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急性缺血性卒中（AIS）治療的關(guān)鍵在于盡早開始再灌注治療，挽救缺血半暗帶。近日，《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》發(fā)布，本文根據(jù)最新版指南整理了AIS的再灌注治療流程圖及推薦意見，快來學(xué)習(xí)吧~  發(fā)病4.5 h內(nèi)的靜脈溶栓治療 發(fā)病4.5 h內(nèi)AIS患者靜脈溶栓部分管理流程見圖1。  圖1 發(fā)病4.5 h內(nèi)AIS患者靜脈溶栓部分管理流程 《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》新增推薦意見： 1. 對于發(fā)病<4.5 h且有靜脈溶栓指征的患者，推薦使用標準劑量的rt-PA（0.9 mg/kg）靜脈溶栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。 2. 對于發(fā)病<4.5 h合并多發(fā)病、虛弱或卒中前殘疾的AIS患者，也可以考慮rt-PA靜脈溶栓治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。 3. 對于輕型致殘性的AIS患者，如在發(fā)病4.5 h以內(nèi)，推薦進行rt-PA靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。 靜脈溶栓的監(jiān)護及處理（《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》） 1. 患者應(yīng)收入神經(jīng)重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護。 2. 定期進行血壓及神經(jīng)功能評估，靜脈溶栓治療結(jié)束后2 h內(nèi)，每15 min進行血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30 min1次，持續(xù)6 h；之后每小時1次直至治療結(jié)束后24 h。 3. 如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查。 4. 如收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥100 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予抗高血壓藥物。 5. 鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可情況下應(yīng)延遲放置。 6. 溶栓治療24 h后，給予抗血小板藥物或抗凝藥物前應(yīng)復(fù)查腦CT/MRI。 發(fā)病4.5~9 h或醒后卒中的靜脈溶栓治療 發(fā)病4.5~9 h AIS或醒后卒中患者靜脈溶栓部分管理流程見圖2。  圖2 發(fā)病4.5~9 h AIS或醒后卒中患者靜脈溶栓部分管理流程 《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》新增推薦意見： 1. 對于發(fā)病4.5~9 h的AIS患者，如果除了頭顱CT無其他腦影像支持，不推薦靜脈溶栓治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。 2. 對于發(fā)病4.5~9 h的AIS患者（包括發(fā)病時間不明患者），如果CTP或MRP存在不匹配區(qū)域提示進行血管開通治療可獲益時，若不計劃或不推薦機械取栓治療，則推薦rt-PA靜脈溶栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。 3. 對于醒后卒中患者，如果DWI-FLAIR不匹配，若患者不計劃或不推薦機械取栓治療，則推薦rt-PA靜脈溶栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。 4. 對于發(fā)病>4.5 h但DWI病變小于1/3大腦中動脈供血區(qū)或FLAIR陰性的AIS患者，接受靜脈注射rt-PA治療是獲益的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。 5. 對于輕型非致殘性（NIHSS 0~5分）的AIS患者，如在發(fā)病4.5 h以內(nèi)，不常規(guī)推薦靜脈溶栓治療（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。 6. 靜脈溶栓治療后24 h內(nèi)應(yīng)用抗栓治療的風(fēng)險尚不明確（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。 7. 靜脈溶栓治療開始90 min內(nèi)不得應(yīng)用阿司匹林靜脈注射（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。 發(fā)病6 h內(nèi)的橋接/血管內(nèi)治療 《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》保留推薦意見： 1. 發(fā)病6 h內(nèi)，符合以下標準時，強烈推薦機械取栓治療：①卒中前mRS評分為0~1分；②缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞引起；③年齡≥18歲；④NIHSS評分≥6分；⑤ASPECTS≥6分（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。 2. 發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動脈供血區(qū)的AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，嚴格篩選患者后實施動脈溶栓是合理的（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。 3. 有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實施治療。當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標準時，應(yīng)首先進行靜脈溶栓治療，同時直接橋接機械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。 4. 靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機械取栓作為符合條件的大血管閉塞的治療方案（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。 5. 大腦中動脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（股動脈穿刺）進行機械取栓治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。 6. 大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（股動脈穿刺）進行機械取栓（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。 7. 卒中前mRS評分>1分，ASPECTS<6分或NIHSS評分<6分的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行可回收支架機械取栓，需要進一步隨機對照試驗數(shù)據(jù)證實（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。 《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》新增推薦意見： 1. 機械取栓時，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進行動脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。 2. 機械取栓再通（mTICI2b-3）的患者，給予動脈內(nèi)阿替普酶溶栓治療，改善遠端灌注可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。 3. 發(fā)病6 h內(nèi)適合取栓的患者，在無靜脈溶栓禁忌時，選擇替奈普酶靜脈溶栓（靜脈團注0.25 mg/kg，最高25 mg)，而非阿替普酶，可能是合理的（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。 發(fā)病6~24 h的血管內(nèi)治療 《中國腦血管病臨床管理指南（第2版）》推薦意見： 1. 距患者最后正常時間6~16 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標準或DEFUSE3研究入組標準時，強烈推薦機械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。 2. 距患者最后正常時間16~24 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標準時，推薦使用機械取栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。 3. 發(fā)病6~12 h的急性基底動脈閉塞患者，符合ATTENTION研究或BAOCHE研究入組標準時，推薦使用機械取栓治療（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。 4. 發(fā)病24 h以上的大血管閉塞患者，機械取栓的獲益性尚不明確（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。 5. 發(fā)病12~24 h的急性基底動脈閉塞患者，符合BAOCHE研究入組標準時，推薦使用機械取栓治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。 編輯 | 董曉慧 校對 | 仇俊鑫 |
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