活動自如。復(fù)因寒熱不節(jié)，又感外邪，上癥又發(fā)。仍以上方加麻黃6克散寒通絡(luò)，再服21劑，痛止腫消。復(fù)查血沉25毫米／小時，類風(fēng)濕因子弱陽性，粘蛋白4.1毫升，雙鏈DNA20％，臨床痊愈出院。

按：本例屬陽氣虛弱而寒凝血瘀證。血瘀的關(guān)鍵為氣滯，氣滯的主因是陽虛。故用活血溫陽益氣，陽氣旺盛則邪濁自化，脈絡(luò)通利則腫痛自除。方中黃芪、桂枝、細(xì)辛、麻黃，溫陽益氣，散寒化瘀；歸尾、赤芍、雞血藤活血化瘀；防己利濕；小活絡(luò)丹通絡(luò)散寒止痛，使瘀血蠲除，經(jīng)脈流暢。

柴胡加龍骨牡蠣湯治療關(guān)節(jié)腫痛

患者：周某 貴州緩陽縣人

性別：女

年齡：76歲

初診日期：2015年6月18日

頭暈，乏力，臥床，少氣懶言，周身關(guān)節(jié)疼痛腫脹，下肢腫脹明顯，起睡困難，舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦細(xì)滑。

處方：柴胡加龍骨牡蠣湯加制附片

方組：制附片15g 柴胡60g 制半夏60g 黨參20g 黃芩20g 肉桂20g 茯苓20g 龍骨20g 牡蠣20g 磁石20g 生大黃20g 大棗六枚（撕）生姜20g（切）

劑量：五劑（2日一劑 水煎服）

煎服方法：用1500毫升冷水，將中藥浸泡30分，用大火燒開再調(diào)小火煮20分鐘，然后去藥滓，將煎好的藥水分成兩天溫服。

二診：上述癥狀均明顯減輕，能下地活動。

效不更方，上方五劑

三診：周身不適癥狀消失，下肢水腫消失，飲食，精神尚可，下地活動較前輕松，基本生活已經(jīng)能自理，由于經(jīng)濟(jì)原因現(xiàn)已停藥。

醫(yī)者感言：十劑柴胡加龍骨牡蠣湯能讓臥床不起的患者站起來，這樣的案例我想全國各地的老師們應(yīng)用的絕對不在少數(shù)?！顿F州省周福源醫(yī)生案例》

柴胡加龍骨牡蠣湯證張意田醫(yī)案

治一人，三月間，發(fā)熱胸悶不食，大便不通，小便不利，身重汗少，心悸而驚。與疏散消食藥，癥不減，更加澹語叫喊。脈弦緩，乃時行外感，值少陽司天之令，少陽癥雖少，其機顯然。脈弦發(fā)熱者，少陽木象也；胸悶不食者，逆于少陽之樞分也；少陽循身之側(cè)，樞機不利，則身重不能轉(zhuǎn)側(cè)；三焦失職，則小便不利；津液不下，則大便不通。此證宜以傷寒例八九日下之，胸滿煩驚，小便不利，澹語，一身盡重，不能轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。果愈。

柴胡12克、龍骨6克、煅牡礪6克、黃芩6克、法夏9克、生姜6克、人參6克、桂枝6克、茯苓6克、大黃6克、大棗3克、鉛丹3克。

寥笙注：本案非傷寒誤下，而為時行外感證。因誤用消導(dǎo)藥，正氣虛耗入里，而復(fù)外擾三陽，以致陰陽錯雜，濁邪填胸，神明內(nèi)亂，治節(jié)不行，故呈現(xiàn)錯綜之證?；颊卟C與柴胡龍骨牡蠣湯致病機理無異，故投之果愈。本案病情分析，張氏引證極為詳盡，茲不再贅。方用柴胡、桂枝解未盡之表邪而除身重；龍骨性味甘平，鎮(zhèn)靜安神；牡蠣性味咸寒，益陰潛陽，共止煩驚，半夏、大黃和胃氣止澹語；茯苓利小便；人參、生姜、大棗益氣養(yǎng)營，扶正以祛邪。至于鉛丹，性微寒，成無已說：仲景柴胡龍骨牡礪湯中用鉛丹，乃收放神氣以鎮(zhèn)驚也，此藥近人未用。本病錯綜復(fù)雜，故藥亦攻補錯雜，扶正祛邪兼施，真神化莫測之劑也。尤妙在大黃與人參同用，自能去里熱而不傷正，人參得大黃，自能充益正氣而不留邪，仲景制方用藥之妙，嘆觀止矣。

大秦艽湯合補中益氣湯治療產(chǎn)后感受風(fēng)寒雙手指尖脹痛醫(yī)案

女，28歲。1993年3月10日初診。

因產(chǎn)后起居不慎，感受風(fēng)寒，初起雙手指尖脹痛，繼之則雙手指甲向上下折裂，致使疼痛加劇。并見小腹發(fā)涼、大便溏瀉。一醫(yī)慮其產(chǎn)后多虛，純用溫補之方，服至十余劑而不效。患者形體豐滿、面色尚潤，視其舌質(zhì)淡、苔白膩，切其脈弦。證屬產(chǎn)后受風(fēng)，經(jīng)脈閉阻，實多虛少。治以祛風(fēng)通經(jīng)，兼以養(yǎng)血為宜。方用治經(jīng)絡(luò)虛而受風(fēng)邪的大秦艽湯加減：

當(dāng)歸15g、白芍15g、生地15g、川芎10g、茯苓10g、白術(shù)10g、炙甘草3g、秦艽10g、防風(fēng)6g、白芷6g、羌活3g、獨活3g、紅花3g、丹參12g、生石膏12g、雞血藤15g、忍冬藤15g七劑。

服藥后手指脹痛大減，而又添腹痛、大便溏薄腸胃不和之證。上方停用，改用補中益氣湯加味：

黃芪14g、黨參12g、炙甘草10g、白術(shù)10g、當(dāng)歸10g、葛根15g、升麻12g、炮姜8g、黃連6g、生姜3g、大棗7枚服五劑泄瀉停止、腹中不痛。繼續(xù)用大秦艽湯加減調(diào)治，又服十余劑，手指痛止，新生指甲紅潤而光澤，病愈。

[按語]大凡世醫(yī)治產(chǎn)后病，囿于“產(chǎn)后多虛”之成規(guī)，每用補養(yǎng)氣血之劑，丹溪即謂：“產(chǎn)后當(dāng)大補氣血，即有雜病，以末治之”。劉老認(rèn)為，產(chǎn)后屬虛屬實，當(dāng)據(jù)證而斷。果為真虛，斷用補法無疑。若有實邪阻滯，則又當(dāng)率用祛邪之法治療，辨證論治則產(chǎn)后與否不與焉。吳鞠通對此獨有見地，他在《溫病條辨》中說：“治產(chǎn)后之實證，自有妙法。妙法為何？手揮目送是也。手下所治系實證，目中心中意中注定是產(chǎn)后，識證真，對病確，一擊而罷。治上不犯中，治中不犯下。目中清楚，指下清楚，筆下再清楚，治產(chǎn)后之能事畢矣”。其言頗耐人尋味。本案雖患于產(chǎn)后，然脈證所現(xiàn)，實多虛少，為風(fēng)寒之邪痹阻于內(nèi)，經(jīng)脈不通，故治療仍以祛邪為主，佐以養(yǎng)血益氣之法。方中用秦艽、防風(fēng)、白芷、羌活、獨活祛風(fēng)散邪；以紅花、丹參、雞血藤、忍冬藤、當(dāng)歸、川芎以活血通經(jīng)；白芍、生地、茯苓、白術(shù)、炙甘草以養(yǎng)血益氣；用生石膏在于制風(fēng)藥辛燥之性，以防傷陰耗血之弊。本方以通為主，佐以扶正之品，使祛邪而不傷正，雖在產(chǎn)后，又何疑慮？

蠲痹湯治手腫痛，臂痛《嵩崖尊生》

【組成】當(dāng)歸4.5g，赤芍4.5g，黃芪4.5g，姜黃4.5g，羌活4.5g，甘草1.5g，薄荷1.5g，桂枝1.5g。

【功效】七味中藥，補氣固表，補虛養(yǎng)血，祛風(fēng)勝濕，消風(fēng)去痰。

【主治】治中風(fēng)身體煩痛，項背拘急，手足冷痹，腰膝沉重，舉動艱難。主治手氣，表現(xiàn)為手腫痛，或指掌連臂膊痛。

【歸 經(jīng)】足太陰厥陰藥。

蠲痹湯2(《百一選方》)

由本方去獨活、桂心秦艽、川芎、海風(fēng)藤、桑枝、乳香、木香，加黃芪、赤芍、防風(fēng)、姜黃、生姜組成.功效祛風(fēng)勝濕,益氣和營.主治營衛(wèi)兩虛,風(fēng)濕痹痛,尤其是痹痛偏于項、背、肩臂者.