心梗三項一知半解？最新解讀看這篇

昵稱40609844 2023-07-05 發(fā)布于四川

展開全文

作者：陳婉君

單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科

及時識別心梗，縮短心梗救治時間窗對于降低死亡率至關(guān)重要?！感墓Ｈ棥故悄壳肮J的心肌損傷標志物，對于診斷心肌梗死、評價溶栓治療的效果、評價梗死范圍等方面具有重要的意義。

圖 1 2000-2020 年中國城市居民主要疾病死亡率變化

圖源：中國心血管健康與疾病報告 2022

圖 2 2000-2020 年中國農(nóng)村居民主要疾病死亡率變化

圖源：中國心血管健康與疾病報告 2022

心梗三項，即：心肌肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌紅蛋白（Myo）。

心肌肌鈣蛋白（cTnl/cTnT）

分布：

肌鈣蛋白（Tn）是橫紋肌上的一種結(jié)構(gòu)蛋白，在骨骼肌和心肌中廣泛存在，起到調(diào)節(jié)肌肉收縮的作用。

心肌肌鈣蛋白是由 cTnI、cTnT 和 cTnC 三個亞單位組成的復(fù)合物。其中，cTnI 和 cTnT 特異性地表達于心肌細胞中。

時間窗：

心肌損傷或壞死時以三者以單體和復(fù)合物等多種形式釋放到外周血中，是心肌損傷敏感的、特異性高的生物標志物，在發(fā)病 4~6 h 內(nèi)即可檢測到，12~24 h 到達峰值，cTnI 升高持續(xù)時間為 4~10 天，cTnT 由于分子量較大，代謝較為緩慢，升高持續(xù)時間為 5~14 天。

臨床價值：

兩者在急性心肌梗死（AMI）的診斷中具有同等價值，目前，最新版的心肌梗死的定義（全球通用）為肌鈣蛋白水平出現(xiàn)上升和（或）下降，且至少有一次高于第 99 百分位值參考上限，同時具有任意臨床缺血證據(jù)。因此，在 AMI 的診斷中，檢出 cTn 的升高是必要條件。我們國家胸痛中心建設(shè)標準要求之一就是建立快速床旁檢測（POCT）肌鈣蛋白（cTn）的方法，所有疑似患者到達后 20 分鐘內(nèi)完成肌鈣蛋白檢測并報告結(jié)果。

近年來，肌鈣蛋白檢測敏感性不斷提高，超敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測技術(shù)應(yīng)運而生。hs-cTn 不是一種新的標志物，而是指實驗室檢驗方法，其最低檢出限可降至傳統(tǒng) cTn 的 10~100 倍。

注：定義為超敏測定法，必須滿足 IFCC 規(guī)定的兩項性能要求：（1）該測定法在健康人群的 99% thURL 下的分析不精密度（CV）必須 ≤ 10%。（2）必須有 ≥ 50% 的健康人群高于該測定方法的 cTn 檢測限。

圖 3 傳統(tǒng)肌鈣蛋白檢測 VS 超敏肌鈣蛋白檢測

根據(jù)最新版 AMI 全球通用定義，20% 的 cTn 水平變化是鑒別急性和慢性心肌損傷的關(guān)鍵，因此 99% URL 濃度下的總 CV 值 ≤ 20% 為臨床可接受范圍。而 hs-cTn 在低于 99% thURL 這一限度下的精密度顯著提高，可以更好地區(qū)分連續(xù)測量之間 cTn 值的微小變化，臨床醫(yī)生可利用其變化大小 / 速度判斷心梗的可能。同時由于靈敏度的提高，可以提前檢測到 cTn 的輕微升高（只要達到超過 99% 正常人范圍即可發(fā)現(xiàn)），更早期發(fā)現(xiàn)既往易被漏診的微小心肌損傷，大大縮短了 AMI 的確診時間。

基于 hs-cTn 高度的心肌特異性和檢測敏感性，《2020 ESC 非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征指南》正式宣布全球進入 hs-cTn 時代，在有條件的醫(yī)療機構(gòu)中可以取代傳統(tǒng)的 cTn 檢測。推薦使用 0 h/1 h（最佳選擇，即在 0 h 和 1 h 抽血）或 0 h/2 h 方案（次選，0 h 和 2 h 抽血）。

值得注意的是，隨著檢測靈敏度和精密度的大幅提升，「陽性」病人也越來越多，但僅用「陰 / 陽性」排除 / 診斷 AMI 是絕對不正確的。cTn 增高僅僅是說明心肌受損，其病因并不一定是 AMI，諸如慢性腎功能不全、嚴重感染、肺栓塞、心衰、主動脈夾層、腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性中毒、肺動脈高壓、高血壓疾病、缺氧等疾病均可導(dǎo)致 cTn 升高。因此，動態(tài)檢測 cTn 的變化對臨床診斷更有意義。

圖 4 采用超敏肌鈣蛋白檢測 0 h/1 h 的納入和排除算法對血流動力學(xué)穩(wěn)定的疑似非 ST 段抬高急性冠狀動脈綜合征患者進行急診治療

表 1 不同品牌的超敏肌鈣蛋白在 0 h/1 h 和 0 h/2 h 算法中的截斷值（單位：ng/L）

肌酸肌酶同工酶（CK-MB）

分布：

在肌鈣蛋白出現(xiàn)前，肌酸激酶（CK）及其 MB 型同工酶 (CK-MB) 曾是最常用的診斷心肌梗死的血清學(xué)指標。CK 有 4 種同工酶形式，分別是存在于線粒體內(nèi)的 CK-Mt 和存在于細胞質(zhì)內(nèi)的 CK-MM、CK-BB 和 CK-MB。

CK-MM 主要分布于骨骼肌，CK-BB 主要分布于腦組織，CK-MB 主要存在于心肌組織中。

時間窗：

發(fā)生心肌梗死時，CK-MB 在 2~4 小時開始增高，12 小時達到高峰，48~72 小時內(nèi)恢復(fù)至基線水平。

臨床價值：

其敏感性及特異度均不及 cTn，目前 CK-MB 在心梗的診斷中作用逐漸被弱化，更有學(xué)者認為 CK-MB 可以被淘汰。但如前所述，因其 cTn 增高的病因有很多，聯(lián)合檢測可以為臨床提供病因?qū)W的鑒別診斷。

也有研究指出，CK-MB 診斷圍手術(shù)期的心肌梗死價值高于 cTnI。對于沒有條件開展肌鈣蛋白檢測的單位，CK-MB 仍然是診斷 ACS 的重要依據(jù)。

值得注意的是，生化儀器采用的是免疫抑制法，檢測的是 CK-MB 的活性。該方法是在假設(shè) CK-BB 活性可忽略不計的情況下，利用抗 CK-M 抗體完全抑制 CK-MM（肌酸激酶的主要活性部分），再檢測出的 CK 活性為余下 CK-B 的活性，相當于 CK-MB 活性的一半，將結(jié)果乘以 2，即為 CK-MB 的活性。實際上，血液中的巨 CK、CK-BB、CK-MM 等亞型、溶血等都會對檢測結(jié)果產(chǎn)生干擾，導(dǎo)致 CK-MB > CK 的情況發(fā)生（往期文章閱讀：當遇到 CK-MB>CK 時，我們?nèi)绾翁幚恚?/a>）。