APTT：

1.內(nèi)源性凝血途徑的相關(guān)蛋白（XII因子、前激肽釋放酶PK、高分子量激肽原HK、XI、IX、VIII因子）

2.共同路徑的蛋白（X、V、II和纖維蛋白原）。

3.正常參考值：24-36秒，反應(yīng)內(nèi)源性凝血途徑，凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ及纖維蛋白原減少，肝素使用，纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，DIC會導(dǎo)致延長。使用肝素需要監(jiān)測。

PT：

1.外源性凝血途徑的蛋白（VIIa、組織因子）；

2.共同路徑的蛋白（X、V、II和纖維蛋白原）

3.正常參考值：12-16秒，反應(yīng)外源性凝血途徑以及口服抗凝藥劑量（比如華法林）控制參考指標(biāo)。嚴(yán)重肝損傷導(dǎo)致的凝血酶原及各凝血因子生成障礙、維生素K不足（凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子合成需VitK，華法林和一些滅鼠藥屬于維生素K拮抗劑）、大量凝血因子消耗（DIC等）會導(dǎo)致PT時間延長。機(jī)體高凝狀態(tài)時間會縮短。同一份血液在不同的實驗室，用不同的ISI試劑檢測，PT值結(jié)果差異很大，但測的INR值（正常參考值：0.8-1.5）相同，所以INR的參考意義比PT更大，其實就是一個全球統(tǒng)一的可以換算的標(biāo)準(zhǔn)，這也是為什么臨床上口服抗凝藥物主要參考INR。

TT

評估的是纖維蛋白原的功能，纖維蛋白原降低或異常都會導(dǎo)致TT延長。反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時間，類肝素物質(zhì)增多、抗凝血酶Ⅲ活性增高、纖維蛋白原異常導(dǎo)致延長。

Fib

增高：急性時相反應(yīng)蛋白，為冠心病和腦血管病獨立危險因素

降低：肝病、藥物、遺傳

正常參考值：2—4g/L，很多疾病如感染、腫瘤都會導(dǎo)致它升高（因為它不僅是一種凝血因子，同時也是一種急性時相反應(yīng)蛋白），減少見于大出血、先天纖維蛋白原異常、DIC和嚴(yán)重肝臟疾病。

DD

1.血栓前狀態(tài)與血栓性疾病的診斷：

活動性深靜脈血栓形成與肺栓塞時，D-D顯者升高，若D-D〈0.5mg/L，發(fā)生急性或活動性血栓形成的可能性較小。

2.繼發(fā)性與纖溶亢進(jìn)癥的鑒別診斷

FDP

纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定主要反映是否存在纖溶亢進(jìn)的臨床現(xiàn)象或疾病

抗凝血酶III：反應(yīng)出血和高凝狀態(tài)

1、活性增高：見于血友病，口服抗凝劑等。

2、活性降低：見于DIC、肝病、術(shù)后、心肌梗塞、心絞痛、腦血管疾病、腎病（從尿中丟失）、深靜脈血栓、反復(fù)原因不明的血栓形成、肺梗塞、妊高癥等疾病。

凝血級聯(lián)反應(yīng)

凝血因子的名字：

因子I，纖維蛋白原

因子II，凝血酶原（凝血素）

因子III，組織因子（凝血酶原酶）

因子IV，鈣因子（Ca2+）

因子V，促凝血球蛋白原，易變因子

因子VII，轉(zhuǎn)變加速因子前體，促凝血酶原激酶原，輔助促凝血酶原激酶

因子VIII，抗血友病球蛋白A（AHG A），抗血友病因子A（AHF A），血小板輔助因子I，血友病因子VIII或A

因子IX，抗血友病球蛋白B（AHG B），抗血友病因子B（AHF B），血友病因子IX或B

因子X，STUART（-PROWER）-F，自體凝血酶原C

因子XI，ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C

因子XII，HAGEMAN因子，表面因子

因子XIII，纖維蛋白穩(wěn)定因子

啟動：外源性凝血途徑——纖維蛋白的形成

      血管受損后組織因子就跑出來找VII因子了，在鈣離子等人的幫助下VII因子就變成VIIa因子，然后誘導(dǎo)X因子變成Xa因子，在鈣離子和磷脂等人的幫助下新形成的Xa因子和Va因子結(jié)合形成凝血酶原酶，將凝血酶原變成凝血酶，然后將纖維蛋白原變成纖維蛋白，隨后在鈣離子幫助下促使XIII因子變成XIIIa因子，形成纖維蛋白凝塊。

      如果血管受損后組織因子釋放量不足（比如小傷），則最開始參與外源性凝血途徑的X因子則會被IX因子取代，隨后IXa因子在鈣離子和磷脂的作用下形成VIIIa因子，再進(jìn)一步激活X因子。（VIII因子缺乏導(dǎo)致血友病A，IX因子缺乏導(dǎo)致血友病B，因LACI和EPI的存在外源性凝血途徑存在時間很短，主要阻斷的是VIIa因子至X因子這一段，但是卻不能阻斷IX因子這一途徑）。

維持：

      內(nèi)源性凝血途徑從XI因子開始，在凝血酶（沒錯這就是外源性凝血途徑的產(chǎn)物）的作用下XI因子活化為XIa，在鈣離子的幫助下XIa活化IX為IXa。

      凝血酶還會通過活化V因子和VIII因子進(jìn)一步刺激內(nèi)源性凝血途徑，這一過程不需要鈣離子和磷脂的參與。

      因為外源性凝血途徑存在時間很短，所以接下來主要依靠內(nèi)源性凝血途徑維持凝血級聯(lián)反應(yīng)。凝血總是從外源性的那一支開始（組織因子和VIIa結(jié)合），得到最終的產(chǎn)物---纖維蛋白fibrin后，外源性的這一支就關(guān)閉了。

當(dāng)纖維蛋白形成的時候纖維蛋白溶解就在纖溶酶的作用下開始了。

調(diào)節(jié)：

      抗凝血酶III可以阻斷凝血酶、IXa因子、Xa因子、XIa因子活性，但是抗凝血酶III作用緩慢，如果合用肝素，則抗凝血酶III的作用迅速會完成。因此單獨的肝素不起作用，單獨的抗凝血酶III則作用緩慢，這兩者結(jié)合則迅速完成抗凝作用，而一旦完成了抑制凝血的作用，肝素則又單獨分離出來回到最開始的位置再和抗凝血酶III結(jié)合。普通肝素可以作用于凝血過程中的多個因子，但最主要的是增強(qiáng)抗凝血酶III的活性，來滅活X因子與凝血酶。隨著肝素的分子量減小，低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉等則對X因子的滅活要遠(yuǎn)強(qiáng)于凝血酶原II因子，所以這個時候可以不檢測APTT。

      蛋白C（維生素K依賴性蛋白）能夠使Va因子和VIIIa因子失活。

DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

DIC鑒別及治療

    彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是一種以全身凝血系統(tǒng)激活為特征的疾病，可導(dǎo)致中小型血管血栓阻塞，從而導(dǎo)致器官功能障礙。同時，血小板和凝血因子的持續(xù)消耗會導(dǎo)致血小板和凝血因子降低，導(dǎo)致大出血。此外，高水平的纖維蛋白降解產(chǎn)物會影響血小板功能和纖維蛋白交聯(lián)，從而進(jìn)一步導(dǎo)致出血。

    但是，DIC本身并不是一種疾病，而是繼發(fā)于導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活的其他潛在疾病。

    約35%的嚴(yán)重膿毒癥患者會并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，DIC更常見于G-菌感染患者。

鑒別：

1.膿毒癥本身會引起血小板減少，主要原因是血小板生成受損、消耗或破壞增加，以及血小板在脾或內(nèi)皮細(xì)胞表面的扣留，同時膿毒癥患者還會出現(xiàn)吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象。膿毒癥時，血管表面也可能發(fā)生血小板的激活、消耗和破壞，這是廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞-血小板相互作用的結(jié)果。但是一般不會導(dǎo)致凝血時間的明顯延長。

2.血栓性血小板減少性紫癜或溶血性尿毒癥綜合征凝血時間一般正常，同時D-二聚體會輕微升高。需注意的是，嚴(yán)重膿毒癥和DIC患者的ADAMTS-13水平也會降低(原因可能與紊亂的內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量von Willebrand因子多聚體所致)，所以DIC和血栓性微血管病變之間會有一定程度的重疊。

3.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)通常不會導(dǎo)致凝血時間異常。

4.嚴(yán)重肝功能衰竭的患者，因血小板會在增大的脾中扣留，同時血小板生成素水平降低，會導(dǎo)致血小板降低。而且血漿中幾乎所有凝血因子(除VIII因子和血管性血友病因子)都與肝臟有關(guān)。因此血小板減少和低水平凝血因子會導(dǎo)致出血高風(fēng)險。但是慢性肝衰竭患者的止血系統(tǒng)會得到重新平衡，低水平的天然凝血抑制劑可以平衡低水平的凝血因子，血小板的降低可被高水平的von Willebrand因子所平衡。與DIC患者相比，嚴(yán)重肝病中血小板計數(shù)即使下降也通常是穩(wěn)定的，由于纖溶激活和損害同時存在，纖維蛋白降解產(chǎn)物(如D-二聚體)僅輕度升高。此外，脾腫大和腹水的存在更傾向于肝病。

維生素K可以糾正維生素K依賴性因子，在用藥后4到6小時內(nèi)起作用。

創(chuàng)傷性凝血病：

創(chuàng)傷后最常見的死亡原因是出血和創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)。創(chuàng)傷性凝血?。═rauma‐induced coagulopathy，TIC）的治療在這兩方面都有重要意義。

創(chuàng)傷后出血存在兩種機(jī)制：血管損傷引起的解剖性出血和凝血反應(yīng)引起的出血。

大多數(shù)創(chuàng)傷后出血是非凝固性的，而凝固性出血很少見，即使在毛細(xì)血管床的水平上也不能形成止血凝塊，導(dǎo)致未損傷部位的彌漫性出血，極難通過機(jī)械干預(yù)來阻止。

大約1/4-1/3的創(chuàng)傷患者存在創(chuàng)傷性凝血病（Trauma‐induced coagulopathy，TIC），其特征是凝血塊形成和分解障礙以及整體血管穩(wěn)態(tài)的受損。

激活蛋白C(APC)被認(rèn)為是TIC的主要發(fā)病機(jī)制。

完整的內(nèi)皮具有抗血栓作用，這一特性是由幾種介質(zhì)維持的，包括組織因子途徑抑制物、內(nèi)皮蛋白C受體、內(nèi)皮糖萼層(EGL)、血栓調(diào)節(jié)蛋白、一氧化氮和組織型纖溶酶原激活劑。

創(chuàng)傷可以激活神經(jīng)體液系統(tǒng)，導(dǎo)致兒茶酚胺激增。兒茶酚胺水平的增加導(dǎo)致內(nèi)皮損傷和糖萼降解，即內(nèi)皮病。

創(chuàng)傷后的熱量損失、產(chǎn)熱減少和輸液會導(dǎo)致低體溫。當(dāng)核心體溫低于33℃時，血小板功能和凝血因子活性顯著降低。代謝性酸中毒會導(dǎo)致凝血因子活性降低。酸中毒加速了纖維蛋白原的消耗，卻不會影響纖維蛋白原的產(chǎn)生，此時給予碳酸氫鈉糾正酸中毒并不能逆轉(zhuǎn)這種凝血障礙。酸中毒的情況下，很多凝血因子活性降低，凝血的起始過程并無明顯變化，但是延長了血栓形成時間并降低血栓強(qiáng)度。此外大量輸液也會導(dǎo)致稀釋性凝血病。

治療注意：

1.早期（創(chuàng)傷后3h內(nèi)）使用氨甲環(huán)酸能夠降低死亡風(fēng)險。

2.新鮮冰凍血漿(FFP)是一種比晶體液更好的容量替代物，卻不能有效的糾正凝血障礙。

3.血小板計數(shù)并不能代表血小板功能，此時血小板功能往往受損，但是此時輸注血小板不能逆轉(zhuǎn)血小板功能，也不能改善腦損傷患者的預(yù)后，甚至可能增加患者死亡率。

膿毒癥相關(guān)凝血病

診斷標(biāo)準(zhǔn)

 當(dāng)總分≥4分，凝血酶原時間和凝血功能總分>2分（≥3）時，診斷為膿毒癥所致凝血障礙。SOFA總分定義為2，大于等于2分最終得分都為2.

（SIC分值及28天死亡率）

發(fā)病機(jī)制

膿毒癥相關(guān)性凝血障礙的發(fā)病機(jī)制：凝血酶是激活內(nèi)皮細(xì)胞和血小板的關(guān)鍵介質(zhì)。凝血酶與蛋白酶激活受體1(PAR1)結(jié)合，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)、血栓前改變，并激活血小板聚集。受損的內(nèi)皮細(xì)胞會釋放血管生成素2(Ang2)，通過Tie2受體-血管緊張素2受體(ACE2)抵消血管生成素1的抗炎作用。血管生成素2還會增加血管通透性，引起抗凝蛋白的丟失。膿毒癥時血管內(nèi)皮細(xì)胞表面血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2)活性降低，血管緊張素II(Ang II)水平升高，引起血管收縮和炎癥反應(yīng)。

膿毒癥相關(guān)性凝血障礙的發(fā)病機(jī)制。巨噬細(xì)胞通過病原體識別受體(PRRs)識別病原體入侵，并在其表面表達(dá)組織因子(TF)，啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)。膿毒癥時巨噬細(xì)胞也會釋放促炎細(xì)胞因子和微泡。激活的中性粒細(xì)胞釋放中性粒細(xì)胞胞外陷阱(Nets)和細(xì)胞毒性介質(zhì)，比如溶酶體和氧自由基，從而破壞內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞失去糖萼而失去抗凝特性，并減少一氧化氮(NO)、前列腺素I2(PG I2)和組織因子途徑抑制物(TAFI)的釋放。受損的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制物1，釋放VWF，表達(dá)粘附分子。補(bǔ)體系統(tǒng)被激活，促凝血劑C3a-5a增加，膜攻擊復(fù)合物(MAC)損傷內(nèi)皮細(xì)胞。受損的細(xì)胞釋放損傷相關(guān)因子，如無細(xì)胞DNA、組蛋白和高遷移率族蛋白1(HMGB1)，并加速血栓的形成。

整理by唐坤 昆醫(yī)附一院

1. 血常規(guī)解讀

2. 肝功能解讀