轉(zhuǎn)自醫(yī)貫

ECMO工作原理是將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器氧合和二氧化碳排除后再用離心泵將血液注入體內(nèi)，承擔(dān)氣體交換和血液循環(huán)功能。按照血液回輸?shù)耐緩讲煌ǔCMO有兩種類型：從靜脈系統(tǒng)引出動(dòng)脈回輸為VA-ECMO；從靜脈引出又注入靜脈為VV-ECMO。前者同時(shí)具有循環(huán)和呼吸輔助功能；后者僅具有呼吸輔助功能。插管方式分經(jīng)皮穿刺和手術(shù)切開(kāi)兩種插管技術(shù)。需結(jié)合病情和ECMO技術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作；如果條件允許，建議插管前采用超聲評(píng)估血管，引導(dǎo)插管，減少插管并發(fā)癥。

ECMO的臨床應(yīng)用

1.心臟外科術(shù)后患者

心臟外科術(shù)后ECMO循環(huán)支持的目的在于保障全身有效的血液灌注，作為對(duì)病變心臟的有效輔助方法，為心臟的進(jìn)一步診治恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間。

心臟外科術(shù)后ECMO支持治療適應(yīng)證:（1）心臟外科術(shù)后心原性休克的治療；（2）心臟移植后嚴(yán)重供體器官功能衰竭的治療；（3）心力衰竭終末期安裝心室輔助裝置或心臟移植的過(guò)渡治療；（4）左心室輔助裝置后右心衰竭的預(yù)防治療。

心臟外科術(shù)后ECMO支持治療的禁忌證絕對(duì)禁忌證：（1）惡性腫瘤；（2）不可復(fù)性腦損傷以及嚴(yán)重的不可逆性多臟器損害。相對(duì)禁忌證：（1）心臟術(shù)后依然合并不能矯治的先天和后天疾病者；（2）心肺復(fù)蘇時(shí)間超過(guò)30min者。

心臟外科術(shù)后ECMO的撤機(jī)：脫機(jī)前應(yīng)行多學(xué)科會(huì)診確定脫機(jī)時(shí)機(jī)。脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：（1）ECMO循環(huán)支持流量為患者正常心輸出量的20%；（2）在停用或小量血管活性藥物的條件下，血流動(dòng)力學(xué)、心臟超聲監(jiān)測(cè)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，評(píng)價(jià)動(dòng)脈壓>60mmHg，脈壓>20mmHg，中心靜脈壓<10mmHg，左心室壓<12mmHg，LVEF>40%，混合靜脈血氧飽和度>60%，乳酸<2mmol/L；（3）無(wú)惡性心律失常。脫機(jī)時(shí)逐步調(diào)整正性肌力和血管活性藥物的劑量，緩慢減少ECMO的流量，當(dāng)流量減少至僅為患者血流量的10%時(shí)，可考慮停機(jī)。終止指標(biāo)ECMO治療期間若出現(xiàn)下述情況應(yīng)考慮終止：（1）不可逆的嚴(yán)重腦損傷；（2）其它重要器官功能嚴(yán)重衰竭；（3）頑固性出血；（4）心臟功能無(wú)任何恢復(fù)跡象且無(wú)更佳的治療方案；（5）不可控感染。

2.成人心肺復(fù)蘇的ECMO

治療體外心肺復(fù)蘇是指在病因可逆的前提下，對(duì)已使用傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇不能恢復(fù)自主心律或反復(fù)心臟驟停而不能維持自主心律的患者，快速實(shí)施ECMO支持治療，提供循環(huán)及氧合支持的方法。2015年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南建議：能夠快速實(shí)施體外心肺復(fù)蘇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為可逆病因的心臟驟停患者實(shí)施體外心肺復(fù)蘇。國(guó)內(nèi)體外心肺復(fù)蘇已用于臨床，但是不同中心患者出院存活率差異較大，其原因主要與以下因素有關(guān)：患者的選擇、有效的傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇、高效而安全的體外心肺復(fù)蘇以及心臟驟停出現(xiàn)到開(kāi)始有效ECMO輔助的間隔時(shí)間等，應(yīng)不斷提升該技術(shù)水平。

體外心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證：目前認(rèn)同度較高的體外心肺復(fù)蘇的適應(yīng)證：（1）年齡18~75周歲；（2）心臟驟停發(fā)生時(shí)有目擊者，并有旁觀者進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇，從患者心臟驟停到開(kāi)始持續(xù)不間斷高質(zhì)量傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間間隔不超過(guò)15min；（3）導(dǎo)致心臟驟停的病因?yàn)樾脑?、肺栓塞、?yán)重低溫、藥物中毒、外傷、ARDS等可逆病因；（4）傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇進(jìn)行20min無(wú)自主循環(huán)恢復(fù)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)但自主心律不能維持；（5）心臟驟停患者作為器官捐獻(xiàn)的供體或即將接受器官移植的受體。

體外心肺復(fù)蘇的禁忌證：絕對(duì)禁忌證：（1）心臟驟停前意識(shí)狀態(tài)嚴(yán)重受損；（2）多臟器功能障礙；（3）創(chuàng)傷性出血無(wú)法控制，消化道大出血，活動(dòng)性顱內(nèi)出血；（4）左心室血栓；（5）嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。相對(duì)禁忌證：（1）主動(dòng)脈夾層伴心包積液；（2）嚴(yán)重的周圍動(dòng)脈疾??；（3）心臟驟停時(shí)間已超過(guò)60min。

3.暴發(fā)性心肌炎的ECMO治療

暴發(fā)性心肌炎是一個(gè)以心肌受累為主要表現(xiàn)的全身性疾病，其表現(xiàn)形式特殊，突出特點(diǎn)為起病急驟，病情進(jìn)展迅速，可突發(fā)嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常、心原性休克甚至猝死。根據(jù)暴發(fā)性心肌炎的特點(diǎn)，治療應(yīng)按照“以生命支持為依托的綜合救治方案”進(jìn)行，對(duì)心臟泵功能和循環(huán)的機(jī)械支持是此類患者轉(zhuǎn)歸的決定因素。暴發(fā)性心肌炎在ECMO支持治療下，存活率明顯提高，而且大部分患者經(jīng)5~9dECMO支持治療即可撤離，逐漸痊愈，長(zhǎng)期隨訪心功能持續(xù)改善，所以對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的暴發(fā)性心肌炎患者推薦盡早使用ECMO治療。

暴發(fā)性心肌炎ECMO治療的適應(yīng)證：（1）心臟指數(shù)<2L/（m2·min）；LVEF<40%~45%，左心室短軸縮短率<26%；（2）動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)：pH<7.15、堿剩余<-5mmol/L、乳酸>4.0mmol/L且進(jìn)行性加重，尿量<0.5ml/（kg·h），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3s，中心靜脈氧飽和度<50%；（3）使用兩種或兩種以上正性肌力藥/血管活性藥物，且大劑量維持下仍存在低血壓，如果以上情況持續(xù)達(dá)3h以上，需緊急啟動(dòng)ECMO。（4）出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心搏停止或無(wú)脈電活動(dòng)、短陣室性心動(dòng)過(guò)速、三度房室阻滯等嚴(yán)重心律失常，經(jīng)抗心律失常藥物、正性肌力藥物或臨時(shí)心臟起搏器等處理，仍不能維持有效循環(huán)者；（5）心臟驟停經(jīng)傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇15min后仍不能維持自主循環(huán)者。

暴發(fā)性心肌炎ECMO治療的禁忌證：（1）嚴(yán)重腦功能障礙或已明確腦死亡者。（2）長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重代謝性酸中毒，如乳酸>10mmol/L持續(xù)10h以上。（3）長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重多器官功能障礙綜合征。以上對(duì)“禁忌證”的規(guī)定，除嚴(yán)重腦功能障礙或明確腦死亡者外，其余均非絕對(duì)，如多臟器功能不能恢復(fù)，病死率極高，且存活者后遺癥多，臨床醫(yī)生需時(shí)刻警惕多器官功能障礙綜合征的發(fā)生與發(fā)展，及時(shí)建立ECMO。

4.急性心肌梗死合并心原性休克的ECMO治療

急性心肌梗死是指急性心肌的缺血性壞死，多在心臟冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生，此時(shí)冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，導(dǎo)致其供血的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的缺血甚至壞死。急性心肌梗死所導(dǎo)致的心功能不全是心原性休克最常見(jiàn)原因，占心原性休克病因的80%左右。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的早期干預(yù)能夠大大降低急性心肌梗死患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，是急性心肌梗死最有效的治療方式。但是對(duì)于急性心肌梗死合并心原性休克的持續(xù)嚴(yán)重低灌注的患者，短期的循環(huán)輔助支持則是維持生命的必要手段。在眾多的循環(huán)輔助支持設(shè)備中，VA-ECMO的應(yīng)用在近幾年得到快速發(fā)展。

急性心肌梗死合并心原性休克ECMO治療的適應(yīng)證：急性心肌梗死合并難治性心原性休克患者，屬于ECMO的適應(yīng)證：急性心肌梗死合并難治性心原性休克患者，屬于ECMO的適應(yīng)證：（1）收縮壓小于90mmHg，心臟指數(shù)<2.0L/（m2·min）；（2）同時(shí)伴隨終末器官低灌注的表現(xiàn)，例如四肢濕冷，意識(shí)狀態(tài)不穩(wěn)定，補(bǔ)液復(fù)蘇后收縮壓仍小于90mmHg，血清乳酸>2.0mmol/L且進(jìn)行加重，尿量<30ml/h；（3）依賴兩種以上的血管活性藥或血管加壓素，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持不足以維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。這些患者只用藥物治療常常難以恢復(fù)，應(yīng)考慮行VA-ECMO治療。

急性心肌梗死ECMO治療的禁忌證絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重不可逆的除心臟外的器官衰竭，影響存活（如嚴(yán)重缺氧性腦損害或轉(zhuǎn)移性腫瘤）；不考慮移植或植入長(zhǎng)期心室輔助裝置的不可逆心臟衰竭；主動(dòng)脈夾層等。相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重凝血障礙或存在抗凝禁忌證，如嚴(yán)重肝損傷；血管條件差（如嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病、過(guò)度肥胖、截肢）等。

5.ARDS患者的ECMO治療

ARDS是指各種肺內(nèi)/外致病因素導(dǎo)致的彌漫性肺損傷，進(jìn)而出現(xiàn)以頑固性低氧血癥為特點(diǎn)的臨床綜合征，起病急、病死率高。ECMO可改善氣體交換，快速糾正患者的低氧血癥及高碳酸血癥，為患者的原發(fā)病治療提供時(shí)間窗。ECMO在改善氧合的同時(shí)，可明顯改善缺氧等所致呼吸窘迫癥狀，從而減少由強(qiáng)烈自主呼吸所引起的巨大跨肺壓變化，以及與其相關(guān)的肺損傷；與此同時(shí)，在ECMO支持下也允許降低機(jī)械通氣支持力度，從而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，實(shí)現(xiàn)“肺休息”和肺保護(hù)的目的。

ARDS患者ECMO治療適應(yīng)證：

（1）使用機(jī)械通氣時(shí)間<7d；（2）氧合指數(shù)<50mmHg 超過(guò)3 h；氧合指數(shù)<80 mmHg 超過(guò)6 h；（3）或呼吸頻率上升至35次/min，保持平臺(tái)壓≤32 cmH2O條件下調(diào)整機(jī)械通氣設(shè)置，動(dòng)脈血pH 值仍<7.25且伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓>60mmHg 超過(guò)6h。若患者原發(fā)性疾病為類似新型冠狀病毒肺炎等急性肺部改變所致ARDS，重癥及危重癥ECMO 指征及時(shí)機(jī)應(yīng)該前移。

ARDS患者ECMO治療模式：ARDS患者多選擇VV-ECMO。重度ARDS合并右心功能衰竭者，在進(jìn)行利尿、強(qiáng)心及俯臥位通氣等措施無(wú)效后，可考慮轉(zhuǎn)為VA-ECMO或增加動(dòng)脈管路轉(zhuǎn)為選擇靜脈-動(dòng)脈靜脈通路（VAV-ECMO）提供血流動(dòng)力學(xué)支持。

6.肺移植患者的ECMO管理

在過(guò)去幾十年里，肺移植在基礎(chǔ)科學(xué)和臨床研究方面都有了許多進(jìn)展，肺移植手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期管理水平的不斷提高，受者術(shù)后長(zhǎng)期存活率有明顯改善。其中，ECMO的成熟及發(fā)展使很多曾經(jīng)的肺移植手術(shù)絕對(duì)禁忌證變?yōu)橄鄬?duì)禁忌證，ECMO起到重要的橋接和支持作用。ECMO在肺移植圍術(shù)期，除了作為術(shù)中重要的心肺輔助工具，還可作為移植前橋梁用于受者等待肺移植期間過(guò)渡，另外也用于治療術(shù)后移植肺功能喪失、呼吸或循環(huán)衰竭，以及用于供體的器官功能維持。

肺移植患者ECMO的適應(yīng)證：經(jīng)過(guò)積極的治療后，仍存在難以改善的低氧血癥、高碳酸血癥、右心衰竭的肺移植潛在受者。

肺移植患者ECMO的禁忌證：絕對(duì)禁忌證：（1）根據(jù)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為不適合行肺移植手術(shù)；（2）不可逆的多器官衰竭；（3）敗血癥或菌血癥；（4）無(wú)法實(shí)施全身抗凝；（5）未得到控制的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤；（6）伴有其他肺移植無(wú)法治療的終末期疾??；（7）急性腦出血或腦卒中。相對(duì)禁忌證：（1）年齡>65歲；（2）體重指數(shù)>30kg/m2；（3）一般狀況差；（4）長(zhǎng)期呼吸機(jī)支持，如氣管插管>7d；（5）ECMO置管困難；（6）等候者處于致敏狀態(tài)，預(yù)計(jì)需要較長(zhǎng)時(shí)間才能等候到合適的供肺。

摘自：閔蘇,敖虎山.不同情況下成人體外膜肺氧合臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2020版）[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2020,35(11):1052-1063.