【指南解讀】《2023年歐洲心臟病學(xué)會心肌病指南》要點解讀

昵稱69125444 2023-09-20

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本文將發(fā)表于《中華心血管病雜志》2023年11期，本微信內(nèi)容和最終版可能存在出入，以最終期刊發(fā)表內(nèi)容為準。

作者: 鄭旭輝¹ 姜萌² 李新立¹

^單位：

¹南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院絡(luò)病理論創(chuàng)新轉(zhuǎn)化全國重點實驗室心血管內(nèi)科；

²上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院心血管內(nèi)科

摘要

隨著近年來心肌病的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗不斷積累，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）于2023年公布了心肌病指南的更新，該指南結(jié)合整理了近年來領(lǐng)域內(nèi)的證據(jù)更新，對心肌病的診治及管理給出最新推薦。本文對該指南的重要推薦逐一進行解讀，以便為醫(yī)務(wù)工作者更好地理解和遵循指南提供幫助。

正文

2023年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）年會期間，ESC心肌與心包工作組就心肌病的診治發(fā)布了其心肌病指南的更新^[1]，與前一版指南相比，新指南的推薦更加個體化，更強調(diào)對心肌病病因的診斷及治療，結(jié)合患者的全程管理，臨床實用性更強。不同國家和地區(qū)心肌病流行病學(xué)特點有明顯差異。在我國，20%～30%的心力衰竭是由心肌病所致^[2-3]，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷增加，指南解讀有助于臨床醫(yī)生為患者個體化選擇最佳管理策略。

更新要點一：非擴張型左心室心肌病表型的定義

新版指南根據(jù)形態(tài)學(xué)和功能學(xué)特征，將心肌病分為肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM）、擴張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）、非擴張型左心室心肌?。?/span>non-dilated left ventricular cardiomyopathy，NDLVC）、致心律失常性右心室心肌?。?w:sdt title="譯文檢查" sdttag="0D0D0D">arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）和限制型心肌?。╮estrictive cardiomyopathy，RCM）5種主要類型。

DCM為一種異質(zhì)性心肌病，臨床表現(xiàn)以左心室收縮功能障礙和（或）心室擴張為主要特征，可引起心力衰竭、心律失常和猝死。為了彌補定義的局限性并進一步與DCM區(qū)分，指南在2016年ESC心肌與心包工作組立場聲明的基礎(chǔ)上對疾病類型進行了更新^[4]。取代之前提出的低動力型非擴張型心肌?。?/span>hypokinetic non-dilated cardiomyopathy，HNDC），新指南具體定義了NDLVC，即正常心肌出現(xiàn)非缺血性左心室瘢痕或被脂肪組織替代（伴或不伴有局部或廣泛室壁運動異常），或原發(fā)性孤立性左心室運動減弱而不伴有瘢痕形成。

NDLVC主要包括無左心室擴張的DCM、致心律失常性左心室心肌?。?/span>arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathy，ALVC）、左心室受累為主的ARVC及致心律失常性DCM（通常不符合ARVC的診斷標準）^[5^-^6]。盡管形態(tài)學(xué)和功能學(xué)上的差異，NDLVC的遺傳背景與DCM和ARVC的有很大的重疊，且目前指南居于循證的NDLVC患者管理推薦與DCM患者并無太大的區(qū)別，但在既往的分類往往無法涵蓋這些部分的心肌病患者，因此這樣的分型補充了這些患者的管理問題。

指南指出，新的分類基于超聲心動圖、心臟核磁、心肌核素顯像等多模態(tài)成像技術(shù)，對心肌形態(tài)及功能進行了影像學(xué)分類評估，有助于指導(dǎo)精準診斷和治療（表1）；但細化分類后的患者管理和預(yù)后評估仍缺乏單獨的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，期待未來更深入的研究，為臨床實踐提供參考。

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更新要點二：強調(diào)心肌病的病因?qū)W診斷及全程管理

心肌病可發(fā)生于各個年齡階段，隨著流行病學(xué)研究及循證證據(jù)的更新，發(fā)現(xiàn)心肌病實際上比既往認為的更為常見^[7-8]，患者管理通常需要精準的診斷及治療。指南中強調(diào)，病因治療是心肌病的治療根本；對心臟形態(tài)和功能表型進行仔細、系統(tǒng)的評估是心肌病診斷中的第一步，這對患者癥狀緩解和對因治療至關(guān)重要。

此外，指南強調(diào)應(yīng)重視各個心肌病不同的臨床階段，兒童、青少年和成人心肌病存在不同的病因和病史，應(yīng)考慮全生命周期的心肌病管理。對病因?qū)W的評估，指南建議采用臨床疾病主要表型作為初始的形態(tài)學(xué)診斷，并結(jié)合相關(guān)指南及共識中的診斷路徑尋找心肌病的潛在病因。此外，部分臨床癥狀（心力衰竭或心律失常相關(guān)）、偶然發(fā)現(xiàn)異常情況可對病因診斷、預(yù)后評估或診斷后家庭篩查提供重要指導(dǎo)。

更新要點三：心肌病的多模態(tài)影像學(xué)評估

正確選擇及應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)可在患者的動態(tài)隨訪及預(yù)后評估中提供價值，對指導(dǎo)心肌疾病診治及輔助臨床決策至關(guān)重要。影像技術(shù)的選擇取決于臨床需求，是形態(tài)和功能表型判斷，還是病情狀況、病程進展階段評估^[9-11]。指南建議采用多模態(tài)成像來明確心臟形態(tài)學(xué)表型，并結(jié)合詳細的個人和家族史、臨床檢查、心電圖、實驗室檢查及基因檢測結(jié)果，對影像結(jié)果進行解釋，而不應(yīng)僅根據(jù)影像結(jié)果孤立解釋，目的是作出基于表型的病因?qū)W診斷。以心肌病病因診斷為目的的思維導(dǎo)圖將心血管病學(xué)評估與非心血管病的相關(guān)參數(shù)相結(jié)合，有助于解釋患者現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果。

超聲心動圖具有無創(chuàng)性和普及性的優(yōu)點，是目前廣泛使用的初步診斷及隨訪的主要成像工具，其中經(jīng)胸超聲心動圖是最常用的成像方式，可提供有關(guān)左心室和右心室心肌整體和節(jié)段的解剖結(jié)構(gòu)和功能、瓣膜功能、流出道動態(tài)阻塞、肺動脈高壓或心包積液等信息。在多模態(tài)成像中結(jié)合心肌應(yīng)變、三維超聲心動圖、負荷超聲心動圖、經(jīng)食管超聲心動圖等方式，可以更好地描繪心內(nèi)膜、心肌及心腔的相關(guān)信息。

心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）結(jié)合T1/T2/T2*及釓延遲強化（late gadolinium enhancement，LGE）對于每種主要心肌病表型的診斷、疾病進展監(jiān)測和風(fēng)險分層具有重要價值。CMR對于超聲心動圖圖像質(zhì)量欠佳的左心室心尖和前側(cè)壁、室壁瘤和血栓檢測具有優(yōu)勢，并且在檢測肌節(jié)蛋白基因變異患者的細微心肌組織學(xué)特征疾病標志物（如心肌隱窩、乳頭肌異常）方面較為敏感。另外，CMR可發(fā)現(xiàn)非缺血性心室疤痕或心肌組織是否被脂肪組織替代，結(jié)合評價是否伴有心室擴張和（或）收縮功能障礙，可輔助診斷心肌病病因?qū)W及預(yù)測預(yù)后。

對于超聲心動圖成像不充分且有CMR禁忌證的疑診心肌病患者，指南建議應(yīng)考慮進行心臟增強CT檢查，以排除先天性或獲得性冠狀動脈疾病而導(dǎo)致的心肌異常。

核素掃描在多種心肌疾病的診斷中，特別是在淀粉樣變性及炎癥性心肌病中，可提供特異性的診斷及排除依據(jù)。單光子發(fā)射計算機斷層掃描（single photon emission computed tomography，SPECT）檢查中使用DPD/PYP/HMDP骨示蹤顯像是鑒別轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型心臟淀粉樣變性的金標準。對于疑診心臟結(jié)節(jié)病的心肌病的患者，在有條件的情況下可考慮使用氟-18脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography，¹⁸F-FDG-PET）掃描進行診斷檢查評估。

更新要點四：基因檢測及家系篩查對心肌病診斷的重要性

新指南同時強調(diào)了基因檢測和家系篩查在心肌病診治中的重要性，詳細地列出了心肌病相關(guān)基因，尤其是猝死高風(fēng)險基因。指南建議對心肌病先證者進行基因檢測，為心肌病患者本人的病因診斷、預(yù)后及治療提供依據(jù)，并為其親屬（不論有無癥狀）的風(fēng)險及疾病管理提供指導(dǎo)。此外，系統(tǒng)的遺傳咨詢，包括基因檢測前和檢測后咨詢以及心理支持，是心肌病患者及其親屬多學(xué)科管理的要點。另外，指南也提及對于尸體解剖考慮心肌病的患者，建議對幸存親屬進行基因檢測有助于早期發(fā)現(xiàn)和長期管理。基因檢測和家系篩查結(jié)果的解讀，則建議由專業(yè)的遺傳學(xué)或心肌病診療團隊進行，這樣才能確?；驒z測在臨床中起到更好的輔助作用，避免由于經(jīng)驗不足導(dǎo)致結(jié)果解讀錯誤，從而影響臨床判斷^[12-13]。目前我國在基因檢測及診斷方面的相關(guān)臨床資源分布不均，未來需要培養(yǎng)相關(guān)人才并促進醫(yī)療資源下沉。

更新要點五：心肌活檢在心肌病診斷中的應(yīng)用指導(dǎo)

心內(nèi)膜心肌活檢（endomyocardial biopsy，EMB）是心肌炎、炎癥性心肌病、浸潤性心臟病等診斷的金標準，可以直觀地對心肌組織進行炎癥細胞的免疫組化定量和病毒基因組鑒定。對于不明原因的心力衰竭和疑似巨細胞心肌炎、嗜酸性粒細胞心肌炎、血管炎和結(jié)節(jié)病的患者，可明確提供自身免疫性疾病診斷的依據(jù)。并且在疑診浸潤性心肌病、儲積性心肌病或線粒體心肌病時，可以采用電子顯微鏡檢測心肌組織亞細胞器以輔助診斷，EMB結(jié)果的解讀應(yīng)由具有心肌病專業(yè)知識的病理學(xué)家進行^[14]。

EMB存在有創(chuàng)介入操作相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，文獻報道EMB的并發(fā)癥發(fā)生率為<1%，因此應(yīng)在仔細評估風(fēng)險獲益比后，由經(jīng)驗豐富的心肌活檢團隊進行^[15]。另外，由于部分心肌病變受累的節(jié)段可呈不均勻分布，采集的EMB標本可能未能反映心臟整體病變，具有漏檢的可能，因此EMB的結(jié)果解讀需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、超聲心動圖及CMR等多模態(tài)影像結(jié)果。

更新要點六：心肌病患者的風(fēng)險評估

指南強調(diào)患者的癥狀管理、風(fēng)險識別和疾病相關(guān)并發(fā)癥[包括心原性猝死（sudden cardiac death，SCD）、心力衰竭和卒中]的預(yù)防是所有心肌病綜合管理的基石，建議將危險因素和伴隨疾病的識別和管理作為心肌病患者管理的一個組成部分。新指南制定了各類型心肌病的埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardiac defibrillator，ICD）置入指征（表2）及評估流程，強調(diào)對DCM、NDLVC和ARVC的ICD置入指征進行評估時，基因型在SCD的危險分層中具有重要意義^[16^-^17]。

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在評估HCM的SCD風(fēng)險方面，新指南推薦使用SCD風(fēng)險預(yù)測工具（成人：HCM Risk-SCD，兒童及青少年：HCM Risk-Kids）來定期評估HCM患者的SCD風(fēng)險^[18]。該評分系統(tǒng)尚未在我國人群中驗證，在HCM置入ICD的臨床實踐中，可以結(jié)合指南中所納入評估的風(fēng)險考量指標，包括重要臨床特征、CMR、基因檢測等方式來評估未來SCD的風(fēng)險，指導(dǎo)植入式ICD的個體化管理。HCM的風(fēng)險評估及治療中，建議具有心律失常、心力衰竭、嚴重左心室流出道梗阻（left ventricular outflow track obstruction，LVOTO）、高危基因型或相關(guān)危險因素的患者在接受選擇性非心臟手術(shù)之前轉(zhuǎn)診進行專門檢查。

更新要點七：心肌病的綜合管理方案

管理方案包括綜合治療、藥物治療、風(fēng)險管理、心臟移植等。新指南專門為心肌病患者提供了生活建議，包括運動鍛煉、飲食指導(dǎo)、體重管理、生育、性生活、藥物、疫苗接種、駕駛及就業(yè)等內(nèi)容。

心肌病是年輕人運動相關(guān)SCD的主要原因，結(jié)合近年對運動相關(guān)的生理性心肌肥厚及HCM的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)^[19]，指南建議在系統(tǒng)風(fēng)險評估后有能力的心肌病患者可以配合運動處方進行中等強度的運動；對于基因型陽性/表型陰性或具有輕度心肌病表型并且沒有癥狀或任何危險因素的個體，可以考慮在系統(tǒng)評估及監(jiān)測下參加競技運動，但高危HCM、ARVC和NDLVC患者應(yīng)避免參加高強度運動和競技體育。

女性心肌病患者在妊娠、圍產(chǎn)期和產(chǎn)后階段發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險增加，因此應(yīng)針對孕期風(fēng)險接受多學(xué)科團隊的評估^[20-21]。用于治療心律失常的β受體阻滯劑可以在妊娠期間繼續(xù)安全使用。有高?；蛐汀⑿穆墒С?、心力衰竭相關(guān)因素的患者，或合并嚴重LVOTO的患者在接受擇期非心臟手術(shù)前應(yīng)接受專科系統(tǒng)評估。

更新要點八：心肌病治療建議的更新

如前所述，病因診斷和治療對緩解癥狀至關(guān)重要，如溶酶體貯積?。ǚú祭锊。┦褂妹柑娲委熂靶》肿铀幬锇閭H可有效控制疾病進展；轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型心肌淀粉樣變的患者應(yīng)接受氯苯唑酸治療；輕鏈型心臟淀粉樣變的治療基于潛在的血液系統(tǒng)疾病，通過化療或自體干細胞移植進行治療。

在HCM合并LVOTO的患者中，當接受最佳藥物治療后仍然存在癥狀時，可在β受體阻滯劑/非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑聯(lián)合使用的基礎(chǔ)上，考慮應(yīng)用心肌肌球蛋白ATP酶抑制劑瑪伐凱泰。本次ESC會議中發(fā)布的EXPLORER-CN研究結(jié)果表明，在中國梗阻性HCM患者中，瑪伐凱泰顯著改善主要療效終點，也為我國患者使用瑪伐凱泰的有效性和安全性提供了證據(jù)^[22]。

另外，對于充分藥物治療后仍有癥狀的患者，臨床中也可采用侵入方式治療，包括室間隔切除術(shù)（Morrow手術(shù)）、室間隔酒精或射頻消融術(shù)或其他改良方法的室間隔減容術(shù)等，但目前國內(nèi)外患者對于這些侵入方法的接受度較低，且有經(jīng)驗的中心也較少。在HCM治療術(shù)式方面，我國目前有一些原創(chuàng)的新技術(shù)，如西團隊的Liwen術(shù)式（經(jīng)皮心肌內(nèi)室間隔射頻消融術(shù)）^[23]和華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院的經(jīng)心尖心臟不停跳室間隔心肌切除術(shù)^[24]也顯示出良好療效。

綜上所述，盡管近些年對心肌病的定義、診斷、風(fēng)險評估和治療管理均有了深入的了解，但在很多領(lǐng)域仍缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2023年ESC心肌病指南亦就此對未解決的問題進行了總結(jié)，期待這些問題在未來的臨床研究中得到進一步的探索。最后，我們也期待將來會有更多針對中國人群的相關(guān)臨床研究為心肌病患者的心血管評估和管理提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)及優(yōu)化我國心肌病患者的管理，改善癥狀和預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明無利益沖突

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