完美治療“凍結(jié)肩”，這些技巧你都掌握了嗎？

永kzmznah1htt0 2024-12-24

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凍結(jié)肩又稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎，過去叫做”肩周炎、五十肩“，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織慢性炎癥及纖維化而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和功能受損，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬和活動受限。

人群中總發(fā)病率2～5%，發(fā)病年齡多在40～60歲，糖尿病患者中發(fā)病率20%，甲狀腺疾病患者中發(fā)病率10.9%，掌腱膜攣縮癥發(fā)生凍結(jié)肩的概率是普通人群的8.27倍，15～20%的患者雙側(cè)發(fā)病，10～20%遺留長期功能障礙。

臨床表現(xiàn)

肩部活動受限（主動和被動均受限）

外展、上舉、外旋（特征性表現(xiàn)）內(nèi)旋

疼痛（夜間痛）

靜息痛

影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）

腋囊增厚，縮小
肩袖間隙炎癥增厚
二頭肌腱長頭炎癥水腫
肩峰下滑囊炎

一般情況下肩袖都沒有損傷，斜冠狀位可見腋囊縮小或消失；橫斷位上可見二頭肌腱長頭腱炎癥水腫。

臨床分期

通常凍結(jié)肩被認為是一種自限性疾病，病程在1～3年不等，其過程又可以被分成相互重疊的三個階段：

　階段一：疼痛期　

癥狀持續(xù)時間2～9個月，以肩關(guān)節(jié)進行性疼痛加重為主要特點，夜間疼痛明顯，肩關(guān)節(jié)活動范圍減?。籑RI顯示關(guān)節(jié)囊明顯增厚，腋下隱窩存在；鏡下可見盂肱關(guān)節(jié)滑膜炎，滑膜肥厚，血管增生。

　階段二：僵硬期或凍結(jié)期

癥狀持續(xù)4～12個月，這一期疼痛有所減輕，但肩關(guān)節(jié)活動明顯受限，MRI顯示：成熟的關(guān)節(jié)囊瘢痕，腋下隱窩和滑膜完全消失；插入關(guān)節(jié)鏡時可感到關(guān)節(jié)囊增厚，鏡下滑膜無明顯肥大或血管增生，關(guān)節(jié)囊滑膜層致密瘢痕形成，關(guān)節(jié)腔容積變小。

　階段三：恢復(fù)期或融解期　

一般持續(xù)12～42個月，疼痛癥狀及肩關(guān)節(jié)活動范圍逐漸改善。MRI顯示腋下隱窩開始重新出現(xiàn)，再次出現(xiàn)滑膜。但遺憾的是并非所有凍結(jié)肩都會出現(xiàn)良性轉(zhuǎn)歸，一部分患者的疼痛和功能障礙將長期存在，甚至成為頑固性凍結(jié)肩。

治療方法

凍結(jié)肩有多種治療方法選擇，包括保守治療和手術(shù)治療。對于每一個具體的凍結(jié)肩患者應(yīng)該根據(jù)其臨床特點采取個性化的治療，以達到緩解疼痛、縮短病程、改善肩關(guān)節(jié)活動和功能的治療目的。早期保守治療為主，經(jīng)過12周正規(guī)的保守治療，癥狀沒有明顯改善或雖然有所改善但患者仍然無法耐受，可以考慮進行手術(shù)松解。

　健康教育　

作為一種自限性疾病，部分凍結(jié)肩患者不需要特殊治療即可自行緩解。通過對凍結(jié)肩的發(fā)病特點、持續(xù)時間和轉(zhuǎn)歸過程的了解，增強治療的信心，減輕焦慮。

　疼痛管理　

對乙酰氨基酚和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）是一線止痛藥物，口服鎮(zhèn)痛藥合并物理治療是臨床上最常采用的保守治療手段，口服類固醇激素能夠短期內(nèi)改善臨床癥狀，但是對改變病程并沒有幫助，部分患者停藥后出現(xiàn)了癥狀反彈，因此臨床上僅用于癥狀嚴重的患者。

　物理治療　

家庭鍛煉計劃結(jié)合物理治療被認為是凍結(jié)肩治療史上的一座里程碑。傳統(tǒng)的鍛煉包括上肢懸垂鐘擺運動和被動牽拉練習(xí)，這樣的鍛煉一般需要堅持6～12周時間，功能鍛煉有可能加重疼痛，因此必要的時候可以口服止痛藥。除了功能訓(xùn)練，臨床上還有一些常用的物理治療方法如手法松解、推拿、針灸、電磁波、超聲、電療等。

　關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇注射　

將類固醇直接注射入盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)或關(guān)節(jié)下滑囊，能夠減輕炎癥緩解疼痛，相對于口服類固醇，研究表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射起效更快，對緩解疼痛和改善活動的作用也更強。類固醇注射方法和劑量多種多樣，在超聲引導(dǎo)下進行穿刺能夠提高注射的準(zhǔn)確性，臨床觀察顯示4個月內(nèi)3次類固醇注射并不會出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

　關(guān)節(jié)造影擴張術(shù)　

該技術(shù)通常在局麻下進行，首先在透視引導(dǎo)下將注射器穿入盂肱關(guān)節(jié)，先注入造影劑觀察肩袖有無破裂，關(guān)節(jié)腔容積減小能夠進一步支持凍結(jié)肩的診斷，然后緩慢注入生理鹽水，通過液體壓力對關(guān)節(jié)囊進行擴張，直到感覺注射的壓力突然降低，說明關(guān)節(jié)囊發(fā)生破裂，這是產(chǎn)生治療效果的關(guān)鍵，最后也可以在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入類固醇，術(shù)后需要立即進行功能鍛煉。目前，關(guān)于關(guān)節(jié)造影擴張術(shù)的隨機對照研究不多，臨床觀察結(jié)果顯示該技術(shù)對于原發(fā)性凍結(jié)肩具有極佳的治療效果，然而對于繼發(fā)骨折以后的凍結(jié)肩治療效果有限，可能是后者的粘連因素更多的來自于關(guān)節(jié)以外。Buchbinder等對關(guān)節(jié)擴張療法進行了系統(tǒng)的文獻回顧，結(jié)果顯示其緩解疼痛、改善運動與功能的短期療效確切，但其遠期效果還需要進一步的評估。

　麻醉下手法松解術(shù)　

如果患者病史較長伴有明顯的肩關(guān)節(jié)僵硬，同時物理治療效果不理想，可以考慮采用麻醉下手法松解術(shù)（MUA），可以配合采用關(guān)節(jié)腔類固醇注射和關(guān)節(jié)囊擴張術(shù)，其最大的優(yōu)點是患者的關(guān)節(jié)活動度在術(shù)后即刻就得到明顯改善，術(shù)后需要物理治療。這種治療手段有一定風(fēng)險的，包括骨折、血腫形成、關(guān)節(jié)囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、軟骨損傷等。

一手穩(wěn)住肩胛骨，另一手在盡量近端進行松解，以縮短力臂。首先外展和前屈，松解下方關(guān)節(jié)囊，然后在外展和中立位外旋，松解前方和前下方關(guān)節(jié)囊。外展、內(nèi)收及后伸位內(nèi)旋，松解后方和后下方關(guān)節(jié)囊，如外展和前屈未恢復(fù)，不可用力旋轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)暴力造成骨折。

起病時間在6月以上者治療效果較好，冰凍期進行松解可加重關(guān)節(jié)囊損傷，引起癥狀加劇，活動末期才有顯著疼痛時為合適時機。長期糖尿病患者（>20年）效果極差。

　關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)　

凍結(jié)肩患者在經(jīng)過12周正規(guī)的保守治療，癥狀沒有明顯改善或雖然有所改善但患者仍然無法耐受，可以考慮進行手術(shù)松解，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點。臨床研究表明對于一些頑固性凍結(jié)肩患者，無論是原發(fā)性、糖尿病相關(guān)性或繼發(fā)性凍結(jié)肩關(guān)節(jié)鏡下松解都能取得良好的療效。

第一步：旋轉(zhuǎn)肌間隙及前方關(guān)節(jié)囊

剪刀或等離子鉤刀在肩胛下肌腱深面縱行切開關(guān)節(jié)囊
切開后可用刨刀去除部分關(guān)節(jié)囊組織，預(yù)防早期再發(fā)粘連

第二步：后方關(guān)節(jié)囊

主要針對內(nèi)旋受限患者
將關(guān)節(jié)鏡換至前方通道，等離子電刀從后方進行松解

第三步：下方關(guān)節(jié)囊

腋神經(jīng)于肩胛下肌下方穿四邊孔，與下方關(guān)節(jié)囊十分接近
肩關(guān)節(jié)外展角度越大，距離越近
與前下盂緣較近（1.5cm）
越往后，距離越遠（2.5cm）
松解前下關(guān)節(jié)囊時最易損傷

盡量靠近盂唇進行松解
通過手法松解下方關(guān)節(jié)囊，不使用器械

第四步：肩峰下間隙

如存在粘連，進行肩峰下減壓
即使有肩袖或喙肩韌帶毛糙等撞擊表現(xiàn)，也不行肩峰成形
凍結(jié)肩患者無法將肩關(guān)節(jié)外展至出現(xiàn)撞擊的位置
粗糙的骨面易引起術(shù)后粘連
手術(shù)結(jié)束時可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素以控制疼痛及炎癥
關(guān)節(jié)囊破裂，藥物迅速外滲，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射意義不大
術(shù)后立即開始主被動功能鍛煉

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　開放手術(shù)松解　

主要與鏡下松解聯(lián)合應(yīng)用，適用于外傷后或手術(shù)后的繼發(fā)性僵硬。手術(shù)多采用三角肌胸大肌間隙入路，第一步仔細分離并松解肩袖與三角肌、肩峰、喙突之間的粘連，此過程注意保護腋神經(jīng)，第二步沿著肩胛下肌上緣切開肩袖間隙，切除喙肱韌帶和肩袖間隙的關(guān)節(jié)囊，必要時對肩胛下肌進行'Z’形延長，只有在手法松解下外展和內(nèi)旋活動仍無法恢復(fù)的情況下才進行下方和后方關(guān)節(jié)囊的松解。

針刀治療

【注意事項】

1、關(guān)于凍結(jié)肩的診斷問題。有肩關(guān)節(jié)功能障礙的肩周組織疾患，才可診斷為凍結(jié)肩。但應(yīng)尋找肩關(guān)節(jié)活動障礙的原因。在臨床中發(fā)現(xiàn)部分凍結(jié)肩病人久治不愈，后經(jīng)詳細檢查，病人患有較嚴重的頸椎病(病人無頸部疼痛等癥狀)，對這類病人應(yīng)有所認識。如按凍結(jié)肩治療無效，應(yīng)仔細檢查有無頸椎病，如有，則按頸椎病治療。有的病人按凍結(jié)肩治療很長時間無效，經(jīng)針刀治療頸椎病一次，凍結(jié)肩也隨之而愈。

2、凍結(jié)肩病變涉及的組織較多，在治療中要有計劃、有耐心地進行。

3、凍結(jié)肩的針刀操作雖無危險性，但必須操作到位。對肩背部針刀點要到達的是肩胛骨或肋骨面，不要誤入胸膜腔，以免造成氣胸。

術(shù)后康復(fù)

手術(shù)當(dāng)天即刻行肩關(guān)節(jié)被動外展、前屈等活動。

術(shù)后第一天起：

（1）被動訓(xùn)練：進行肩關(guān)節(jié)各個方向的活動，可臥床進行，每次均在可忍受的疼痛范圍內(nèi)，牽拉肩關(guān)節(jié)到各個方向的最大限度；每個方向活動每組3～4次，每天2組。

（2）輔助訓(xùn)練：下床進行肩關(guān)節(jié)的主動和被動的訓(xùn)練如：鐘擺練習(xí)、環(huán)形鐘擺、爬墻訓(xùn)練等。每天3～5組，每組10～20次。

（3）肌力訓(xùn)練：以肩部肌肉等長收縮為主，并在不痛范圍內(nèi)做抗重力訓(xùn)練，每天3～5組，每組10～20次。

（4）局部冰敷、口服消炎鎮(zhèn)痛藥，若仍有疼痛可以追加封閉治療

術(shù)后2周～1個月：

（1）肩關(guān)節(jié)主動活動：肩關(guān)節(jié)主動前屈、上舉、后伸、聳肩、內(nèi)旋外旋、內(nèi)收、外展等各方向訓(xùn)練。開始肩關(guān)節(jié)主動練習(xí)不到位時，由健側(cè)輔助患側(cè)練到位?？梢杂妹聿?、體操棒、肩滑輪、肩梯等器械輔助訓(xùn)練，每天3～5組，每組20～30次。

（2）肌力訓(xùn)練：逐漸由抗重力訓(xùn)練向抗阻訓(xùn)練，并適當(dāng)進行肌耐力訓(xùn)練，可以用彈力帶或啞鈴進行練習(xí)，每天3～5組，每組20～30次。

術(shù)后1個月后：

肩關(guān)節(jié)在各平面完全主動練習(xí)，并繼續(xù)抗阻訓(xùn)練包括抗阻前屈、外展、后伸、內(nèi)旋和外旋，如鐘擺運動、爬墻運動、轉(zhuǎn)繩運動、舉杠運動滑繩運動等；重點加強萎縮的三角肌和肩袖肌在肩胛骨平面的肌力訓(xùn)練，以增加三角肌和肩袖肌的張力;進行日常生活中如提水、舉物梳頭、系帶等肩關(guān)節(jié)靈活性和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練和負重上舉訓(xùn)練、投擲訓(xùn)練、技巧訓(xùn)練及姿勢矯正。本階段訓(xùn)練每天2～3次，每次30～60min。