喘息是6歲以下童常見的呼吸道癥狀之一，有約1/3的兒童在3歲前會(huì)出現(xiàn)喘息的臨床表現(xiàn)，到6歲有近50%兒童至少出現(xiàn)過1次喘息。近年的大樣本量隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，喘息的患病率存在明顯的地域差異。導(dǎo)致6歲以下患兒喘息的原因眾多，如何準(zhǔn)確識(shí)別喘息的病因，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的臨床干預(yù)是兒科臨床面臨的一大挑戰(zhàn)?！?歲以下兒童喘息病因鑒別診斷和初始處理臨床實(shí)踐專家共識(shí)”（簡(jiǎn)稱本共識(shí)）基于我國(guó)兒科臨床特點(diǎn)，對(duì)6歲以下兒童喘息的初始診治思路給出了相應(yīng)建議。

問題1：喘息定義與發(fā)生機(jī)制是什么？

喘息指呼吸過程中氣道發(fā)出的持續(xù)、粗糙的聲音，是臨床常見癥狀。其發(fā)生機(jī)制基于流體力學(xué)原理，當(dāng)氣體通過狹窄的氣道時(shí)出現(xiàn)湍流，沖擊氣道壁產(chǎn)生異常聲音。廣義的喘息體征包括干啰者和喘鳴。（1）干啰音：根據(jù)音調(diào)的高低可以高調(diào)干啰音和低調(diào)干啰音。高調(diào)干啰音包括哮鳴音和哨笛音，指呼氣相時(shí)長(zhǎng)>250 ms的連續(xù)且高調(diào)（基音頻率≥400 Hz）的樂性雜音，主要發(fā)生于下氣道；低調(diào)干啰音又稱鼾音，指吸氣相時(shí)長(zhǎng)>250 ms且低調(diào)（基音頻率<200 Hz）的雜音類似鼾聲，主要發(fā)生在喉部和大氣道。（2）喘鳴：又稱喉鳴或喉喘鳴，是吸氣相出現(xiàn)的高調(diào)樂性雜音，發(fā)生于主支氣管以上的大氣道。

喘息多被患兒家長(zhǎng)用于描述伴隨氣道雜音的呼吸音，有時(shí)家長(zhǎng)常把氣促、鼾聲等誤認(rèn)為喘息就診。因此，臨床醫(yī)生需對(duì)不同的“喘息”加以鑒別，當(dāng)患兒存在喘息病史時(shí)，應(yīng)讓照料者詳細(xì)描述實(shí)際感受或聽到的聲音，包括錄像或錄音展示。

問題2：引起喘息的病因及如何分類？

理論上引起氣道狹窄的任何疾病均可導(dǎo)致喘息，引起6歲以下兒童喘息的病因包括病毒等感染引起的喘息、支氣管哮喘（哮喘）、支氣管異物、先天性支氣管狹窄和（或）軟化、血管環(huán)等壓迫氣道、牛奶或其他食物過敏、閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）、胃食管反流病等吸入性疾病、支氣管肺發(fā)育不良、原發(fā)性免疫缺陷病、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)功能障礙（primary ciliary dyskinesia，PCD）、囊性纖維化（cystic fibrosis，CF）、原發(fā)性肺結(jié)核和支氣管結(jié)核、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病、嗜酸性肉芽腫性多血管炎等。

根據(jù)文獻(xiàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，將喘息分類如下：（1）基于喘息次數(shù)分為初次喘息和復(fù)發(fā)性喘息或反復(fù)喘息。復(fù)發(fā)性喘息定義為發(fā)生過2次或以上喘息，間隔時(shí)間至少7 d，間隔期無喘息癥狀和體征；3次及以上喘息可視為反復(fù)喘息。（2）基于反復(fù)喘息的誘因和預(yù)后，可分為發(fā)作性喘息、多因性喘息以及其他原因喘息。發(fā)作性喘息反復(fù)發(fā)作誘因通常為呼吸道病毒感染，非病毒感染間期無喘息癥狀，故也有稱為病毒感染相關(guān)性喘息，一般無家族和個(gè)人過敏史，至學(xué)齡期喘息多消失。多因性喘息反復(fù)喘息的誘因有多種，除病毒感染外，非病毒感染期間如運(yùn)動(dòng)、大哭、大笑、寒冷、接觸過敏原和刺激性氣體等均可誘發(fā)喘息發(fā)作，一般有家族和個(gè)人過敏史，多數(shù)喘息持續(xù)至學(xué)齡期，發(fā)展為學(xué)齡期哮喘。發(fā)作性喘息和多因性喘息均無呼吸道基礎(chǔ)疾病。其他原因喘息指存在呼吸道基礎(chǔ)疾病如支氣管肺發(fā)育不良（broncho-pulmonary dysplasia，BPD）、先天性或者后天性氣道狹窄、CF等發(fā)生的喘息。（3）基于喘息發(fā)作持續(xù)時(shí)間分為急性喘息（<2周）、遷延性喘息（2~4周）、持續(xù)性喘息（>4周）。（4）基于癥狀的嚴(yán)重度分為重癥和輕癥。重癥為存在低氧血癥表現(xiàn)（出現(xiàn)氣促或呼吸困難，鼻煽、吸氣性凹陷、心率增快、指脈氧飽和度≤0.93等）；輕癥為無低氧血癥表現(xiàn)。

文獻(xiàn)基于發(fā)病年齡和喘息發(fā)展趨勢(shì)，分為早發(fā)性喘息、遲發(fā)性喘息以及持續(xù)性喘息的分類主要用于回顧性研究，不適用于臨床診斷，本共識(shí)未采納。

問題3：反復(fù)喘息、持續(xù)喘息、重癥喘息的主要病因？

反復(fù)喘息的主要病因包括哮喘、喘息性支氣管炎、支氣管異物、BPD、原發(fā)性免疫缺陷病、GF、PCD、先天性氣道發(fā)育異常、血管環(huán)壓迫氣道、胃食管反流病等誤吸引起的反復(fù)吸入。

持續(xù)喘息的病因除哮喘未控制外，還包括支氣管異物、BO、先天性氣道發(fā)育異常、血管環(huán)壓迫氣道、支氣管結(jié)核以及支氣管內(nèi)腫瘤等。

重癥喘息的病因主要為重度哮喘發(fā)作、胃食管反流等引起的吸入和支氣管異物、BO以及上述先天性和后天性氣道異常等合并呼吸道感染時(shí)。

問題4：對(duì)于喘息患兒，病史詢問和體格檢查的要點(diǎn)？

病史詢問包括首次喘息時(shí)間、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式、伴隨癥狀如有無發(fā)熱、咳嗽性質(zhì)和特征，有無異物吸入或者嗆咳史。平喘藥物治療效果、其他藥物治療效果、能否自發(fā)緩解或有無突發(fā)突止的特點(diǎn)（可逆性和發(fā)作性），發(fā)作時(shí)間和誘因是否大致相同（重復(fù)性），咳嗽有無金屬聲或者聲音是否高亢洪亮、是否伴有喉鳴音或吸氣時(shí)的異常聲音（提示氣道受壓），是否有惡心、拒奶、腹痛、腹瀉等表現(xiàn)（過敏等）。

既往有無反復(fù)呼吸道或其他部位感染，有無過敏性疾病表現(xiàn)，有無BPD等疾病表現(xiàn)，有無長(zhǎng)期或者反復(fù)咳痰史，有無腺病毒、肺炎支原體肺炎等感染病史，有無長(zhǎng)期腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良，鼻-鼻竇炎和中耳炎等表現(xiàn)。

出生史及個(gè)人史包括是否為早產(chǎn)兒、出生后是否進(jìn)行氧療和（或）輔助呼吸支持及持續(xù)時(shí)間等。

家族過敏性疾病史、結(jié)核病史、反復(fù)感染史等病史。

應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育情況，面貌有無異常，判斷喘息以吸氣為主還是呼氣為主，喘息音為單側(cè)還是雙側(cè)，呼吸音是否對(duì)稱。判斷咳嗽性質(zhì)和特征，咳嗽和吸氣時(shí)有無異常聲音，有無缺氧征象和沉默胸等。

問題5：影像學(xué)檢查在喘息病因鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值？

除毛細(xì)支氣管炎和哮喘以外，當(dāng)考慮其他喘息原因時(shí)，可進(jìn)行胸部X線檢查或胸部CT檢查。胸部X線檢查可提示支氣管異物以及其他原因的氣道狹窄、肺部感染等。胸部透視可發(fā)現(xiàn)支氣管異物，但臨床較少應(yīng)用。常規(guī)胸部CT可診斷肺內(nèi)炎癥、支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張以及支氣管異物等。氣道重建可診斷聲門下狹窄，支氣管發(fā)育畸形和管外壓迫、支氣管內(nèi)腫物等。懷疑BO時(shí)，應(yīng)進(jìn)行高分辨CT檢查。胸部CT可動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)估大氣道及小氣道病變，如氣道軟化，小氣道病變所致空氣潴留征。增強(qiáng)CT能明確氣管外壓性病變，如血管環(huán)及占位。上消化道造影對(duì)胃食管反流病有一定的診斷作用。磁共振成像可用于血管壓迫性氣管軟化的評(píng)估，同時(shí)可以很好地觀察心臟、大血管及縱隔情況。

問題6：肺功能檢查在喘息病因診斷中的意義？

肺功能檢測(cè)以及可逆試驗(yàn)有助于哮喘的診斷；肺功能檢查對(duì)于先天性或后天性氣道狹窄以及BO有一定的提示價(jià)值。除支氣管結(jié)核和肺結(jié)核以外，肺功能檢查可用于其他原因的喘息患兒。

問題7：變應(yīng)原檢測(cè)適應(yīng)證？

變應(yīng)原檢測(cè)有助于哮喘診斷；在生命早期（≤3歲）對(duì)吸入變應(yīng)原的致敏有助于對(duì)喘息的病因診斷以及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)，建議對(duì)于可疑哮喘以及發(fā)作性或多因性喘息患兒，應(yīng)盡可能進(jìn)行變應(yīng)原檢測(cè)。

問題8：病原體檢查適應(yīng)證？

呼吸道感染與喘息發(fā)作和加重有關(guān)，病毒感染是3歲以下急性喘息、哮喘急性發(fā)作以及反復(fù)喘息的主要原因，細(xì)菌感染也可以是急性喘息、遷延或持續(xù)喘息以及反復(fù)喘息的原因。肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染可引起急性喘息發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘以及難治性哮喘。對(duì)于可疑呼吸道感染引起的喘息可進(jìn)行相關(guān)病毒、細(xì)菌和非典型病原體等檢查，慢性持續(xù)哮喘、難治性哮喘治療效果不佳者可進(jìn)行MP檢測(cè)。

問題9：支氣管鏡檢查適應(yīng)證？

建議用于喘息原因不明、反復(fù)喘息或持續(xù)喘息或者重癥喘息者，需要通過支氣管鏡檢查并結(jié)合胸部CT等明確喘息病因；已診斷哮喘，如經(jīng)規(guī)范哮喘治療無效，懷疑其他疾病或哮喘合并其他疾病者；難治性哮喘需進(jìn)行氣道炎癥標(biāo)志物檢查與炎癥表型確認(rèn)者。

問題10：口咽動(dòng)態(tài)pH值監(jiān)測(cè)、24 h食管pH值監(jiān)測(cè)及24 h多通道腔內(nèi)阻抗-pH值監(jiān)測(cè)適應(yīng)證？

健康嬰兒中胃食管反流很常見，常開始于嬰兒8周齡之前，甚至可能頻繁發(fā)作，90%的患兒在1歲以前癥狀消失，但確有部分患兒存在胃食管反流病或者咽喉反流性疾病，反流可能是導(dǎo)致患兒喘息的原因之一。對(duì)于喘息合并有胃食管反流病或者咽喉反流性疾病相關(guān)癥狀的1歲以上患兒，可以進(jìn)行生活方式及飲食干預(yù)，若無效，可進(jìn)行抑酸治療4~8周。如果這些治療均無效，可以行內(nèi)鏡檢查、口咽動(dòng)態(tài)pH值監(jiān)測(cè)、24 h食管pH值監(jiān)測(cè)或者多通道腔內(nèi)阻抗-pH值監(jiān)測(cè)。

問題11：呼出氣和鼻NO適應(yīng)證？

呼出氣NO是氣道Ⅱ型炎癥的生物標(biāo)志物，適用于喘息患兒特別在嗜酸性粒細(xì)胞增高者，有助于哮喘判斷或可能發(fā)展為哮喘的預(yù)測(cè)；若合并鼻炎和鼻竇炎時(shí)，建議同時(shí)進(jìn)行鼻NO檢測(cè)。鼻NO測(cè)定還可協(xié)助PCD篩查和診斷，CF患兒鼻NO也可降低。

問題12：如何識(shí)別和診斷毛細(xì)支氣管炎、喘息性支氣管炎、哮喘？

毛細(xì)支氣管炎指2歲內(nèi)幼兒，尤其是1歲內(nèi)嬰兒由于呼吸道急性感染（主要是呼吸道合胞病毒感染）而導(dǎo)致的第1次喘息。多發(fā)生于冬春季節(jié)，常有流涕、鼻塞等上呼吸道感染癥狀，隨后出現(xiàn)咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難和吸氣性凹陷、哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)陣發(fā)性喘憋，大多在10~14 d內(nèi)自愈。毛細(xì)支氣管炎可根據(jù)臨床特征診斷。

喘息性支氣管炎指伴有喘息和哮鳴音表現(xiàn)的急性支氣管炎。常見于6歲以下兒童，多與呼吸道感染有關(guān)。臨床上第2次喘息或2歲以后喘息更趨向于診斷為喘息性支氣管炎，大部分患兒至3~4歲時(shí)復(fù)發(fā)次數(shù)減少，6歲后不再發(fā)作。小部分患兒可反復(fù)發(fā)作，進(jìn)展為哮喘?；純嚎砂橛羞^敏體質(zhì)。

哮喘以反復(fù)咳嗽、氣急、胸悶和喘息發(fā)作為特點(diǎn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。常有哮喘家族史和個(gè)人過敏史。夜間或固定時(shí)間的非特異性咳嗽、運(yùn)動(dòng)或哭鬧后咳喘、上呼吸道感染后迅速出現(xiàn)咳嗽、喘息對(duì)哮喘的診斷具有重要的提示價(jià)值，吸入β2受體激動(dòng)劑治療有效以及肺功能顯示可逆性氣流受限有重要的診斷意義，吸入性糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICS）治療有效也有助于診斷。

問題13：如何識(shí)別和診斷發(fā)作性喘息和多因性喘息？

發(fā)作性喘息常見于3歲以下的嬰幼兒，喘息通常由呼吸道病毒感染誘發(fā)，隨感染控制和對(duì)癥治療而完全緩解，非病毒感染間期無喘息癥狀，胸部影像學(xué)表現(xiàn)正常，家族和個(gè)人過敏史不明顯，無其他引起喘息的呼吸道基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)?？筛鶕?jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)診斷。發(fā)作性喘息患兒病情緩解后，一般不需要長(zhǎng)期ICS治療。

多因性喘息除發(fā)生于呼吸道感染期間以外，劇烈活動(dòng)、大哭、接觸吸入或食物過敏原等均可誘發(fā)，非呼吸道感染期間夜間或者凌晨可出現(xiàn)喘息，一般有家族和個(gè)人過敏史，胸部影像學(xué)表現(xiàn)正常，無其他引起喘息的呼吸道基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)?？筛鶕?jù)臨床、影像學(xué)表現(xiàn)、變應(yīng)原檢測(cè)等診斷。多因性喘息多為學(xué)齡前期哮喘的表現(xiàn)，若發(fā)作頻繁或者嚴(yán)重，需按哮喘方案長(zhǎng)期治療。

我國(guó)尚無這2種喘息的診斷名稱，喘息性支氣管炎包括了這2種類型的喘息，為了更為精準(zhǔn)地長(zhǎng)期管理，對(duì)于診斷喘息性支氣管炎或反復(fù)喘息的患兒，在除外呼吸道基礎(chǔ)疾病后，可進(jìn)行這2種類型喘息判斷，以決定是否給予長(zhǎng)期ICS或其他抗哮喘藥物治療。需注意發(fā)作性喘息可轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘁蛐源ⅲ鑴?dòng)態(tài)隨診評(píng)估。兩種類型的喘息有時(shí)可重疊而難于界定，最新多項(xiàng)研究在分型中增加了細(xì)胞因子及肺功能等指標(biāo)，更加細(xì)化，但仍在進(jìn)一步研究中。

問題14：如何識(shí)別和診斷細(xì)菌感染、非典型病原體相關(guān)的喘息？

細(xì)菌感染可引起急性喘息、遷延或持續(xù)喘息以及反復(fù)喘息，多見于有呼吸道基礎(chǔ)疾病合并呼吸道感染者，常伴有發(fā)熱、痰多以及基礎(chǔ)疾病的相應(yīng)表現(xiàn)，痰液和支氣管肺泡灌洗液等標(biāo)本培養(yǎng)陽性，抗菌藥物治療有效。細(xì)菌感染引起的遷延性細(xì)菌性支氣管炎（protracted bacterial bronchitis，PBB）中，可伴有喘息（高達(dá)60.6%~75.0%）表現(xiàn)，PBB臨床診斷線索為慢性濕性咳嗽>4周；除外其他原因引起的咳嗽；痰培養(yǎng)或者支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)，單一細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>1×104 cfu/ml或咳嗽經(jīng)口服2周抗菌藥物治療有效。

MP感染可以引起急性喘息發(fā)作，常伴有發(fā)熱、咳嗽等感染表現(xiàn)，影像學(xué)可表現(xiàn)為支氣管炎或者肺炎或細(xì)支氣管炎。MP感染也可引起持續(xù)以及難治性哮喘和（或）反復(fù)哮喘發(fā)作，對(duì)于這些患兒，通過病原檢測(cè)有助于診斷。衣原體感染極少引起喘息。

問題15：如何識(shí)別和診斷氣道異物引起的喘息？

三聯(lián)征表現(xiàn)為咳嗽、喘息和（或）哮鳴音以及呼吸音減弱，對(duì)于氣道異物診斷特異性高達(dá)96%~98%。不同部位的異物會(huì)有不同的表現(xiàn)，喉氣管異物表現(xiàn)為喉喘鳴、流涎和呼吸困難，以及聲音改變；氣管異物可聽到異物拍擊音和吸氣相的哮鳴音；支氣管異物可聞及患側(cè)固定的呼氣相或者雙向哮鳴音，患側(cè)呼吸音減弱；細(xì)小異物進(jìn)入段及以下支氣管一般不出現(xiàn)喘息。不同時(shí)期氣道異物的表現(xiàn)也不盡相同，初期常引起劇烈咳嗽和喘憋，隨著異物的深入，癥狀可緩解，后期異物嵌頓后常繼發(fā)感染，表現(xiàn)反復(fù)咳喘。明確異物史、臨床表現(xiàn)以及胸部X線檢查、胸部CT和氣道重建以及支氣管鏡檢查可明確診斷。

問題16：如何識(shí)別和診斷支氣管畸形和大血管畸形壓迫氣道引起的喘息？

臨床表現(xiàn)線索：（1）多在3月齡內(nèi)出現(xiàn)喘息，活動(dòng)或哭鬧時(shí)明顯，合并感染時(shí)喘息加重。一些“血管環(huán)”嬰兒在特殊體位（背部弓起，頸部伸展時(shí)氣管受壓減輕）喘息減輕；（2）嚴(yán)重者伴有吞咽困難、喂養(yǎng)困難、嘔吐等；（3）咳嗽聲可響亮，咳嗽或吸氣時(shí)夾雜喉喘鳴或鼾聲等，胸骨上凹陷與缺氧癥不一致，雙相哮鳴音和（或）上氣道呼吸音增粗；（4）氣管插管或拔管困難；（5）可伴有先天性心臟病、面容異常和其他肺外發(fā)育異常表現(xiàn)。

胸部CT氣道重建和支氣管鏡可發(fā)現(xiàn)氣道狹窄和軟化，受壓等，胸部CT、彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)血管環(huán)，胸部CT血管重建可明確血管環(huán)。

問題17：如何識(shí)別和診斷食物過敏引起的喘息？

臨床表現(xiàn)線索：（1）多伴有皮膚過敏癥狀；（2）在攝入食物與喘息發(fā)作之間存在一定的時(shí)間關(guān)系；（3）有可重復(fù)性，攝取同一食物時(shí)可發(fā)生發(fā)作；（4）可伴有一些過敏性疾病病史、其他食物藥物過敏病史及家族過敏性疾病史。

首次接觸的特殊食物引起的速發(fā)型過敏反應(yīng)容易識(shí)別診斷，但是對(duì)于日常接觸攝入的食物，診斷相對(duì)較難，依賴皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和食物特異性IgE檢測(cè)，陽性結(jié)果提示可疑過敏食物，不僅需要避免進(jìn)食該食物1~2周，還要避免暴露于加工的環(huán)境，若喘息癥狀和肺通氣功能好轉(zhuǎn)，可初步診斷；若無明顯改善，提示該食物并不是引起喘息的主要因素。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是食物激發(fā)試驗(yàn)，但施行該試驗(yàn)需要在具有搶救設(shè)備的條件下進(jìn)行。

問題18：如何識(shí)別和診斷慢性肺吸入引起的喘息？

慢性肺吸入誤吸可由吞咽功能障礙、氣道解剖或動(dòng)力學(xué)異常如喉-支氣管軟化、氣管-支氣管狹窄、食管氣管瘺、胃食管反流物等引起。

臨床表現(xiàn)線索：（1）喘息常為重癥，或反復(fù)、遷延，多以夜間、進(jìn)食及活動(dòng)時(shí)明顯，可伴有流涎和（或）嗆咳、口腔分泌物增多等。也有表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性低氧血癥，伴或不伴反流動(dòng)作；（2）有不同程度發(fā)育遲緩，肌肉張力異常，癲癇病史或面容異常等；（3）有胃腸道疾病表現(xiàn)或者病史。

診斷需結(jié)合病史、體格檢查和影像學(xué)特征。吞咽功能檢查可選擇X線片透視評(píng)估口腔、咽部和食管功能、鼻內(nèi)鏡檢查和上消化道內(nèi)鏡檢查等，食管24 h pH值監(jiān)測(cè)、pH值-阻抗監(jiān)測(cè)有助于胃食管反流病診斷。胸部影像學(xué)、兒童支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)氣道解剖或動(dòng)力學(xué)異常等。

問題19：如何識(shí)別和診斷免疫缺陷病引起的喘息??？

臨床表現(xiàn)線索：（1）過敏性疾病如濕疹持續(xù)或者嚴(yán)重，對(duì)一種或者多種過敏原包括牛奶等嚴(yán)重過敏；（2）有反復(fù)呼吸道感染和（或）其他部位感染史，喘息可嚴(yán)重，反復(fù)、遷延，伴有痰多，有細(xì)菌等感染證據(jù)；（3）有鼻竇炎、反復(fù)發(fā)熱、腺樣體肥大、肝脾腫大、生長(zhǎng)不良、外周血細(xì)胞減少、面容異常等表現(xiàn)；（4）父母或者同胞有類似病史。

診斷需要免疫功能檢查，有異?；蛘吲R床不能除外免疫缺陷病時(shí)，可進(jìn)行基因檢測(cè)。

問題20：如何早期識(shí)別和診斷感染后BO炎引起喘息？

臨床表現(xiàn)線索及診斷：（1）重癥下呼吸道感染導(dǎo)致細(xì)支氣管和肺損傷前驅(qū)史；（2）臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)喘息、氣促、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)不耐受，肺部可聽到哮鳴音、細(xì)濕啰音（又稱爆裂音），重者有吸氣性凹陷等；（3）癥狀和體征持續(xù)時(shí)間4~6周，對(duì)支氣管舒張劑反應(yīng)差；（4）影像學(xué)表現(xiàn)為馬賽克征、空氣潴留征、支氣管壁增厚以及支氣管擴(kuò)張等；（5）肺功能示小氣道阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。

問題21：如何識(shí)別和診斷BPD引起的反復(fù)喘息？

臨床表現(xiàn)線索和診斷：（1）對(duì)于反復(fù)喘息發(fā)作的患兒，應(yīng)詢問出生史以及生后疾病和吸氧史。如果為早產(chǎn)兒（尤其出生胎齡<28周），出生后需要氧療和（或）輔助呼吸支持至少至出生后28日齡或校正胎齡36周，而且目前的呼吸道癥狀起病于嬰兒早期，提示BPD診斷；（2）影像學(xué)顯示肺條索實(shí)質(zhì)帶和多發(fā)小囊性改變，肺氣腫或灌注不均勻等，可診斷；（3）潮氣呼吸肺功能提示中重度阻塞性通氣功能障礙，或呼出NO降低時(shí)也應(yīng)該懷疑BPD。應(yīng)注意BPD與哮喘可能存在共病情況，臨床評(píng)估中應(yīng)注意BPD患兒是否同時(shí)存在哮喘。

問題22：如何在喘息患兒中早期識(shí)別和診斷PCD和CF？

PCD和CF患兒均可發(fā)生喘息，多表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)、不易控制的喘息。PCD臨床表現(xiàn)線索：（1）伴有反復(fù)呼吸道感染、慢性濕咳、慢性鼻-鼻竇炎、慢性分泌性中耳炎、聽力受損、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、支氣管擴(kuò)張或有相關(guān)家族史等；（2）有新生兒期肺炎或不明原因的呼吸窘迫病史。鼻呼出氣NO測(cè)定、透射電鏡、纖毛擺動(dòng)頻率及擺動(dòng)形式分析、基因檢測(cè)有助診斷。

CF臨床表現(xiàn)線索：（1）可伴有消化系統(tǒng)表現(xiàn)，如胰腺功能不全，出現(xiàn)脂肪瀉、生長(zhǎng)發(fā)育遲滯、體重不增、脂溶性維生素缺乏等；（2）嬰兒期出現(xiàn)低鈉、低氯、低鉀及代謝性堿中毒。汗液氯離子試驗(yàn)和（或）基因檢測(cè)可診斷。反復(fù)喘息的患兒確診CF后需注意有無合并變應(yīng)性支氣管肺曲霉病；反之，臨床確診變應(yīng)性支氣管肺曲霉病時(shí)，也需注意是否合并CF。在反復(fù)喘息發(fā)作的CF患兒中，需考慮合并哮喘可能。

問題23：可供霧化吸入治療的藥物及應(yīng)用適應(yīng)證？

常用霧化吸入藥物包括ICS、支氣管舒張劑、高滲鹽水、黏液溶解劑以及抗微生物藥物，在呼吸系統(tǒng)急慢性疾病中廣泛應(yīng)用，包括哮喘、伴喘息癥狀的下呼吸道感染、BO、原發(fā)性免疫缺陷病、CF、PCD、BPD等。

不同霧化藥物的適應(yīng)證：（1）支氣管舒張劑主要適用于上述疾病伴有明顯咳嗽、喘息者，其中在哮喘急性發(fā)作中的作用確定，指南推薦為首選；在其他幾類疾病中因有效性存疑而有爭(zhēng)議，如患兒有過敏體質(zhì)、哮喘高危風(fēng)險(xiǎn)可以按照哮喘急性發(fā)作方案進(jìn)行治療，其他需要在治療過程中根據(jù)療效決定是否繼續(xù)使用。（2）ICS主要用于哮喘和可疑哮喘者等。（3）3%~7%高滲鹽水主要用于CF等，PCD以及其他原因的支氣管擴(kuò)張目前證據(jù)尚不足。嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎患兒，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用3%高滲鹽水霧化，但效果存在爭(zhēng)議。（4）黏液溶解劑主要適用于存在氣道高分泌狀態(tài)、氣道分泌物黏稠的氣道急慢性疾病，如BO、PCD、CF、BPD伴分泌物明顯增多。（5）α-干擾素臨床用于毛細(xì)支氣管炎治療，但尚缺乏專用吸入制劑和高質(zhì)量臨床多中心研究。（6）妥布霉素：霧化吸入被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療CF合并銅綠假單胞菌感染，國(guó)產(chǎn)制劑也已上市。

問題24：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用適應(yīng)證？

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用包括全身性應(yīng)用和吸入治療。全身性應(yīng)用主要適用于喘息嚴(yán)重急性發(fā)作。吸入治療主要用于哮喘長(zhǎng)期控制維持治療和喘息急性發(fā)作。

ICS的使用指征循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效且為指南推薦的適用疾病，主要為哮喘，劑量和療程根據(jù)哮喘不同階段調(diào)整［45］；尚未獲充分循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的喘息性疾病包括：（1）伴有喘息癥狀的急性下呼吸道感染，方法與哮喘急性發(fā)作類似，喘息緩解及時(shí)停用，如果患兒有哮喘高危因素或存在典型氣道高反應(yīng)癥狀，可繼續(xù)霧化并逐漸減量；（2）BO、PCD、CF、BPD等，可進(jìn)行ICS治療，有效性和安全性未得到全面評(píng)估，臨床上可根據(jù)具體情況酌情使用。

問題25：抗組胺藥物與白三烯受體調(diào)節(jié)劑應(yīng)用適應(yīng)證？

抗組胺藥物主要適用于輕度季節(jié)性哮喘合并變應(yīng)性鼻炎的治療，多數(shù)提示只能用于>2歲的患兒，也有認(rèn)為>6月齡的患兒使用安全可靠，但<6月齡患兒缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。白三烯受體調(diào)節(jié)劑對(duì)哮喘，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘、病毒誘發(fā)哮喘、阿司匹林誘發(fā)哮喘有其相對(duì)獨(dú)特的作用。

輕至中度哮喘急性發(fā)作時(shí)，與短效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)用，可減輕哮喘嚴(yán)重程度，一般癥狀控制后繼續(xù)維持5~7 d或長(zhǎng)期維持。哮喘患兒出現(xiàn)明顯發(fā)作誘因，如打噴嚏、流涕等和（或）明顯咳嗽等發(fā)作先兆時(shí)，短程服用孟魯司特7~20 d，可有效減少哮喘加重的風(fēng)險(xiǎn)并改善后續(xù)可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作。中度到重度持續(xù)性哮喘，孟魯司特與ICS聯(lián)用一般不少于1個(gè)月。對(duì)病毒感染所誘發(fā)喘息，孟魯司特可顯著降低癥狀嚴(yán)重程度，可應(yīng)用。

問題26：抗菌藥物的適應(yīng)證和選用原則？

初始判斷為病毒感染誘發(fā)的喘息，病程不超過5~7 d，無細(xì)菌感染征象時(shí)，不推薦抗菌藥物使用。對(duì)于持續(xù)喘息或反復(fù)喘息患兒，如一般情況好，無低氧血癥，無細(xì)菌感染征象，也不推薦應(yīng)用抗菌藥物，需尋找病因。

初始判斷為MP感染引起的急性喘息或者反復(fù)、持續(xù)喘息，可應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。初始懷疑PBB時(shí)，可應(yīng)用阿莫西林-克拉維酸等，考慮到未分型流感嗜血桿菌感染，可選擇阿奇霉素等治療。

初始考慮先天性或者后天性氣道狹窄、免疫缺陷病、CF、PCD合并感染引起喘息的可能時(shí)，可應(yīng)用二、三代頭孢菌素。對(duì)于遷延或者持續(xù)喘息、懷疑耐藥革蘭陰性桿菌感染者，可考慮應(yīng)用加酶抑制劑或者三、四代頭孢菌素等。對(duì)于頻繁、嚴(yán)重反復(fù)持續(xù)喘息或治療無反應(yīng)者，應(yīng)用阿奇霉素可能獲益。

問題27：氧療的指征和注意事項(xiàng)？

重癥喘息發(fā)作均需使用常規(guī)氧療進(jìn)行治療。在常規(guī)氧療中，氧氣流量未充分加溫濕化，吸入寒冷、干燥的氣體可能導(dǎo)致上皮細(xì)胞功能下降、黏膜纖毛清除功能受損和氣道炎癥加重，在部分患兒中可能導(dǎo)致保護(hù)性支氣管收縮反應(yīng)和哮喘。

當(dāng)常規(guī)氧療以及其他治療未能緩解喘息時(shí)，可通過無創(chuàng)正壓通氣、經(jīng)鼻高流量氧氣作為呼吸支持，應(yīng)謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)接受無創(chuàng)正壓通氣治療的兒童的潛在并發(fā)癥，包括焦慮、不適、皮膚損傷和胃擴(kuò)張，胃擴(kuò)張?jiān)黾訃I吐和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

6歲以下兒童喘息的病因有多種，是各級(jí)兒童醫(yī)師面臨的常見問題之一。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外證據(jù)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)中國(guó)兒童疾病特色，對(duì)本年齡段喘息的病因、病因診斷中需要的輔助檢查、各種病因的臨床識(shí)別線索和診斷方法以及初始處理以問答形式進(jìn)行了闡述和推薦，并首次提出6歲以下兒童喘息的病因鑒別診斷流程（圖1），希望能對(duì)6歲以下兒童喘息的診治起到一定引領(lǐng)和規(guī)范作用。

（趙順英 張建華 執(zhí)筆）

參與本共識(shí)制訂的專家組成員（按單位和姓名首字拼音排列）：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（符州、劉恩梅）；復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院（張曉波）；廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（農(nóng)光民）；廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（鄧力）；湖南省人民醫(yī)院（鐘禮立）；江西省兒童醫(yī)院（陳強(qiáng)）；南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（趙德育）；山東省立醫(yī)院（陳星）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院（洪建國(guó)）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（邵潔）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（殷勇）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)院（董曉艷）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（張建華、鐘文偉）；上海童杏兒科（鮑一笑）；首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（曹玲、劉傳合）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（劉輝、彭蕓、趙順英）；四川大學(xué)華西第二醫(yī)院（劉瀚旻）；蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（嚴(yán)永東）；天津兒童醫(yī)院（鄒映雪）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 育英兒童醫(yī)院（張海鄰）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院（陳志敏）；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛（尚云曉）