作者：矯增金，陳民，吳文勝

摘要

通過跟師出診、臨證醫(yī)案整理及閱讀經(jīng)典，分析譚毅教授對慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎病因病機(jī)的認(rèn)識，總結(jié)譚毅教授治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的臨床經(jīng)驗(yàn)。譚師認(rèn)為脾胃虛弱、濕濁與氣機(jī)阻滯在慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病中具有重要意義。在治療方面，提出早期以祛邪為主，久病以補(bǔ)益溫運(yùn)，治療全程注重辨清虛實(shí)，扶正祛邪兼顧。在遣方用藥方面，辨證選方，靈活化裁，善用經(jīng)方及小方。

Abstract

By way of receiving training as intern, sorting out clinical medical records, and reading medical classics, the author of the paper analyzes Professor Tan Yi's understanding of the etiology and pathogenesis of chronic nonspecific ulcerative colitis,summarizing his clinical experience in the treatment of this disease. Professor Tan Yi believes that deficiency of spleen and stomach, dampness and turbidity, and blockage of qi movement are of great significance in the pathogenesis of chronic nonspecific ulcerative colitis. It is suggested that the treatment at the early stage should be based on eliminating pathogenic factors, and the treatment of an enduring one be based on supplementing and boosting, warming and activating spleen qi. In the whole process,attention should be paid to distinguishing deficiency from excess, combining strengthening vital qi with eliminating pathogenic factors. As for diagnosis and medication, it is proposed that prescriptions be selected based on syndrome differentiation, making flexible adjustment in compatibility of medicines and their dosage, and making good use of classic and minor prescriptions.

關(guān)鍵詞

慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎; 經(jīng)方; 小方; 譚毅

Keywords

chronic non-specific ulcerative colitis; classical prescription; minor prescription; Tan Yi

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。其病變主要集中在大腸黏膜與黏膜下層，并且有逐漸向近端結(jié)腸逆向發(fā)展的趨勢。臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛；病變位于大腸，呈連續(xù)性彌漫性分布；范圍多自肛端直腸開始，逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸[1]。由于本病臨床上易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，且目前尚無特效根治潰瘍性結(jié)腸炎的方法，因此是臨床研究的熱點(diǎn)疾病之一。在中醫(yī)學(xué)古醫(yī)籍當(dāng)中并無潰瘍性結(jié)腸炎的病名記載?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)術(shù)界根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)及證候特點(diǎn)，多將其歸屬于“泄瀉” “久痢” “腸風(fēng)” “臟毒”等病證范疇[2]。病因常包括感受外邪，飲食所傷，情志不調(diào)，稟賦不足，久病臟腑虛弱等，其主要病機(jī)是脾虛濕盛，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，腸道分清泌濁不利、傳導(dǎo)功能失司所致[3]。譚毅教授為國家級名老中醫(yī)，全國第五批國家級名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，遼寧省老干部保健專家，對慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的治療有獨(dú)到見解，現(xiàn)介紹如下。

1.譚毅對慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎病因病機(jī)認(rèn)識

1.1　脾胃虛弱、濕濁阻滯為本病的基本病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄”。泄瀉的病因多由于脾胃素虛、飲食不節(jié)或勞倦太過，使?jié)裥?、寒邪、疫毒易于?nèi)侵，以致濕熱下注、寒滯胃腸、毒盛于里之象。而病理因素中又以濕邪為重，濕邪易于困脾，而脾虛又易致濕滯，因此二者互為因果。如《醫(yī)宗必讀》曰：“脾土強(qiáng)者，自能勝濕，無濕則不泄。”濕邪致病，分內(nèi)濕和外濕之別，內(nèi)濕由中焦運(yùn)化失司而使?jié)駨膬?nèi)生，外濕則多由外感濕邪所致。如《名醫(yī)指掌》曰：“夫人之泄瀉，乃水濕所為也，由脾土受濕則不能滲泄，致傷闌門，元?dú)獠荒芊謩e水谷，并入大腸而成瀉。故小便澀而大便反快，腸鳴腹痛之候。王叔和所謂：濕多成五瀉，腸走若雷奔是也?！弊T毅指出，本病初起多由氣機(jī)阻滯，濕熱郁結(jié)，實(shí)證居多；久病不愈，病及脾腎，造成本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯雜之證。如《素問玄機(jī)原病式》中曰：“閉俗作秘，大便澀滯也。熱耗其液，則糞堅(jiān)結(jié)，而大腸燥澀緊斂故也。謂之風(fēng)熱結(jié)者，謂火甚制金，不能平木，則肝木自旺故也?；虼蟊沅缍?，燥熱在于腸胃之外，而濕熱在內(nèi)故也。”其中提到的燥熱、濕熱。又如《諸病源候論·卷一十七·痢疾諸候》曰：“水谷痢候：水谷痢者，由體虛腠理開，血?dú)馓摚簜陲L(fēng)，邪氣留連在肌肉之內(nèi)，后遇脾胃大腸虛弱，而邪氣乘之，為水谷痢也。……其脾氣弱則不能克制水谷，故糟粕不結(jié)聚而變?yōu)榱∫?。”以上提示脾胃虛弱、濕濁阻滯是其基本病機(jī)。

1.2　氣機(jī)阻滯、臟腑傳變?yōu)楸静〉年P(guān)鍵

譚毅認(rèn)為，本病病位在腸，與肺、肝、脾、腎諸臟密切相關(guān)。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾主升，胃主降，胃氣不降則腸腑傳化失常，壅滯成病。六腑以通為順，若大小腸氣機(jī)阻滯不通，則胃氣受阻，難于通降；而胃氣不降，則又影響大小腸腑的傳導(dǎo)與分清泌濁功能?！夺t(yī)學(xué)啟源》曰：“氣機(jī)阻滯也，謂腸胃隔絕，而傳化失常?！贝送猓鞣N內(nèi)因外因作用于腸腑均可導(dǎo)致氣機(jī)阻滯。外因如風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣均可導(dǎo)致腸腑氣機(jī)阻滯，而至腹痛、泄瀉之證。內(nèi)因如情志不暢至肝郁氣滯，肺氣郁閉至氣失宣降等亦可使腸道氣機(jī)阻滯，大便不調(diào)。如《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣?！蹦承┠c腑病癥在臟腑虛弱的基礎(chǔ)上亦可出現(xiàn)氣機(jī)阻滯。如素體脾陽不振，運(yùn)化失常，寒濕內(nèi)生，滯而不運(yùn)；或濕濁內(nèi)停，傷及脾氣，脾虛濕阻；或情志抑郁，肝郁日久，氣機(jī)不暢，肝病及脾等均可導(dǎo)致非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生。腸腑病證往往病機(jī)復(fù)雜，關(guān)聯(lián)多個臟腑，且多以虛實(shí)夾雜常見。實(shí)證可有各種原因所致的大腸實(shí)熱或燥熱，小腸濕熱；虛證可有脾胃陽虛、脾胃陰虛、脾腎陽虛或氣虛、血虛、氣血俱虛等證，故臨證時需詳察明辨[4]。

2.譚毅論治慢性非特異性潰瘍性腸炎的臨證原則

2.1　初起應(yīng)以祛邪為主，不宜過早補(bǔ)澀

本病初起多由飲食不節(jié)，服食肥甘厚味而使?jié)駸醿?nèi)生，下注瘀腐于大腸，或外邪內(nèi)侵，毒邪隱于腸內(nèi)，以致泄瀉。如《醫(yī)方類聚》曰：“今之患痢者，古方謂之滯下也。得病之由，多因脾胃不和，飲食過度，停積于胃腸之間，不得克化，而又為風(fēng)寒暑濕之氣干之，故為此疾?！逼⑹芷淅?，失于運(yùn)化，氣機(jī)不通，故臨床常出現(xiàn)腹痛腹瀉、膿血黏液便，雖然有些患者出現(xiàn)面紅、潮熱、五心煩熱等狀若陰虛之證，實(shí)為濕熱困脾所致，切不可盲目應(yīng)用滋陰之法，以防閉門留寇。

譚毅通過多年的經(jīng)驗(yàn)積累總結(jié)，多以葛根芩連湯為基礎(chǔ)治療初起之泄瀉。本方以葛根為君，入脾胃經(jīng)，葛根既能解肌發(fā)表以散熱，又可發(fā)脾胃清陽而止泄。汪昂稱之曰：“為治脾胃虛脫泄瀉之圣藥”。黃芩、黃連清熱燥濕，厚腸止利，甘草調(diào)和諸藥，四藥合用則表里同治。適用于泄瀉初起，又兼表證者。治療時若便中夾有膿血，譚毅常配以地榆、藕節(jié)以清熱涼血，脾虛有濕者加蓮肉、扁豆、生薏苡仁以健脾滲濕止泄。

2.2　久病藥宜補(bǔ)益溫運(yùn)，不宜峻下攻伐

本病多為久瀉，且多虛中夾實(shí)，其根本乃為脾氣不足，中陽不振，故脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水谷精微，濕邪留駐，黏膩難愈，最終導(dǎo)致病情遷延不愈。故泄瀉日久，便血無數(shù)，或久病纏綿，以致脾氣下陷，脾不升清，大腸氣虛下陷而見后重者，又當(dāng)治以補(bǔ)益中氣、升陽舉陷，重用甘補(bǔ)溫運(yùn)之劑等[5]。

譚毅常先予黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)之屬以補(bǔ)益脾胃之氣，作為治療本病的基礎(chǔ)方藥，進(jìn)而隨癥加減。如伴有飲食不消者加枳實(shí)、焦三仙等消食導(dǎo)滯；腹部冷痛者加烏藥、炮姜、肉桂、制附子等溫中散寒、補(bǔ)火暖土；久泄不止者加烏梅、訶子、五倍子以澀腸止瀉；久泄氣虛下陷者加黃芪、升麻、柴胡以升陽舉陷。此外，濕邪多從寒化，故用藥時宜以溫化運(yùn)濕之法。若遇有濕熱之證也應(yīng)在溫化的基礎(chǔ)上，佐以少量苦寒之劑，中病即止，以防傷中氣，久病體虛之人更應(yīng)注意。

2.3　病程中注意辨清虛實(shí)，通澀結(jié)合

胃腸之氣貴在條達(dá)通暢，氣滯則易成病。故本病早期，元?dú)馕刺?，而夾氣滯者，可推蕩之，瀉滯而通腑，使瘀滯隨大便而除，恢復(fù)胃腸功能。

對于肝郁乘脾之泄瀉，譚毅治療時常以痛瀉要方合柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方加減，常用柴胡、酒白芍、枳實(shí)、陳皮、木香、枳殼、厚樸、砂仁等配合應(yīng)用。但多合以補(bǔ)脾益氣之劑，以防疏利太過，年老體虛尤需慎用，中病即止。若有脅肋脹痛、善太息、情志抑郁者，多加入香附、郁金、香櫞、佛手等疏肝理氣；小腹脹甚、呃逆噯氣者，常以沉香、烏藥以降氣除脹?！侗静萃ㄐ吩唬骸俺料銣囟辉?，行而不泄，扶脾而運(yùn)行不倦，達(dá)腎而導(dǎo)火歸元，有降氣之功，無破氣之害，洵為良品?！比艟脼a久痢后期，純虛無邪或少邪，中氣不固，滑脫不收者，急當(dāng)固澀收斂，防止水谷精微進(jìn)一步丟失，則多用訶子、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、烏梅、五倍子等澀腸止瀉。

3.譚毅對慢性非特異性潰瘍性腸炎的辨證治療

3.1　脾胃虛弱證，治以健脾益氣，升陽止瀉

癥見：大便溏瀉，夾有未消化物及黏液，稍進(jìn)油膩或勞累后加重，伴有脘痞腹脹，形體消瘦，面色不華，舌淡胖邊有齒痕，脈細(xì)弱。治法：健脾益氣，升陽止瀉。方藥：參苓白術(shù)散加減。根據(jù)“四季脾旺不受邪”的經(jīng)典理論，譚毅指出，脾虛泄瀉者多伴有不同程度的其他臟腑虛弱之證，故治療時需以健運(yùn)脾胃為根本，用藥時多以參苓白術(shù)散加減，即合喻嘉言所說的“執(zhí)中央以運(yùn)四旁”之義[6]。對于本方的理解，譚毅多借鑒汪昂之說：“治脾胃虛弱，飲食不消，或吐或?yàn)a”“此足太陰、陽明藥也。治脾胃者，補(bǔ)其虛、除其濕、行其滯、調(diào)其氣而已。人參片、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、扁豆、蓮肉皆補(bǔ)脾之藥也，然茯苓、山藥、薏苡仁理脾兼滲濕；砂仁、陳皮調(diào)氣行滯之品也，然合參、術(shù)、苓、草，暖胃而又能補(bǔ)中；桔?？喔嗜敕?，能載藥上浮，又能通天氣于地道，使氣得升降而益和，且以保肺，以防燥藥之上僭也”。

3.2　肝胃不調(diào)證，治以調(diào)肝理氣，扶脾助運(yùn)

癥見：腹痛腸鳴，瀉痢交作，瀉后痛減，伴胸脅脹滿，不欲納食，每于情緒波動后加重，舌紅苔薄微膩，脈細(xì)弦滑[7]。治法：調(diào)肝理氣，扶脾助運(yùn)。方藥：痛瀉要方合柴胡疏肝散加減。脾為陰土，主運(yùn)化；肝為剛臟，主疏泄；故只有肝對脾加以正常疏泄，脾才不雍不滯，運(yùn)化正常，即“肝木疏脾土”。反之，肝氣條達(dá)舒暢又有賴于脾運(yùn)化水谷精微以濡養(yǎng)，方能剛?cè)嵯酀?jì)，體陰而用陽，即 “脾土營肝木”。臨床中，由于久瀉傷脾，脾傷及肝，或情志不和，肝旺克脾，均可出現(xiàn)肝脾不和，即所謂“脾虛故瀉，肝實(shí)故痛”[8-9]。譚毅治療肝胃不和型泄瀉多從疏肝健脾入手，以痛瀉要方加減，汪昂云：“此足太陰、厥陰藥也。白術(shù)苦燥濕，甘補(bǔ)脾，溫和中；芍藥寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛；防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥。陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止，數(shù)者皆以瀉木而益土也?！迸R床應(yīng)用時多加黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、山藥以益氣健脾。諸藥合用，以肝氣調(diào)，脾氣健，病乃愈。

3.3　脾腎兩虛證，治以溫腎暖脾，澀腸固脫

癥見：泄瀉日久，邪去正虛，脾腎陽衰，瀉痢不止，滑脫不盡，腹痛腸鳴，畏寒喜暖，伴腰膝酸軟，肢冷神疲，小便清長，舌淡苔滑，脈沉細(xì)[10]。治法：補(bǔ)火暖土，澀腸固脫。方藥：真人養(yǎng)臟湯合四神丸加減。譚毅認(rèn)為，脾病及腎，腎陽受損，失于溫煦，腎為胃關(guān)，下元不固，所以多黎明作痛，長瀉不愈，用真人養(yǎng)臟湯合四神丸加減，藥用訶子、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、山藥、山萸肉等澀腸固脫與補(bǔ)脾益腎共用治之[11]。正如《太平惠民和劑局方·卷之六治瀉痢》描述真人養(yǎng)臟湯，曰：“治大人、小兒腸胃虛弱，冷熱不調(diào)，臟腑受寒，下痢赤白，或便膿血，有如魚腦，里急后重，臍腹疞痛，日夜無度，胸膈痞閉，脅肋脹滿，全不思食，及治脫肛墜下，酒毒便血。諸藥不效者，并皆治之。”

3.4　濕熱蘊(yùn)脾證，治以芳香化濕，燥濕泄?jié)?/p>

癥見：大便溏滯不爽，便下膿血黏液，赤白相間，肛門灼熱，里急后重，伴腹痛，小便短赤，舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。治法：芳香化濕，燥濕泄?jié)?。方藥：葛根芩黃湯加減。譚毅認(rèn)為，濕熱郁蒸，腸胃氣血瘀滯，相互搏結(jié)，化為膿血黏液；或寒濕涼遏腸道，傳導(dǎo)失常從而發(fā)生泄瀉兼夾白色黏凍樣物。脾喜燥而惡濕，濕困脾胃，運(yùn)化失常，相互影響[12]。故以膿血便為主，多以葛根芩連湯加藕節(jié)、地榆涼血止瀉。若夾白色黏液較多，多在黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)基礎(chǔ)上加訶子、肉豆蔻、山藥、山萸肉、柴胡、木香等，以加大澀腸止瀉、益氣健脾化濕之功。

4.病案舉例

趙某，男，54歲，于2010年3月10日初診。主訴：大便稀薄數(shù)年?，F(xiàn)病史：大便稀薄，脘腹隱痛，喜熱喜按，飲食如常，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。既往史：潰瘍性結(jié)腸炎。處方：黃芪30 g，黨參20 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，炒山藥30 g，蓮肉15 g，補(bǔ)骨脂10 g，五味子10 g，吳茱萸10 g，石榴皮10 g，柴胡10 g，甘草10 g，7劑水煎服。2010年3月17日復(fù)診，患者便溏癥狀好轉(zhuǎn)，但每因進(jìn)食生冷而癥狀加重，舌淡苔薄白，脈沉緩。處方：黃芪30 g，黨參20 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，蓮肉15 g，扁豆15 g，雞內(nèi)金15 g，柴胡10 g，訶子10 g，肉豆蔻10 g，五味子15 g，甘草10 g，7劑水煎服。2010年3月21日3診，諸癥悉減，大便如?；蜾?，舌淡苔薄白，脈沉弦。處方：黃芪30 g，黨參20 g，茯苓15 g，補(bǔ)骨脂15 g，吳茱萸10 g，肉豆蔻10 g，炒白術(shù)15 g，五味子15 g，柴胡10 g，雞內(nèi)金15 g，五倍子10 g，甘草10 g，14劑水煎服。連服半月后，諸癥悉除，隨診一年未再復(fù)發(fā)，病情痊愈。

按語：本例辨證屬脾腎兩虛，故見中焦虛寒、脘腹隱痛、喜熱喜按，大便稀薄等脈癥表現(xiàn)。因此，初診選參苓白術(shù)散合四神丸加減以益氣健脾、溫陽澀腸止瀉?；颊叨\時以陽虛癥狀表現(xiàn)為主，故加用肉豆蔻、訶子以加強(qiáng)溫中止瀉之功。此外，肺與大腸相表里，在溫補(bǔ)陽氣的同時，五倍子、五味子能夠斂肺澀腸，達(dá)到固澀止瀉之效。三診時患者諸癥悉減，故仍守前方之旨，處以調(diào)補(bǔ)脾腎、健脾溫陽之方藥。

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