膿毒性休克（感染性休克）是臨床常見的感染性危急重癥，死亡率甚至可高達(dá) 50%~80%^[1]；早期識別和恰當(dāng)處理是改善預(yù)后的關(guān)鍵 ^[2]。血管活性藥物的應(yīng)用對膿毒性休克的循環(huán)支持至關(guān)重要，國內(nèi)外指南均推薦去甲腎上腺素為首選血管活性藥物 ^[2][3][4][5]。那么問題來了，血管活性藥物去甲腎上腺素的最佳給藥時機(jī)、給藥方案、臨床使用注意事項如何？是否可以用其他血管活性藥物替代呢？

膿毒癥是感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙 ^[6][7]。而膿毒性休克則是在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物以維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）≥ 65 mmHg，以及血乳酸水平 ＞ 2 mmol/L^[2][8]。

膿毒性休克救治的關(guān)鍵在于：快速識別與診斷、盡早開始液體復(fù)蘇、抗感染治療、使用血管活性藥物進(jìn)行循環(huán)支持等 ^[2]。膿毒性休克屬于分布性休克 ^[9]，對膿毒性休克所致的低灌注，推薦進(jìn)行快速的液體復(fù)蘇 ^[2][8]。

而血管活性藥物的給藥時機(jī)，最新觀點與傳統(tǒng)觀點出入較大。

理論上來講，在開始液體復(fù)蘇之前即使用血管活性藥物，可能會掩蓋持續(xù)性的血容量不足。因此傳統(tǒng)觀點推薦在最初液體復(fù)蘇后，仍有低血壓的，再使用血管活性藥物。這從膿毒性休克的定義中足可以看出：經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物以維持血壓。國內(nèi)外指南推薦意見較為一致：即經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇后，患者血壓仍難以維持，或發(fā)生心源性肺水腫，則需要使用血管活性藥物，以使得初始復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)到 MAP 為 65 mmHg^[2][3][4][5]。

然而更新的《膿毒癥早期誘導(dǎo)的低灌注管理實踐綜述》推薦早期啟用血管活性藥物，與初始復(fù)蘇補(bǔ)液同時進(jìn)行，通常配合限制輸液策略 ^[10]。

事實上，去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等均能使膿毒血癥患者的血壓升高 ^[9]，但國內(nèi)外指南一致推薦去甲腎上腺素為膿毒性休克的一線血管活性藥物 ^[3][4][5]，原因如下：

?去甲腎上腺素對心率的影響最?。?/span>

表 1 常用血管活性藥物藥理學(xué)特點 ^[9]

1.  去甲腎上腺素主要作用于 α 受體，使血管收縮，血壓上升 ^[2]，縮血管效應(yīng)強(qiáng)于多巴胺 ^[3]；盡管理論上其可以激動 β1 受體，加快心率，但 MAP 升高通常會引起反射性心動過緩，抵消輕度變時作用，因此心率保持不變甚至略有下降 ^[9]，是三者中對心率和每搏輸出量影響最小的 ^[3]，是作為首選藥物的主要原因。

2.  多巴胺劑量依賴性激動 β1 受體，增加心率和每搏輸出量；有誘發(fā)心律失常的風(fēng)險 ^[2][3]。

3.  腎上腺素低劑量主要作用于 β1 受體，增加心率、每搏輸出量，高劑量則導(dǎo)致心律失常。

4.  Meta 分析結(jié)果顯示：去甲腎上腺素治療膿毒性休克，在改善血流動力學(xué)、降低心律失常風(fēng)險、降低病死率方面，明顯優(yōu)于多巴胺 ^[2]。

5.  首選并不絕對，對于快速性心律失常風(fēng)險低或心動過緩的患者，可將多巴胺作為替代藥物 ^[2]。

?去甲腎上腺素升壓有優(yōu)勢：

1.  去甲腎上腺素主要作用于 α 受體，通過收縮血管升高 MAP^[2]；藥效「純粹」，不影響心率。

2.  多巴胺劑量依賴性激動 β1 受體，增加心率和每搏輸出量，進(jìn)而升高 MAP^[2]；

3.  腎上腺素作用于 α 受體、β 受體，低劑量時即增加心率、每搏輸出量，也降低外周血管阻力，受兩方面因素的疊加，宏觀上對 MAP 的影響呈現(xiàn)出差異性 ^[3]。即使用腎上腺素升血壓，效應(yīng)不易掌握，這可能是其不作為首選的原因之一。

?去甲腎上腺素對腎臟保護(hù)作用明確：

1.  去甲腎上腺素提高灌注壓力，增加腎血流量：傳統(tǒng)理論認(rèn)為去甲腎上腺素收縮腎臟血管，減少腎灌注，然而新的觀點認(rèn)為去甲腎上腺素提高灌注壓力來增加腎血流量，并有可能提高腎小球濾過率 ^[9]。

2.  多巴胺護(hù)腎不靠譜：盡管從理論角度分析，小劑量多巴胺（LDD）可以增加腎血供 ^[3][11]，起到「腎保護(hù)」的作用。而膿毒性休克，維持腎臟灌注也具有重要的生理意義。然而理論是理論，臨床是臨床。臨床實驗及相應(yīng)的 meta 分析結(jié)果顯示：與安慰組相比，使用 LDD，兩組患者的尿量、對腎臟替代治療（RRT）的需求并無顯著性差異。對于膿毒癥急性腎衰竭的患者，LDD 也未能降低其對 RRT 的需求和病死率 ^[2]。

3.  腎上腺素影響腎臟灌注：高劑量導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮，盡管目前尚不明確這種效應(yīng)對膿毒性休克的意義：是使其獲益、還是增加風(fēng)險、亦或是沒有影響 ^[12]。

?不干擾乳酸代謝

不同于去甲腎上腺素，腎上腺素激動骨骼肌 β2 受體，使代謝加快，乳酸增多。膿毒性休克是需要通過監(jiān)測乳酸水平以評估復(fù)蘇效果的，腎上腺素升高乳酸的效應(yīng)會使情況變得復(fù)雜 ^[3]，降低結(jié)果可信度。

國內(nèi)外指南均推薦，僅在去甲腎上腺素不可獲得的情況下，使用多巴胺或腎上腺素 ^[3][4]?；?qū)⒛I上腺素作為去甲腎上腺素聯(lián)合血管加壓素仍不能維持理想 MAP（≥ 65 mmHg）時的一種補(bǔ)充 ^[2]。

由于疾病的異質(zhì)性，去甲腎上腺素用于膿毒性休克并無固定劑量。推薦以目標(biāo)為導(dǎo)向，即用藥以使得 MAP ≥ 65 mm Hg?！堆芗訅核幬镌诩痹\休克中的應(yīng)用專家共識》推薦的劑量范圍為 0.1~2 μg/kg/min^[9]。

表 2 去甲腎上腺素輸液泵配制方法推薦

?去甲腎上腺素為什么不建議使用鹽水配制？

去甲腎上腺素屬于兒茶酚胺類藥物，極易被氧化，因此輔料中有抗氧化劑焦亞硫酸鈉，pH 在 3.0~3.3 時，輔料和主藥相安無事，不發(fā)生反應(yīng)，但是當(dāng) pH 升高至 5.4 以上時，兩者會發(fā)生磺化反應(yīng)導(dǎo)致去甲腎上腺素失效 ^[13]。葡萄糖注射液（pH 3.2～6.5）與生理鹽水注射液相比（pH 4.5～7.0）偏酸性，更適合作為配制溶劑。同時應(yīng)避光使用。

?個體差異大，邊治療邊觀察：

由于膿毒性休克疾病的異質(zhì)性，不同個體之間病情差異較大，不同的患者在不同的時間內(nèi)對血管活性藥物反應(yīng)差別也很大，反應(yīng)程度無法預(yù)測，因此建議置入動脈導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)性血壓測定，邊治療邊觀察 ^[9]。

?盡量選擇中央靜脈通路輸注：

原則：先保證救治，再盡量減少不良反應(yīng)。

短期 1~2 h 通過外周靜脈通路輸注去甲腎上腺素是可以接受的，很少發(fā)生皮膚壞死等并發(fā)癥；后續(xù)超過 6 h 則發(fā)生率顯著升高，建議中央靜脈通路輸注；有文獻(xiàn)報道去甲腎上腺素是血管活性藥物中局部組織損傷發(fā)生率最高的藥物，占比 ＞ 75%^[9]。